Мы сами и наше тело
Новое издание для новой эры
OUR BODIES, OURSELVES
A NEW EDITION FOR A NEW ERA
The Boston Women’s Health Book Collective
На главную страницу
Часть 7. Медицинские проблемы и процедуры
Глава 28. Исключительно для женщин
Глава 29. Специально для женщин
Глава 28. Исключительно для женщин
Диспансерное обследование
Диспансерное обследование женщин предполагает выявление скрытого заболевания, иногда в начальной стадии, что позволяет своевременно принимать эффективные лечебные меры. Регулярное ежегодное обследование дает возможность врачу пользоваться исходными данными предыдущего обследования и входить в профессиональный контакт с обследуемой женщиной.
Общее обследование, как правило, включает:
Обследование малого таза
Обычное гинекологическое обследование должно включать обследование наружных половых органов (вульвы), вагинальное обследование на зеркалах, бимануальное вагинальное и, наконец, ректальное обследование. Если вы делаете регулярное вагинальное самообследование (см. далее) или регистрируете свой цикл в календаре, вы можете предоставить эти данные врачу. Если это первое ваше обследование малого таза, то попросите врача не спешить и сообщать вам обо всех его действиях в вашем теле. Не забудьте перед обследованием освободить мочевой пузырь. Врач должен надеть по две перчатки на каждую руку и после обследования наружных половых органов снять верхние перчатки, чтобы не занести инфекцию во влагалище.
При обследовании вульвы врач сначала осматривает половые органы на предмет признаков раздражения, изменения цвета, отечности, припухлостей, заболеваний кожи, размеров и состояния клитора, распределения волосяного покрова, лобковых вшей и необычных выделений из влагалища. После этого пальцем обследуются отделы Бартолиниевых желез для выявления кист или гноя из Скиниевых железок. Врач спросит вас о непроизвольном мочеиспускании при смехе или кашле, потому что недержание мочи может быть признаком опущения матки или других изменений в малом тазу.
После этого металлические или пластиковые зеркала будут введены во влагалище, чтобы раздвинуть его стенки. Металлические зеркала должны быть предварительно согреты и вводится осторожно. Врач осмотрит стенки влагалища для выявления заболеваний, воспалительных процессов, необычных выделений, затем осмотрит шейку матки на предмет необычных выделений, признаков инфекции, повреждений, изменения цвета, разрастаний и возьмет мазок из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау для выявления абнормальных трансформированных клеток. Так же делается мазок из содержимого влагалища для выявления некоторых заболеваний, передаваемых половым путем. Некоторые женщины испытывают давление на мочевой пузырь или прямую кишку от зеркал, при этом может помочь расслабление мышц. Если это не помогает, попросите врача изменить положение зеркал.
После удаления зеркал врач введет два пальца одной руки во влагалище, а другую положит на нижнюю часть вашего живота. Манипулируя двумя руками (бимануальное обследование), врач будет прощупывать вашу матку для определения ее положения, размеров, очертаний и консистенции, а также яичники и трубы. При этом можно прощупать какие-то образования в малом тазу, уплотнения или болезненность. Давление на матку обычно безболезненно, но давление на яичники иногда вызывает боль. Яичники при таком исследовании определить трудно, и порой только эта боль указывает врачу, что он находится в области яичников. Бимануальное обследование легче осуществляется, если женщине удается расслабить мышцы шеи, живота и спины, и если она глубоко при этом дышит.
Для ректовагинального обследования врач вводит один палец в прямую кишку и один палец в вагину для того, чтобы определить тонус, взаимоотношения органов малого таза, яичников, маточных труб и связок матки. При этом можно также выявить заболевания прямой кишки определить тонус мышцы анального сфинктера. Если вам за 35 лет, врач может обнаружить опухолевое образование или кровь в прямой кишке, что является симптомами рака. Некоторые женщины находят ректовагинальное обследование весьма неприятным, для других это не имеет значения. В то время, когда врач вынимает палец из прямой кишки вы можете почувствовать, как будто у вас опорожняется кишечник, не бойтесь, этого не произойдет.
Самообследование
В последние годы все большее число женщин осваивают методику самообследования влагалища и шейки матки. При регулярном самообследовании женщина учиться понимать, что для нее лично означает «норма»: как выглядят выделения, цвет, размеры и форма шейки матки, как меняется характер шеечной слизи в различные периоды цикла. Используя вагинальные зеркала самостоятельно, мы перестаем бояться гинекологических обследований и начинаем понимать, что при этом делает врач. Для самообследования шейки матки вам потребуются всего несколько вещей:
При правильно расположенных вагинальных зеркалах вы можете видеть и шейку матки, и складки влагалища. Шейка имеет форму бульбочки розового цвета, она влажная. Если вы беременны, шейка имеет синюшный оттенок, если вы в менопаузе или кормите грудью, она бледная. В зависимости от периода вашего менструального цикла выделения из шейки могут быть белыми и сливкообразными или светлыми и слизистыми. Зная свою «норму», вы легко распознаете любые изменения, которые могут свидетельствовать об овуляции, инфекции, беременности.
Некоторые женщины удаляют вагинальные зеркала открытыми, другие сначала закрывают лопасти зеркал. После этого их необходимо вымыть антисептическим мылом или обработать спиртом.
Бимануальное обследование малого таза
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау позволяет определить опухолевую трансформацию клеток влагалища, шейки матки и матки. Этот метод дает наиболее точные данные относительно шейки матки. Для того чтобы получить мазок, врач во время вагинального обследования забирает специальным шпателем один или несколько образцов ткани шейки матки с наружной поверхности шейки и непосредственно из шеечного канала. При этом у вас может быть легкое скребущее ощущение. Мазок направляется в цитологическую лабораторию, где дается заключение о наличии или отсутствии изменений клеток. Мнения врачей относительно методов лечения обнаруженных патологических изменений порой бывают разноречивыми.
Диагностические тесты и методы лечения
Прежде чем давать свое согласие на любую процедуру или тест, который описывается ниже, задайте своему врачу следующие вопросы.
1. Почему ваш врач считает, что вам необходима эта процедура?
2. Какие преимущества этой процедуры по сравнению с другими? Какая существует альтернатива?
3. Как производится процедура?
4. Какая существует опасность при ее производстве?
5. Как вы будете себя чувствовать во время и после процедуры?
6. Какие могут быть отрицательные последствия, будет ли после этого у вас возможность иметь детей?
7. Что может случиться, если вы откажитесь?
8. Насколько опытен врач, который будет ее осуществлять? Как много таких операций производит он в год?
Расширение шейки матки и кюретаж (выскабливание)
Расширение шейки матки и выскабливание могут применяться для выявления причины кровотечения или для его лечения, особенно в неотложных ситуациях. Процедура используется также для диагностики фибромиом матки, полипов эндометрия, рака матки, для предупреждения развития инфекции при неполном аборте или после родов при неполном отделении плаценты. Выскабливание постепенно уступает место вакуумной аспирации и биопсии эндометрия.
Многие врачи все еще предпочитают делать выскабливание полости матки в больничных условиях и под общей анестезией, хотя это можно сделать в женской консультации под местным обезболиванием, что значительно дешевле.
Процедура состоит в постепенном расширении канала шейки матки, увеличивающимися в диаметре инструментами с последующим введением так называемой кюретки, которой забирается, как бы соскабливается, слизистая оболочка матки, а иногда и шейки, для последующего исследования в лаборатории. Операция занимает от 5 до 15 минут. У некоторых женщин после этой процедуры наблюдается кровотечение, спастические боли в нижней части живота в течение нескольких дней. Опасность состоит в последующем развитии инфекции, кровотечении, прободении стенки матки и других органов во время операции, а также осложнениями в связи с обезболиванием.
Вакуумная аспирация
Для диагностических целей в настоящее время вместо выскабливания все чаще используется вакуумная или эндометриальная аспирация. При этом тонкая мягкая канюля вводится в полость матки через шеечный канал, и под небольшим давлением отсасываются поверхностные слои слизистой оболочки матки. Используется местное обезболивание, и, таким образом, исключаются опасности наркоза. Боли внизу живота могут наблюдаться, как и после выскабливания.
Биопсия из эндометрия и шейки матки
При биопсии кусочек ткани эндометрия (слизистой оболочки матки) или шейки (цервикальная биопсия) забирается для исследования под микроскопом в лаборатории. При цервикальной биопсии кусочек ткани забирается под визуальным контролем при кольпоскопии (см. ниже «Кольпоскопия»). Эта процедура делается обычно без обезболивания в амбулаторных условиях. После этого могут быть небольшие кровянистые выделения и боли внизу живота.
Биопсия эндометрия также может быть сделана амбулаторно: в полость матки вводится инструмент в виде пластиковой трубочки, через которую и забирается кусочек слизистой оболочки матки.
Кольпоскопия
При этой процедуре используется специальный аппарат – кольпоскоп, применяемый для обследования стенок влагалища и шейки матки. Его обрабатывают уксусной кислотой. Кусочек ткани забирается из патологической ткани для более полного исследования в лаборатории. Кольпоскопия может быть полезной при кровотечениях неясной природы.
Сама кольпоскопия – практически безболезненная процедура, которую производят в амбулаторных условиях. Однако, биопсия шейки матки, которая, как правило, производится при кольпоскопии, может быть болезненной. Кроме того, это довольно длительное обследование, связанное с вынужденным неудобным положением тела, поэтому после него лучше немного полежать. Если аппарат для кольпоскопии не доступен, иногда используют тест Шиллера, при котором йодистый раствор вводится во влагалище, патологические ткани приобретают другой оттенок, и тогда оттуда берется кусочек для микроскопического исследования.
Конусовидная биопсия
При конусной биопсии удаляется вся конусовидная часть шейки матки. Это рекомендуется при выявлении значительной дисплазии или обнаружении раковых клеток в шейке матки. Диагностическая биопсия может превращаться в лечебную, если удаляются все патологически измененные ткани.
Эта процедура относится к категории большой хирургии и производится в стационарных условиях под общим обезболиванием. Несмотря на то, что разрез зашивается или прижигается, все-таки нередко бывают инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. У беременной женщины после операции может произойти выкидыш в связи с удалением мышечной ткани шейки. Обычно, чтобы предотвратить выкидыш, производится дополнительная операция по предупреждению несвоевременного раскрытия шейки матки.
В настоящее время применяется и лазерная техника удаления шейки матки. При этом возникает меньше осложнений, и происходит более быстрое заживление. Однако после лазерного удаления шейки исследование тканей в лаборатории становится невозможным. После лечения лазером в мазке из шейки матки могут быть обнаружены атипичные клетки через 4-6 недель. Поэтому необходимо повторять взятие мазков на исследование после лазерной терапии два раза через каждые три месяца и еще два раза через каждые 6 месяцев, прежде чем вы вернетесь к своему обычному ритму обследования – 1 раз через 1-2 года.
Прижигание и криотерапия
Прижигание заключается в разрушении патологической ткани с помощью химических веществ типа нитрата серебра или электроинструментов, которые нагреваются электрическим током. Таким образом лечат ненормальные доброкачественные разрастания клеток (дисплазии), локализованный рак шейки матки (in citu), эрозии шейки матки (участки красного цвета вокруг устья шейки). Иногда прижигание применяется для лечения хронических воспалительных изменений шейки матки, вагинальных или шеечных бородавок или эндометриозных разрастаний в области шейки или вагины. После прижигания образуется струп, позволяющий под ним формироваться новой здоровой ткани. Струп отпадает приблизительно через неделю, а полное заживление наступает через 6-8 недель. Побочные явления состоят в отечности шейки матки и обильных выделениях в течение 2-3 недель. Редкими осложнениями являются инфекция и бесплодие вследствие повреждения шеечных железок.
Криотерапия (криохирургия, прижигание холодом) – метод разрушения тканей замораживанием при использовании жидкого азота. Процедура производится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Но при этом могут наблюдаться водянистые профузные выделения и временное изменение состава шеечной слизи. Многие гинекологи предпочитают использовать электрохирургическую эксцизию шейки матки (см. ниже), когда можно провести и микроскопическое исследование удаленной ткани. Этого невозможно сделать ни при криотерапии, ни при лазерной терапии, ни при прижигании.
После прижигания или криотерапии нельзя спринцеваться, использовать тампоны или иметь половые контакты в течение двух недель, пока шейка не заживет. До полного заживления бесполезно исследовать мазки из шейки матки, потому что результаты могут быть ошибочными. Опасность повреждения шейки и возникновения бесплодия очень низкая.
Электрохирургическая эксцизия петлей
Электрохирургическая эксцизия петлей все больше вытесняет конусовидную биопсию, прижигание, углекислую лазерную терапию и криотерапию. При электрохирургической эксцизии низковольтные, высокочастотные радиоволны пропускаются через тонкую проволочную петлю, при помощи которой удаляются патологические ткани шейки матки. Петля вытаскивает пораженные ткани за секунды. Затем их исследуют в лаборатории на предмет наличия ненормальных или злокачественных разрастаний. Преимуществом этого метода является то, что одновременно производится и диагностическая, и лечебная процедура. Необходима местная анестезия. Заживление шейки матки длится приблизительно месяц.
Лапароскопия
Лапароскоп – инструмент в виде трубки с освещением, который вставляется через маленький разрез ниже пупка в полость малого таза и позволяет врачу осмотреть матку, яичники и трубы. Лапароскопия полезна для выявления и лечения яичниковых кист, эктопической (трубной) беременности, бесплодия, вызванного блокадой маточных труб, неясных болей в области малого таза или каких-то образований, эндометриоза, а также для обнаружения спирали при перфорации ею стенки матки. Иногда лапароскопия используется для стерилизации женщин. Во многих случаях гинекологической хирургии в настоящее время используется методика лапароскопии, потому что она дает хорошие непосредственные результаты – легкое и быстрое излечение после вмешательства. Лапароскопия, как правило, производится в стационаре под местной анестезией или под наркозом. Перед введением лапароскопа врач вводит в брюшную полость углекислый газ, чтобы отодвинуть петли кишечника и лучше видеть тазовые органы. После операции вы можете чувствовать небольшие боли в подреберье в течение нескольких дней, пока газ полностью не рассосется.
Гистероскопия
Телескопический инструмент вводится через влагалище и шейку в полость матки для того, чтобы осмотреть ее непосредственно или на экране телевизора. Гистероскопы используются и в амбулаторных условиях (часто без анестезии), и в больничной операционной (при местной анестезии или наркозе). Поводами для гистероскопии являются кровотечения неясной природы, бесплодие или повторные выкидыши, опухолевые разрастания (фибромиомы или полипы), а также потеря внутриматочной спирали. Осложнения встречаются редко, к ним относятся воспаление органов малого таза, перфорации стенок матки, аллергические реакции на газ или жидкость, которые используются для раздвигания стенок матки, интенсивное маточное или шеечное кровотечение, а также реакции на обезболивание. Опубликовано несколько случаев смерти вследствие избыточного всасывания жидкости, однако летальные исходы наблюдаются реже, чем осложнения.
Доброкачественные опухоли молочных желез
Самооценка женщины часто страдает из-за того, что нам самим или еще кому-то не нравится наша грудь. Наши чувства, позитивные и негативные, постоянно подпитываются вниманием общества к женской груди и использованием ее имиджа для продажи всех товаров, от автомобилей до виски. Нам становится трудно думать о своей груди просто как о функциональной части нашего тела.
Молочные железы – женская грудь – могут быть самых разных размеров, формы, очертаний, упругости. Соски могут быть плоскими, втянутыми или торчащими. Ареола (область вокруг соска) может быть большой или маленькой, темной или светлой, и обычно она имеет небольшие поверхностные уплотнения. Иногда по краю ареолы растут волоски. Все эти индивидуальные особенности, которые к тому же еще меняются в зависимости от периода менструального цикла и возраста, нередко вызывают необоснованные беспокойства. Нам может казаться, что любое изменение или боли являются симптомами рака, на самом деле чаще всего это проявление доброкачественных опухолевых изменений в молочных железах.
Грудь в течение жизни меняется
Наши молочные железы – динамичный орган, они меняются всю жизнь в соответствие с изменениями уровня гормонов в нашем теле. Понимание этих изменений должно помочь нам успокоиться, когда нам кажется, что-то идет не так.
У девочек в определенное время яичники начинают продуцировать эстрогены (за год-два до начала месячных), молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Сначала формируются ткани непосредственно под соском – почка. В пубертатный период вокруг почки образуется жировая ткань, образуются доли, которые составят железистую ткань груди. Развивается и соединительно-тканная основа железы, которая создает строму и обеспечивает поддержку, как бы каркас, органа. Все это появляется довольно рано, но молочная железа продолжает развиваться в течение приблизительно 10 лет. Одна молочная железа может развиваться быстрее другой, часто одна железа остается больше другой на всю жизнь.
Молочные железы продолжают реагировать на изменения уровней эстрогенов и прогестерона в течение менструального цикла, увеличиваясь в размерах и набухая. Для некоторых женщин это может быть едва заметным, но для других – весьма болезненным процессом. Большинство уплотнений в это время являются просто стромой железы. Но в это же время могут формироваться маленькие кисты – расширение жидкостью дольки или протока. Обычно они размером не более горошины. Доброкачественные опухоли типа фиброаденомы могут возникать еще в подростковом возрасте и позже и достигать размеров, когда их можно прощупать в виде мягкого, обычно округлого, лепешкообразного уплотнения, подвижного и никогда не связанного с кожей и подлежащими тканями.
К 50 годам происходит возрастная инволюция молочных желез, отмечается уменьшение объема железистой ткани и стромы. В маленьких кистах может увеличиваться количество жидкости, и они становятся более плотными и доступными для прощупывания. С наступлением менопаузы менструальные циклы становятся нерегулярными, уровни гормонов непредсказуемо меняются. В это время могут усиливаться боли и появляться уплотнения в молочных железах, что вызывает беспокойство у многих женщин относительно развития рака. Рак редко возникает в кистах, но мы будет волноваться, пока не будет доказано, что это киста, а не злокачественная опухоль.
У некоторых женщин молочные железы остаются с доброкачественными уплотнениями и после менопаузы. Большинство доброкачественных образований обусловлено гормональной стимуляцией, поэтому, если вы принимаете гормоны после менопаузы, то эти образования не будут рассасываться. Кисты редко образуются после менопаузы, но если вы обнаружите подобное образование, лучше обратиться к врачу и пройти обследование. Боли в груди в постменопаузальном периоде могут быть вызваны изменениями в грудной стенке, остеохондрозом или, возможно, раком молочной железы.
Структура молочной железы
Изменение молочной железы в течение жизни
Скрининг рака молочной железы
Три метода скрининга используются для выявления рака молочной железы: самообследование, обследование врачом и маммография.
Самообследование молочных желез
Почти все уплотнения в молочных железах (90%) обнаруживаются самими женщинами или их партнерами обычно во время мытья, одевания, ласк или других повседневных действий, а также иногда при самообследовании молочных желез. Этот метод рекомендуется многими врачами, потому что считается, что раннее выявление улучшает результаты лечения. Между тем, последние исследования не обнаружили различий в уровне выживаемости после лечения рака молочной железы у женщин, которые регулярно проводили самообследование молочных желез, по сравнению с остальными. Женщины, которые проводили самообследование молочных желез, обнаруживали большее количество новообразований и подвергались более частой их биопсии, но большинство из этих опухолей оказывались доброкачественными. Проблема заключается в том, что к тому времени, когда вы сможете обнаружить у себя рак, эта опухоль уже существует не менее 7-8 лет, поэтому не представляется существенным, обнаружите ли вы ее в этом месяце или через месяц. Большинство американок (60%) не занимаются регулярным самообследованием молочных желез, хотя многие и пытаются это делать.
Если вы хотите внимательно наблюдать и понимать, что у вас происходит, вы можете каждый месяц, регулярно делать самообследование молочных желез во вторую неделю менструального цикла. В это время молочные железы не напряжены и не отечны. Если у вас нет месячных, обследуйте молочные железы в одно и то же время каждого месяца. Методика обследования одинакова, если вы делаете это стоя или лежа. Сначала необходимо внимательно осмотреть груди в зеркало, чтобы выявить какие-либо изменения. Затем, держа одну руку на голове, другой ощупываете противоположную молочную железу по часовой стрелке, методично, для выявления уплотнений, опухолей или каких-либо изменений в плотности тканей.
Миф или реальность?
- Заболеваемость раком молочной железы в последние годы стабилизировалась.
Это миф. На самом деле заболеваемость (новые случаи рака молочной железы) увеличилась с начала 1970-х на 40%. Происходит это как в США, так и во всем мире.
- Контакт с диоксином может способствовать развитию эндометриоза.
Это правда. Эндометриоз – иммуно-гормональное заболевание, при котором эндометриальная выстилка (слизистая оболочка тела матки) начинает разрастаться вне полости матки. Диоксин и другие сходные химические вещества, которые поступают в организм с пищей из окружающей среды, разрушают гормоны и вызывают стимуляцию иммунной системы. Предполагается, что эндометриоз возникает вследствие влияния вредных веществ окружающей нас среды.
Что делать, если я обнаружила опухоль?
Трудно описать словами волнение и страх, испытываемый нами, когда обнаруживаем в молочной железе опухоль, которой раньше не было. Одни сразу обращаются к врачу, другие так испуганы, что вообще ничего никому не говорят. На самом деле, обнаружение опухоли требует принятия от вас каких-то решений. Лучше сказать об этом кому-то из близких людей, чтобы не оставаться одной со своей болезнью. Обратитесь к врачу, чтобы он вас обследовал и сделал маммографию. Сразу же скажите врачу, что вы обнаружили опухоль.
Наряду с тем, что все обнаруженные опухоли должны быть исследованы, помните, что 80% из них оказываются доброкачественными, особенно у женщин до 40 лет. Уплотнения в молочных железах могут быть кистами, доброкачественными опухолями типа фиброаденомы, псевдоопухолями и раком. При одном ощупывании часто невозможно правильно поставить диагноз. Злокачественная опухоль может долго оставаться без признаков роста или, наоборот, довольно быстро расти.
Врач после физикального обследования должен решить, какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять. Он может решить наблюдать уплотнение несколько месяцев, может направить вас на маммографию или ультразвуковое исследование или сразу к онкологу. Может быть рекомендована биопсия, потому что нередко только гистологическое исследование позволяет определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.
Это время ожидания ответа может быть очень неприятным, хотя много шансов за то, что опухоль доброкачественная, однако статистика редко успокаивает, когда речь идет о нашем собственном теле.
В этой ситуации необходима поддержка близких людей и внимание со стороны врача. Важно попасть к настоящему профессионалу, который может помочь и словом и делом, а не отделывается обычной фразой – «подождем, увидим».
Опухоли молочных желез
Кисты – полости, заполненные жидкостью, развивающиеся из долек или протоков молочной железы. Они чаще всего обнаруживаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Их легко диагностировать при ультразвуковом исследовании или путем пункции и отсасывания жидкости, после чего опухоль исчезает. Простые маленькие кисты не обязательно подвергать лечению, если они не вызывают болей и не слишком большие, чтобы давить на окружающие ткани молочной железы.
Лечение состоит в местной анестезии области кисты, введении иглы и отсасывании жидкости шприцем (аспирация). Жидкость может быть маслянистая, мутная, сероватого или темного цвета,маслянистая светло-зеленая или желтая. Если после аспирации опухоль остается, или жидкость выглядит темной и кровянистой, тогда необходимо сделать биопсию стенки кисты.
Фиброаденомы – доброкачественные фиброзные новообразования, которые чаще возникают в подростковом и молодом возрасте, они могут существовать всю жизнь. Фиброаденомы могут быть в одной или в обеих молочных железах. Если опухоль увеличивается, ее обычно удаляют хирургическим методом. В период менопаузы эти новообразования могут исчезать в связи со снижением уровня гормонов. Фиброаденомы редко злокачественными, хотя иногда рак выглядит, как фиброаденома. Чем вы моложе, тем с большей вероятностью врачи будут склоняться в пользу фиброаденомы, хотя окончательный диагноз можно сделать только после гистологического исследования кусочка ткани из опухоли.
Псевдоопухоли – области уплотнения нормальной ткани молочной железы. Они развиваются у многих женщин в периоде перед менопаузой. Для точной диагностики эти области должны быть тщательно обследованы методом маммографии и ультразвукового исследования с последующим наблюдением.
Рак молочной железы – обычно определяется в ткани железы в виде плотного образования без четких границ и невозможностью отделения от окружающих тканей, особенно от кожи. Опухоль может быть выявлена путем прощупывания при достижении ею размеров около 1 см. У женщин с плотной упругой молочной железой опухоль выявить еще труднее.
Клиническое исследование
Клиническое исследование врачом настоятельно рекомендуется наряду с маммографией, хотя одно только клиническое исследование не дает возможности поставить диагноз рака молочной железы. Врач должен внимательно исследовать кожные изменения в области молочных желез, затем пропальпировать железы, когда вы находитесь в вертикальном положении, а затем в положении лежа. Это очень важно, потому что иногда выявить опухоль можно только в каком-то одном положении тела.
У женщин в возрасте 50-59 лет, как свидетельствуют данные клинических испытаний, клиническое исследование не может надежно выявить все опухоли, которые затем обнаруживаются при маммографии. У молодых женщин с более упругой грудью еще труднее определить характер опухоли в ткани железы. Это не означает, что клиническое исследование бесполезно, нужно только всегда проводить дополнительные исследования для исключения рака. После операции мастэктомии (удаления молочной железы) надо обследоваться на предмет рецидива и состояния другой молочной железы. Трансгендерные люди также должны обследоваться по поводу рака молочной железы.
Маммография
Маммография – рентгенография молочных желез на специальных рентгеновских установках – производится для выявления, а не для профилактики рака молочной железы. Скрининг с маммографией у женщин без каких-либо симптомов со стороны молочных желез позволяет выявить ранние формы опухоли, которые поддаются наиболее успешному лечению. Диагностическая маммография производится, когда у женщины выявлены какие-то симптомы, например, пальпируется опухоль, но необходимо установить, какого она характера. Перед биопсией маммография назначается для точного определения места взятия кусочка ткани и для последующего наблюдения за развитием процесса. Иногда другие методы изображения используются для уточнения данных, полученных при маммографии, например, ядерно-магнитная томография или ультразвуковое исследование.
Рентгенотехник может попросит вас не использовать перед маммографией парфюмерию, пудру, деодоранты, потому что частички этих веществ могут попасть на пленку и выглядеть на рентгенограмме, как мелкие кальцификаты в самой железе.
Женщина проходит маммографию
Маммография с целью скрининга
Маммография с целью скрининга, во-первых, обнаруживает некоторые злокачественные изменения в молочной железе, которые невозможно пропальпировать, во-вторых, она служит «картой» для хирургов при удалении подозрительных участков и других манипуляциях, и, наконец, это объективный документ для сравнения с последующими исследованиями. Некоторые злокачественные опухоли, обнаруживаемые при маммографии с целью скрининга, находятся еще в стадии неинвазивного рака и полностью излечиваются простым хирургическим удалением.
Тем не менее, маммография не является абсолютно безупречным методом выявления рака молочной железы. Иногда, правда, довольно редко, опухоли могут быть пропущены, или выявленные изменения неправильно интерпретируются рентгенологом. Это зависит от опыта специалиста и от особенностей ткани молочной железы у конкретной женщины, а также от ее возраста, периода жизни, так у женщин перед менопаузой часто бывает трудно различить доброкачественные и злокачественные изменения на маммограммах.
В каком возрасте начинать и как часто производить маммографию с целью скрининга – эти вопросы остаются до сих пор до конца не решенными. Существует, хотя и очень маленькая, опасность индукции рака вследствие рентгеновского облучения во время маммографии. Считается, что чем моложе женщина, тем более она чувствительна к облучению, поэтому ежегодный или частый радиологический скрининг может повысить эту опасность.
Трудным является решение о производстве маммографии с целью скрининга у женщин от 40 до 50 лет, которые относятся к группе риска возникновения рака молочной железы, но при этом у них нет никаких клинических признаков опухоли. С одной стороны, именно им необходимо более тщательное обследование, с другой стороны, именно они наиболее чувствительны к дополнительным промоторам рака, например, рентгеновскому облучению. Каково правильное решение в этой ситуации? Вопрос пока остается без ответа.
Рекомендации экспертов по общественному здравоохранению относительно того, с какого возраста и с какими интервалами начинать маммографию с целью скрининга, разноречивы. При этом рассматриваются две стороны вопроса, во-первых, соотношение эффективности скрининга и возраста женщины, во-вторых, стоимость процедуры и возможность покрытия расходов медицинским страхованием. Федеральная программа профилактики рака молочной железы (и шейки матки) позволяет всем женщинам старше 40 лет во всех 50 штатах Америки по необходимости делать бесплатно без страхового полиса маммографию.
Для женщин в пременопаузальном возрасте лучшим методом скрининга является клиническое обследование молочной железы. Ядерно-магнитно-резонансная томография может быть полезной у очень молодых женщин, но это очень дорогое исследование. Внедряются самые новейшие технологии изображения ткани молочной железы, но они до сих пор не могут вытеснить маммографию с целью скрининга. В условиях, когда еще отсутствуют абсолютно доказанные данные относительно увеличения выживаемости женщин, подвергаемых регулярной маммографии с целью скрининга, многие женщины отказываются от этого исследования.
На маммограмме можно только выявить подозрительный участок опухолевого роста, диагноз ставиться на основании биопсии и гистологического исследования взятого при этом кусочка ткани.
Клиническая оценка состояния молочной железы
Если при маммографии выявлены какие-то изменения, необходимо клиническое обследование с использованием дополнительных методик и биопсии. К врачу надо пойти во вторую неделю менструального цикла, когда молочная железа не отечна и опухоль может быть определена при ощупывании. Раковая опухоль по сравнению с доброкачественными образованиями представляется более плотной, без четких контуров и мало смещаемой по отношению к окружающим тканям. Мнение врача может быть весьма субъективным. Даже при наличии маммографии и ультразвукового исследования, окончательный диагноз рака ставиться на основании биопсии.
Диагностические методы изображения молочной железы
К таким методам рутинно относят диагностическую маммографию и ультразвуковое исследование.
В отличие от маммографии с целью скрининга при диагностической рентгенографии могут использоваться специальные положения молочной железы, углы наклона, увеличение отдельных участков. При некоторых обстоятельствах, например, для диагностики кист, можно использовать ультразвуковое исследование.
Диагностическое ультразвуковое исследование молочной железы позволяет отличить опухоль от кисты, а также изучить подлежащие отделы железы.
Магнитно-резонансная томография и исследование железы с введением в протоки контрастных веществ (дуктография) используются, главным образом, для уточнения места биопсии. Ни один из этих и других методов изображения ткани молочной железы не может заменить биопсию, которая только и может дать точный ответ о характере образования в молочной железе.
Что такое биопсия?
Цель биопсии – получение кусочка ткани из подозрительного участка для микроскопического исследования. В настоящее время используется 4 метода биопсии молочной железы.
Аспирация тонкой иглой может быть сделана амбулаторно. Используется локальная анестезия в месте введения иглы. Игла вводится в исследуемый участок ткани железы, и делается отсасывание шприцем клеток для последующего изучения под микроскопом. Если патологические клетки не обнаруживаются, то врач должен продолжать наблюдение за этим участком в течение нескольких месяцев или лет. Если обнаруживаются патологические клетки, то необходима биопсия с взятием большего участка тканей для окончательного ответа о характере изменений. При этом может оказаться, что первое исследование было ложно-положительным, патологические клетки являются доброкачественными.
Трепан-биопсия производится специальным приспособлением под местной анестезией амбулаторно, чаще под контролем ультразвукового аппарата. Игла используется широкая, забирается значительное количество ткани, и результаты этого исследования высоко достоверны для выявления рака.
Инцизионная биопсия – забор тканей при хирургическом разрезе, в настоящее время делается редко. Процедура осуществляется под местной анестезией амбулаторно или в операционной стационара. Делается разрез ткани железы и удаляется часть патологического участка. Производится в случаях, когда удаление всего новообразования может привести к деформации молочной железы. Трепан-биопсия в настоящее время практически полностью вытеснила инцизионную биопсию.
Эксцизионная биопсия является наиболее распространенной хирургической биопсией. Она производится под местной анестезией с добавлением седативных препаратов общего действия в операционной. Делается разрез кожи, и весь патологический участок удаляется для последующего микроскопического исследования.
Биопсия является наиболее точным методом диагностики, но она также наиболее инвазивная и болезненная.
Если патологический участок невозможно определить, ощупывая железу, тогда радиолог может подвести к месту поражения под контролем экрана через тонкую иглу проволочку, которая будет указывать хирургу место биопсии. Некоторые женщины находят введение такой метки более болезненной процедурой, чем инцизию. Введение метки делает биопсию более точной, объем удаляемой ткани уменьшается, метка извлекается вместе с биоптатом, который исследуется под микроскопом и под рентгеновским экраном.
Вы можете высказать свои предпочтения относительно вида планируемой биопсии, однако помните, что маленькая безболезненная биопсия не всегда дает надежные результаты.
Результаты биопсии
Ожидание результатов биопсии – это тревожное время. Узнайте заранее, когда будет готов результат, и спокойно ждите. Если результат отрицательный, значит никаких раковых клеток не обнаружено, хотя вам может быть рекомендовано наблюдение у врача. Положительный результат означает, что выявлен рак.
В период перед менопаузой может быть выявлена фиброзная киста. Тогда вам полезно поинтересоваться, какие перспективы развития этой опухоли, может ли она перерасти в рак. Атипичная протоковая или лобулярная гиперплазия рассматриваются как доброкачественные изменения, которые имеют все же риск развития рака на их фоне. Если у вас выявлено подобное образование, и вы еще относитесь к группе повышенного риска возникновения рака молочной железы по первому уровню наследования (мать, сестры, дочь, отец, брат или сын), то у вас опасность развития рака на фоне этих образований еще выше.
Заключение по результатам биопсии лучше иметь на руках, чтобы можно было воспользоваться ими в любое удобное для вас время.
Факторы риска возникновения рака молочной железы
«Каждая женщина боится рака молочной железы, и одна из восьми сталкивается с этим в реальности», – говорила конгрессмен Белла Абцуг, которая умерла от этого заболевания. Даже принимая во внимание, что в определенном периоде жизни уже каждая из семи женщин сталкивается с диагнозом рака молочной железы, все же большинство никогда не знают этой напасти. Женщины старше 60 лет составляют 80% из всех тех, кто умирает от рака молочной железы. Женщины от 35 до 54 лет заболевают реже, однако на фоне общей низкой смертности в этом возрасте рак молочной железы выходит у них на первое место среди всех причин смертности. Рак молочной железы может вторгнуться в нашу жизнь в тот период, когда мы еще несем ответственность за свою семью и выполняем много социальных и общественных обязанностей. Операции нарушают внешний вид и функции нашего тела, мешая сексуальной жизни и кормлению ребенка.
Кто может заболеть раком молочной железы?
Любая женщина может заболеть раком молочной железы (хотя мужчины тоже болеют раком грудной железы, он составляет около 1% всех случаев рака этой локализации). У большинства заболевших женщин не было в семье рака молочной железы, а 70% не могут указать на факторы риска в истории своей жизни. Только у 5-10% заболевших женщин выявляются опухолевые гены – BRCA1 и BRCA2, ответственные за высокую степень мутации.
Различные формы злокачественных опухолей молочной железы диагностируются в Америке примерно у 267 000 женщин в год, заболеваемость повысилась на 40% по сравнению с 1970-ми годами. Заболеваемость продолжает расти и в США, и во всем мире. Некоторые случаи рака связывают с повторными маммографиями, однако отмечается и истинный рост, особенно быстро заболеваемость растет в активно развивающихся странах, а в Америке среди иммигрантов и их дочерей. Опасность рака молочной железы в 4-5 раз выше в США и Европе по сравнению с Азией и Африкой. Это свидетельствует о том, что индустриальное развитие стран способствует увеличению риска возникновения рака молочной железы. Конечно, важно выяснить, почему одни женщины заболевают, а другие нет.
Какие факторы увеличивают риск возникновения рака молочной железы?
Существуют достоверные или очень достоверные доказательства того, что рак молочной железы связан со следующими обстоятельствами.
Кажется вполне вероятным, что некоторые особенности питания могут влиять на уровень риска возникновения рака молочной железы, однако до сих пор достоверных научных доказательств не получено.
Изучается также уровень гормонов в матке. Так, когда женщина беременна двойней, уровень циркулирующих эстрогенов в ее матке выше, и если эта двойня – девочки, у них возникает повышенный риск возникновения рака молочной железы.
каждый отдельный фактор из перечисленных выше незначительно увеличивает риск возникновения рака молочной железы.
Можно ли уменьшить риск возникновения рака молочной железы?
Несмотря даже на то, что причина большинства случаев рака молочной железы неизвестна, и ничто не может абсолютно гарантировать его предупреждение, научные исследования достоверно свидетельствуют о том, что некоторые мероприятия резко снижают риск.
Генетическое тестирование и наследственный риск
Рак молочной железы, как и другие злокачественные опухоли, развивается вследствие изменения генов в клетках органа. В этом смысле все случаи рака молочной железы являются генетически обусловленными. Но это не означает – наследственно обусловленными. Только 5-10% злокачественных опухолей молочной железы возникают в результате наследственной предрасположенности. Другими словами, более 90% опухолей не являются наследственными и причины их в большинстве случаев не известны.
Разработаны анализы крови, которые могут определить мутацию генов – BRCA1 и BRCA2. Однако позитивный тест (выявление мутации в одном из генов) не означает, что у данного человека разовьется рак молочной железы. У тех, кто наследует мутирующие гены BRCA1 или BRCA2, риск развития рака в течение жизни составляет от 35 до 85%. Отрицательный тест не гарантирует развития рака молочной железы в будущем, просто его уровень риска такой же, как и у других женщин, живущих в этой стране. Генетическое тестирование оправдано только в особых ситуациях. Например, у тех женщин, два или более ближайших родственника которых имели рак молочной железы или рак яичников, могут быть выявлены такие гены, и это может быть поводом к определенным действиям для уменьшения риска возникновения рака молочной железы. Все генетические тестирования должны сопровождаться полной информацией о преимуществах и опасностях исследования, профессиональным консультированием и письменным согласием на тестирование. К генетическому тестированию необходимо подходить с исключительной осторожностью до тех пор, пока научные данные не будут достаточно полными, а социальная политика не защитит нас от дискриминации на работе, при медицинском страховании или в других областях.
Профилактическое удаление молочных желез
Поскольку не существует способа полностью предупредить развитие рака молочной железы, некоторые женщины из группы высокого риска делают операцию удаления обеих молочных желез. При этом производится полная мастэктомия с удалением соска и всех подлежащих тканей железы. Хотя кажется, что это радикальное решение вопроса, тем не менее, даже лучшие хирурги вынуждены оставлять часть железистой ткани под кожей и по краям, в связи с этим риск сохраняется. Во время такой операции или через некоторое время можно сделать пластическую реконструкцию железы. Женщины после таких операций должны все равно подвергаться регулярному обследованию.
Загрязнение окружающей среды и рак молочной железы
Существующая безусловная связь между эстрогенами и раком молочной железы заставляет в последнее время ученых искать вредные вещества в окружающей среде, которые могут имитировать или разрушать эстрогены и другие половые гормоны. Одна теория постулирует, что ночной свет, например, во время ночных рабочих смен, способствует уменьшению уровня в крови мелатонина, который подавляет рост опухоли в организме человека. Исследования не обнаружили связи между электромагнитными полями от силовых, осветительных электрических приборов и других электрических устройств и возникновением раковых опухолей, однако энтузиасты продолжают поиск доказательств вредного воздействия этого излучения.
Даже при строгой достоверности связи между химическими веществами и риском заболевания раком молочной железы, полученными в лаборатории, трудно экстраполировать эти результаты на женщин. Проводить рандомизированные испытания с этой целью на людях было бы не этично. Трудности исследований состоят еще и в том, что от момента возникновения опухоли до ее клинического выявления проходит большое время, обычно 7-8 лет. Мы не можем знать на самом деле, что содержится в пище, которую мы едим, в воде, которую мы пьем, в пыли из наших новых ковров, в уличной пыли и т.д. Крупные фармацевтические компании не спешат вкладывать деньги в научные исследования относительно вредного влияния окружающей среды на риск возникновения рака молочной железы, потому что это не сулит никаких дополнительных выгод от продажи химиотерапевтических препаратов или каких-то процедур. Такие исследования должны стимулироваться общественностью и филантропами. Подумайте, как вы лично для пользы будущего поколения женщин можете способствовать изучению вредного воздействия окружающей среды на развитие рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы
Если у вас обнаружили рак молочной железы, естественной реакцией является шок, страх, недоверие и злоба. И все это как раз тогда, когда вам необходимо сосредоточиться на принятии важных решений относительно выбора лечения. Самое главное при этом помнить, что рак молочной железы не относится к числу заболеваний, требующих неотложного лечения, как, например, аппендицит.
Делать все, что советует доктор, – может быть, в это время и есть самый легкий путь, но не всегда наилучший. Конечно, доктора действуют из лучших побуждений, но они часто предлагают лишь то, что они знают. Неплохо посоветоваться еще и с другими врачами, даже если вы полностью доверяете первому специалисту. В некоторых штатах Америки, включая Массачусетс, Калифорнию и Миннесоту, имеется закон, по которому женщина перед назначением лечения по поводу рака молочной железы должна быть ознакомлена со всеми вариантами возможного медицинского лечения.
В научно-исследовательских центрах и медицинских университетах решение о методе лечения рака молочной железы принимается командой специалистов, состоящей из терапевта-онколога, хирурга-онколога и радиолога-онколога. Такая команда может предложить лучший вариант комбинированного лечения и его оптимальную последовательность.
У вас имеется несколько недель для того, чтобы выбрать место, где вы будете лечиться, и подготовиться к поступлению в клинику. Операция рекомендуется в течение 6-8 недель после биопсии. В некоторых случаях до операции проводится химиотерапия в течение нескольких недель или месяцев, чтобы уменьшить размеры опухоли, или облучение.
Перед лечением вы думаете о том, как можно увеличить шансы более длительного периода жизни после лечения без рецидива. Но после нескольких лет жизни без рецидива вы начинаете думать о том, как уменьшить последствия агрессивного лечения. Для выбора оптимального метода лечения необходимо знать размеры опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, гормональный статус опухолевых клеток и другие особенности опухоли. Большинство из этих данных можно получить только при изучении кусочка ткани после биопсии. Это позволяет определить, нужна ли гормонотерапия, химиотерапия, радиотерапия или их комбинации. На основании этих данных команда специалистов выбирает метод лечения. При этом вы можете задавать столько вопросов, сколько необходимо вам для полного понимания происходящего, помните, ведь это вам придется принять то лечение, которое они назначат.
Лечение рака молочной железы постоянно совершенствуется и претерпевает изменения, здесь мы дадим только опорные пункты для принятия вами правильного решения при выборе методики лечения.
Стадии рака молочной железы
Стадирование рака дает возможность представить индивидуальный прогноз в зависимости от распространенности процесса, а также сравнивать результаты лечения в различных клиниках и странах. Стадирование рака молочной железы базируется на трех элементах: размерах опухоли (Т), имеются ли раковые клетки в лимфатических узлах и сколько лимфатических узлов поражено (N) и имеются ли отдаленные метастазы в других органах и тканях (М). При первичном выявлении опухоли диагноз по системе TNM ставится только на основании клинического обследования (клиническая стадия). После операции, лабораторного исследования удаленной ткани железы и лимфатических узлов будет определена патологическая стадия. Установление стадии важно для выбора лечения и прогноза. Комбинация признаков по системе TNM группируется в 5 категорий.
Стадии рака молочной железы
Карцинома in situ: это не совсем рак
Под микроскопом клетки локализованных опухолей in situ (иногда называемые кальцификатами) выглядят, как раковые клетки, но ведут себя по-другому. Они остаются в нормальном окружении – внутри млечного протока или дольки, без кровеносных или лимфатических сосудов и поэтому не имеют связи с другими отделами тела. В противоположность этому инвазивная карцинома молочной железы (или инфильтрирующая) проникает через стенку протока или дольки, вовлекает прилежащую соединительную или жировую ткань, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды ткани молочной железы.
LCIS – дольковая (лобулярная) карцинома in situ
LCIS – дольковая карцинома in situ – в настоящее время не рассматривается как истинная злокачественная опухоль, а лишь как фактор риска развития рака. Поскольку опухоль не считается преинвазивной, нет необходимости удалять ее. Между тем, у 20-40% женщин с LCIS через 20 и более лет развивается инвазивный рак, обычно, внутрипротоковая карцинома. И это большой риск. Кроме того, такие карциномы могут образовываться и в других местах молочной железы, не только в области биопсии, образуя опухолевое поле.
Лечение LCIS - дольковой карциномы in situ
Если у вас выявили дольковую (лобулярную) карциному in situ, то можно рассматривать три стратегии поведения. Первая заключается в том, что вас подвергают тщательному ежегодному клиническому и маммографическому обследованию. Вторая стратегия отличается от первой только тем, что на фоне регулярного обследования женщине еще в течение 5 лет назначают лечение тамоксифеном или другими, более современными препаратами из этой группы для уменьшения опасности развития рака молочной железы. Как и все лекарства, тамоксифен имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при его назначении. Третий, наиболее радикальный способ заключается в полном хирургическом удалении молочной железы – профилактической (превентивной) мастэктомии. При этом необходимо помнить, что маленькие участки ткани железы все-таки остаются и могут быть источником опухолевого роста.
DCIS – протоковая карцинома in situ
DCIS – протоковая карцинома in situ, возможно, никогда не превратится в истинный рак, но она является фактором риска. В настоящее время благодаря маммографии с целью скрининга у многих женщин выявляется такая карцинома в млечных протоках. Из всех, получающих при этом противораковое лечение, 70% женщин никогда бы не столкнулись с угрожающим жизни ростом карциномы, и только для 30% это действительно необходимое лечение. Однако мы никогда не можем заранее сказать, в какую группу следует отнести конкретную женщину с карциномой in situ млечного протока.
Лечение DCIS – протоковой карциномы in situ
Свыше 90% тех из нас, у кого поставлен диагноз протоковой карциномы in situ, будут жить, по крайней мере, 10 лет после постановки диагноза вне зависимости от того, проводилось какое-либо лечение или нет. После операции иссечения опухолевой зоны (широкая эксцизия), даже если при этом удалены все подозрительные участки (чистые края), риск развития новой протоковой карциномы in situ или инвазивного рака в течение следующих 5-10 лет составляет от 5 до 10%. Радиооблучение железы после такой широкой эксцизии снижает риск локального рецидива в два раза. Остается 2,5-5,0% опасности развития рака в течение ближайших 10 лет. Многие женщины считают этот риск оправданным с позиции сохранения молочной железы. Однако последние исследования не обнаруживают по критерию возникновения рецидивов существенных различий у женщин, которые получали радиотерапию после операции, и у женщин, которые получали тамоксифен, по сравнению с одной широкой эксцизией.
Некоторые женщины решаются на полное удаление молочной железы, чтобы избежать развития инвазивного рака. Но мастэктомия не дает гарантии увеличения продолжительности жизни, поэтому сохраняющие операции кажутся оправданными. Среди женщин, которым мастэктомия произведена по поводу локализованной протокой карциномы, 1-2% умирают от рака.
Инфламматорный (воспалительный) рак молочной железы
Это редкая и очень агрессивная форма инвазивного внутрипротокового рака молочной железы. Первые симптомы заключаются в покраснении кожи в области молочной железы, обычно ставится диагноз воспалительного процесса (отсюда и название опухоли) и начинается совершенно бесполезное лечение антибиотиками. Затем делается биопсия кожи и ставится правильный диагноз. Лечение проводится комплексное, оно состоит из курсов химиотерапии, операции и облучения.
Способы лечения рака молочной железы
По мере того, как накапливаются научные данные, методы лечения рака молочной железы меняются. Рак молочной железы растет медленно, требуется от 7 до 10 лет, чтобы опухоль можно было обнаружить на маммограмме или прощупать пальцами. В течение этого времени опухолевые клетки могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам – метастазировать – в другие регионы тела. Это происходит не всегда, не все клетки опухоли выживают, покидая пределы молочной железы. Кроме того, размеры первичной опухоли не всегда соответствуют ее агрессивности, имеет значение также патологическая характеристика опухолевых клеток. Однако опасность раннего метастазирования маленьких раковых опухолей молочной железы всегда создает ситуацию неопределенности полного излечения. Классическое изречения гласит, что вы никогда не можете быть уверены в том, что излечились от рака молочной железы, пока не умрете от какой-то другой причины. Поэтому врачи после лечения рака молочной железы иногда много лет делают записи в истории болезни о том, что нет выявляемых признаков болезни.
Современные методы лечения рака молочной железы можно разделить на локальные (лечение в пределах молочной железы) и системные (лечение всего тела). Хирургические и лучевые методы относятся к локальным, химиотерапия, гормонотерапия и биологические способы относятся к системным. Практически все женщины с таким диагнозом получают локальное лечение, большая часть из них должна получать, кроме того, и системную терапию. Хирургическое лечение в основном состоит или в секторальной (частичной) резекции молочной железы с последующей лучевой терапией, или в полном удалении молочной железы – мастэктомии. Выживаемость зависит от того, имеются ли уже метастазы вне молочной железы и, если они есть то, насколько будет эффективна системная терапия.
Применять или не применять системную терапию зависит от того, насколько вероятна опасность распространения опухоли за пределы молочной железы и насколько вы готовы перенести побочное отрицательное влияние системной терапии на организм женщины.
К сожалению, до настоящего времени нет надежного теста на степень распространенности рака молочной железы. Врачи пытаются прогнозировать распространениея, прежде чем метастазы будут выявлены при рентгенологическом или каком-то другом объективном обследовании. В настоящее время наиболее достоверным прогностическим признаком распространения опухоли является раковое поражение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения. Когда клетки опухоли обнаруживаются в этих узлах, то существует большая опасность того, что опухолевые клетки распространились по всему организму. Даже если в этих лимфатических узлах раковые клетки не выявляются, все равно это полностью не исключает наличие метастазов, поэтому используются и другие прогностические факторы (см. далее раздел «Системная терапия»).
Побочные осложнения при различных способах терапии рака молочной железы
Секторальная резекция или мастэктомия?
Научные исследования, оценивающие результаты лечения рака молочной железы на ранних стадиях (1 и 2 стадии), не выявили различий между мастэктомией и секторальной резекцией с последующим облучением по критерию выживаемости в течение длительных сроков наблюдения. Ваш выбор может быть связан с тем, как вы будете себя чувствовать без груди после мастэктомии или как вы будете воспринимать ситуацию постоянного страха опасности появления опухоли в этой же молочной железе после резекции. Но ваш выбор в любом случае не должен быть связан с размышлением о том, сколько вы проживете после любой из этих операций. Здесь нет различий.
Чем больше удаляемый участок груди, тем больше будут изменения ее размеров и конфигурации. Если при гистологическом исследовании удаленного участка в его краях выявляются опухолевые клетки, то предпринимается повторная операция более широкого иссечения тканей. В Америке приблизительно 70-75% женщинам с диагнозом рак молочной железы необходима только сберегающая резекция, и все же большинство женщин в стране подвергаются мастэктомии. Если требуется удаление более четверти железы, то обычно производится мастэктомия.
Облучение может быть рекомендовано и после мастэктомии, если размеры опухоли превышают 5 см, или в лимфатических узлах имеются раковые клетки. Радиооблучение снижает опасность местных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни.
Решение о выборе метода лечения не всегда является простым и легким. Удаление груди для некоторых женщин является тяжелой психологической травмой из-за потери имиджа своего тела, сексуальности и возможности кормления грудью. Для других удаление груди предпочтительнее, потому что тогда они меньше беспокоятся о рецидиве. В каждом случае необходимо принять наиболее оптимальное решение с учетом особенностей и опухоли, и желания женщины.
Удаление лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы удаляются во время хирургического лечения рака молочной железы для того, чтобы решить вопрос о системной терапии. Раньше хирурги удаляли весь конгломерат лимфатических подмышечных узлов, тогда происходило блокирование оттока лимфы и из руки, наступал постоянный отек – лимфостаз верхней конечности. Теперь обычно удаляется лишь часть узлов, и хирурги стараются сохранить лимфатические сосуды, чтобы предотвратить лимфостаз. Большинству хирургов удается также не повредить нервные окончания подмышечного сплетения, которые идут к мышцам.
К новейшей процедуре относится сторожевая биопсия узла (сентинел-биопсия), при которой удаляется только один, первый узел на пути дренажного оттока из опухоли. Предполагается, что именно этот узел содержит раковые клетки, если они вообще есть в лимфатических узлах. Точность исследования достигает 95%, при этом определяется распространенность опухоли и сохраняется отток лимфы из руки. Однако если раковые клетки обнаружены в первом узле, хирург будет удалять все лимфатические узлы подмышечного региона, иногда это делается поэтапно, пока не появятся совершенно здоровые узлы.
Для того чтобы найти сторожевой узел, в ткань молочной железы в окружности опухоли вводится окрашенный раствор, который достигает первого узла и делает его видимым. Эта жидкость голубого цвета может вызывать в 1% случаев аллергические реакции. В США для этих целей используются и радиоактивные растворы, при этом лимфатические узлы определяются стерильным счетчиком Гейгера. Время выздоровления после сентинел-биопсии значительно меньше, чем после подмышечной диссекции, и полное восстановление активности происходит за 3-5 дней.
Состояние после мастэктомии
После окончания действия обезболивания при мастэктомии, вы можете почувствовать сильные боли.
Мышцы спины и правого плеча начало сводить, как будто их вырвали, а теперь снова старались всадить на свое место против их воли. Начала болеть грудная клетка, и все как будто обжигало кипятком. Моя грудь, которой уже не было на самом деле, болела ужасно. Боли все усиливались, а я становилась все злее, потому что никто заранее не предупредил меня об этих физических страданиях.
Эти боли можно снять лекарствами, особенно, если вы будете настаивать.
Наше ощущение потери груди различно в зависимости от возраста, озабоченности видом собственного тела, необходимостью кормления ребенка и т.д. Некоторые женщины воспринимают это как само собой разумеющееся, другие сильно переживают. Почти каждая женщина после мастэктомии ощущает онемение тканей грудной клетки в области рубца. Некоторая чувствительность кожи возвращается, но все же вся эта область остается другой.
Протез, пластическая операция или рубец?
Некоторые женщины после мастэктомии чувствуют себя комфортно, не предпринимая никаких мер для «заполнения» объема бывшей груди, не используя ни протезы, ни хирургическую реконструкцию.
Я отказываюсь прятать мой шрам под силиконовым протезом. Я отказываюсь просто потому, что это удобно женоненавистникам. Я лично выступаю против постулатов, что женщина приемлема только, если она выглядит «правильно» и «нормально».
Другие не хотят, чтобы их рубец кто-то видел. Некоторые используют протезы в лифчике (наружные протезы), чтобы заполнить пустое пространство и создать иллюзию симметрии обеих грудей. Другие делают пластические операции для реконструкции груди.
Наружные протезы создают видимость, что все на месте, и вы можете носить их, сколько пожелаете. Вам может казаться, что протез смещается под одеждой или становится слишком тяжелым, вы можете чувствовать от него дополнительное тепло в жару и холод в стужу. Однако постепенно вы привыкаете, протез обеспечивает физический и психологический комфорт. В магазинах и фирмах можно подобрать протез в соответствие с вашими особенностями, протез можно менять, например, после операции использовать временный протез, а затем сменить его на постоянный. Многие медицинские страховки покрывают стоимость протезов, по крайней мере, на один-два года.
Пластическая операция может быть сделана во время мастэктомии или позже. Важно, чтобы реконструкция не помешала плану лечения рака. Также продумайте вопросы безопасности, особенно относительно силиконовых имплантатов.
Хирургическая реконструкция не лишена опасности как во время самой операции (потеря крови, инфекции), так и позже, но она доставляет физический и эмоциональный комфорт.
Многие женщины после пластических реконструктивных операций на молочной железе по поводу рака испытывают потерю сил. Через 2-3 года у 46% из них требуется дополнительная операция, 25% удаляют имплантант, у 6% отмечаются постоянные боли в грудной клетке, у 6% наблюдается некроз тканей, у 6% выявляется разрыв имплантанта, часто с незаметным вытеканием силикона в ткани. Отмечается также у таких женщин угрожающее повышение симптомов аутоиммунных заболеваний, включая боли в суставах, слабость, выпадение волос и мышечные боли.
Необходимы дальнейшие исследования в более отдаленные сроки наблюдения, потому что вытекание силикона происходит чаще на 8-10 год после операции.
Относительно безопасности силиконовых имплантантов существуют разноречивые мнения.
Убедитесь, что ваш пластический хирург подобрал для вас оптимальный способ реконструкции, который обеспечит и эстетическую сторону, и безопасность операции. Если вы курите, или у вас диабет, то осложнения во время операции могут быть значительными.
Необходимо, чтобы пластический хирург понимал, чего вы от него хотите: какие размеры железы, конфигурацию, откуда вы предпочитаете взять ткани для пластики, и какой там будет рубец. Получите все возможные сведения, прежде чем решиться на пластическую операцию. Иногда хирурги рекомендуют уменьшить здоровую грудь, чтобы при реконструкции легче было сделать груди одинаковыми. Продумайте опасности и побочные осложнения дополнительной операции, например, потерю чувствительности соска, прежде чем давать на нее согласие.
Лучевая терапия
Многие врачи рекомендуют облучение сразу после секторальной резекции или даже мастэктомии для того, чтобы снизить опасность местного рецидива и увеличить выживаемость после операции. Для облучения вам необходимо приезжать в радиологическое отделение больницы или медицинский центр, обычно, 5 раз в неделю. На коже специальной краской будут нарисованы поля облучения. Лечение не вызывает никаких болей, однако могут быть побочные осложнения в виде покраснения кожи, повышенной чувствительности к солнечному излучению и даже поверхностные изъязвления.
Системная терапия
Лекарственная противоопухолевая терапия проводится в тех случаях, когда подозреваются или имеются метастазы. Клинические испытания свидетельствуют о том, что выживаемость в течение длительных сроков наблюдения увеличивается, если женщины с обнаруженными опухолевыми клетками в лимфатических узлах получают системную терапию, несмотря на то что нигде в других частях тела метастазы еще не выявляются. Приблизительно у 25% женщин с отсутствием раковых клеток в лимфатических узлах со временем тоже выявляются отдаленные метастазы. Поэтому 90-95% женщин этой группы все-таки получают системную терапию в надежде захватить 25% с распространенной опухолью. В сущности, многие женщины получают избыточное лечение, онкологи не всегда могут четко разграничить степень риска, выгоды и побочных осложнений.
Ни химиотерапия, ни гормонотерапия не могут обеспечить излечение, скорее, это дополнительная страховка. Основная концепция состоит в том, что ваша выгода от системной терапии прямо связана с распространенностью опухоли: чем больше распространенность, тем больше выгода. Химиотерапия может уменьшить опасность развития рецидивов на 35-40%, приблизительно также эффективна гормонотерапия. Комбинация обоих видов системной терапии может снизить опасность рецидива на 50%. Например, если у вас выявлены несколько пораженных лимфатических узлов, и риск наличия отдаленных метастазов составляет 60%, то комбинированная системная терапия снизит этот риск до 30%. Если у вас маленькая опухоль, и в лимфатических узлах не выявлены раковые клетки, то риск метастазов составляет 12%, а комбинированная системная терапия может снизить его до 6%. Другими словами, если риск метастазов после операции низкий, то дополнительная системная терапия не связана с большой выгодой.
Системная терапия назначается до операции (неоадьювантная, помогающая терапия) женщинам с 3 стадией рака молочной железы. Она может использоваться для уменьшения размеров опухоли до операции, что иногда дает возможность проведения сберегающей секторальной резекции вместо калечащей мастэктомии.
Химиотерапия
Оптимальное время для химиотерапии не известно. Обычно ее назначают после операции. Иногда химиотерапия чередуется с лучевой терапией (их одновременная комбинация слишком тяжело переносится человеком). Лучшие комбинации препаратов связаны с характеристиками опухоли, опытом врачей и постоянно появляющимися новыми научными данными. Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно в клинических условиях несколько раз в неделю на протяжении недель и месяцев. Надо так организовать свою жизнь, чтобы можно было все это перенести.
С каждым последующим курсом химиотерапии вы, возможно, будете все медленнее восстанавливаться от осложнений этой терапии, будет беспокоить тошнота, рвота, симптомы, связанные с уменьшением количества лейкоцитов в крови. Обильное питье помогает уменьшить симптомы побочных осложнений.
Новейшие химиотерапевтические препараты принимаются через рот. Как уже показано, они могут быть полезными и для женщин с IV стадией рака молочной железы.
Как справиться с осложнениями химиотерапии?
Каждый, кто пережил химиотерапию, скажет вам, что это не сахар. Большинство препаратов, используемых для лечения рака молочной железы, имеют побочные осложнения в виде тошноты, рвоты, слабости, выпадения волос, металлического вкуса во рту, а главное, уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови. Именно это вызывает падение иммунитета и опасность развития инфекционных заболеваний, в том числе вирусных. Но каждая женщина переносит химиотерапию индивидуально. Некоторые могут продолжать работать, другие совершенно выключаются из жизни. Большинство находятся где-то посредине. Вы никогда не можете заранее предвидеть реакцию на химиотерапию. Конечно, в значительной степени это зависит и от типа препаратов, и от индивидуальных особенностей организма.
Постарайтесь выяснить заранее, какую химиотерапию вы будете получать – внутривенное введение, пероральное или через подключичный катетер, если ваши вены очень плохие.
Некоторым женщинам во время химиотерапии рака молочной железы помогает массаж, гомеопатические лекарства и поддержка группы женщин, переживших такое лечение.
Слабость и усталость
И химиотерапия, и лучевая терапия могут вызывать слабость и чувство усталости. Вам необходим дополнительный отдых, прислушивайтесь к своему телу и отдыхайте, как только вы чувствуете, что вам этого хочется. Усталость может продолжаться еще несколько недель после полного завершения курса лечения. Не стесняйтесь просить родных и друзей о помощи, поддерживая вас делом, они будут испытывать чувство удовлетворения от доброго поступка.
Тошнота и рвота
К счастью, эти неприятные осложнения химиотерапии могут в настоящее время успешно контролироваться новыми препаратами типа зофран (ондансетрон), китрил (гранизетрон) и лорозепам. Просите вашего врача выписать вам эти лекарства перед первой химиотерапией. Противорвотные средства вызывают запоры, поэтому надо регулировать стул диетой. Марихуана у некоторых больных снижает тошноту во время химиотерапии, однако опасность привыкания к этому наркотику превышает его пользу.
Иногда помогает акупунктура, особенно, если производится опытным специалистом.
Снижение либидо, бесплодие, ранняя менопауза
Химиотерапия может влиять на сексуальность, влечение и репродуктивную способность женщины. Появляются сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта. Если у вас еще не наступила менопауза, то на фоне химиотерапии месячные могут исчезнуть, появятся приливы, изменения настроения, бессонница, повышенный риск остеопороза. Чем ближе женщина к менопаузе, тем более выражены эти симптомы, и месячные обычно не возвращаются. У молодых женщин после окончания химиотерапии менструальный цикл может полностью восстановиться.
Химиотерапия и функции мозга
Почти все женщины после химиотерапии жалуются на снижение памяти, затруднение концентрации внимания, спутанность мыслей. Такие же симптомы наблюдаются при гормонотерапии тамоксифеном. Эти симптомы, как считают ученые, реальные, они не результат воображения женщин, и они могут длиться в течение 10 и более лет. Некоторые женщины не обращают внимания на эти признаки, другим даже приходится отказаться от вождения машины. Посоветуйтесь относительно этих симптомов со своим онкологом.
Инфекции
Химиотерапия снижает уровень лейкоцитов в крови и, особенно, лимфоцитов – субпопуляции белых клеток крови, ответственных за иммунитет. В связи с этим увеличивается опасность инфекционных заболеваний. Принимайте меры предосторожности: избегайте скопления людей, особенно детей с явлениями простуды, тщательно мойте руки перед едой и после работы с землей. Необходимо также делать регулярные анализы крови, чтобы следить за количеством лейкоцитов, и по необходимости применять соответствующее лечение.
Выпадение волос
Не все химиотерапевтические препараты вызывают сильное выпадение волос на голове. Но может наступить полное облысение. Волосы потом довольно быстро и полностью отрастают и иногда становятся даже лучше, чем до химиотерапии. Однако в период облысения можно использовать парик, который лучше подобрать до потери волос. Некоторые женщины никогда не пользуются париком, а предпочитают красивые косынки, шарфы и шляпы. Но шелковые косынки плохо держатся на голой коже головы.
Процесс выпадения волос безболезненный, но неприятный, потому что волосы выпадают прядями. Чтобы у вас создавалось ощущение контроля за ситуацией, можно заранее, сразу с началом химиотерапии постричься наголо.
Гормонотерапия
Нормальные клетки молочной железы имеют эстрогенные рецепторы. Когда эстрогены соединяются с этими рецепторами, стимулируется рост опухоли, Клетки рака молочной железы тоже могут иметь такие рецепторы. Лечение, которое изменяет состояние рецепторов опухоли, может задержать и даже остановить ее рост.
Тамоксифен является самым распространенным препаратом для гормонотерапии в любом возрасте женщины. Это синтетический эстроген, который вызывает антиэстрогенный эффект, занимая место естественных эстрогенов на рецепторах клеток. В настоящее время рекомендуются дозы 20 миллиграмм в сутки в течение 5 лет. Побочные осложнения заключаются в приливах у 20% женщин, принимающих препарат, а также в чувстве усталости. Некоторые женщины могут переживать депрессию, редко отмечается повышение свертываемости крови, что может вести к инфаркту, инсульту или смерти. У одной из тысячи женщин может развиться рак матки.
Ингибиторы ароматазы (аримидекс) блокируют ферменты, которые превращают андрогены (продуцируемые надпочечниками) в эстрогены. Таким образом снижается уровень эстрогенов и задерживается рост опухолей, клетки которых имеют эстрогенные рецепторы. Эти препараты так же и даже более эффективны, чем тамоксифен, но они вызывают приливы, мышечные боли и повышенный риск переломов костей в течение первых трех лет. Ингибиторы ароматазы используются только женщинами в постменопаузе или после хирургического удаления яичников. Осложнения в отдаленные сроки наблюдения пока не изучены. Овариоэктомия – хирургическое удаление яичников – тоже может использоваться в качестве гормонотерапаии при раке молочной железы у женщин до периода менопаузы, особенно при наличии мутирующих генов молочной железы или яичников. Но если риск рака яичников не высокий, возможно, лучше использовать временное лекарственное подавление яичников, чтобы потом можно было восстановить репродуктивную функцию.
Биологическая целенаправленная терапия
Новые виды целенаправленной терапии, избирательно действующей на опухолевые клетки, разрабатываются в настоящее время. Она может быть полезной при раке молочной железы, потому что не сопровождается побочными осложнениями традиционной системной терапии, хотя воздействует в какой-то мере и на нормальные клетки организма. Например, препарат герцептин блокирует HER-2/neu белковые поверхностные рецепторы опухоли, которые способствуют ее росту, когда к ним присоединяются некоторые вещества. Препарат оказался эффективным для женщин с IV стадией рака молочной железы и теперь испытывается при более ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Выбор лечения при раке молочной железы IV стадии
Наиболее часто метастазы при раке IV стадии обнаруживаются в легких, печени, костях и мозгу. Если первичная опухоль в молочной железе не сопровождается кровотечением или распадом с нагноением, то делать мастэктомию нет смысла, так как имеются отдаленные метастазы. Лечение состоит в проведении наименее токсичной системной терапии, которая может продлить жизнь. Хотя средняя продолжительность жизни при таких опухолях составляет всего 18 месяцев, некоторые женщины живут значительно дольше, если опухоль оказывается чувствительной к лечению. Иногда лечение распространенных форм рака молочной железы не продлевает жизнь, а только ухудшает ее качество.
Прогноз при раке молочной железы
В настоящее время дело обстоит таким образом, что в Америке три четверти женщин после лечения рака молочной железы живут 10 лет, а две трети живут 15 лет. В стране регистрируется более 200 000 новых случаев ежегодно, и более чем 44 000 женщин умирают ежегодно от рака молочной железы. Некоторые женщины живут очень долго, но, даже используя все прогностические факторы, трудно точно предсказать судьбу каждой конкретной женщины.
В настоящее время много внимания уделяется биомаркерам, белкам крови, которые свидетельствуют о наличии рака и о прогнозе его развития. Делаются попытки прекратить размножение клеток опухоли путем прекращения снабжения их кровью, или изменив их генетический код. Разрабатываются лекарства, которые могли бы убивать раковые клетки, не повреждая нормальные ткани. Все эти направления могут привести в ближайшем будущем к новым методикам лечения рака молочной железы и, возможно, его полному излечению. Сейчас же, независимо от того, в какое время нам довелось жить, надо использовать все, что есть хорошего вокруг нас и быть мужественными и благоразумными.
Доброкачественные процессы в матке
Патологические маточные кровотечения
Этот термин используется для обозначения довольно широкого круга состояний, к которому относятся очень сильные месячные, кровотечения между месячными, нерегулярные месячные, кровотечения после полового акта, а также месячные с очень маленькими выделениями крови. Эти нарушения могут нас очень волновать, а их причиной нередко является анемия, чрезмерное переутомление или физическая нагрузка. Причинами могут быть также гормональный дисбаланс, беременность, противозачаточные средства (содержащие гормоны), фибромиомы матки, инфекции и, реже, развитие рака или предракового состояния. Патологические маточные кровотечения – также наиболее обычный симптом болезни Виллебранда, наследственного нарушения функции матки. Кровотечения из влагалища могут быть иногда следствием заболеваний мочевого или желудочно-кишечного тракта. Частично причина кровотечения может быть связана с возрастом женщины. Нерегулярные месячные могут появляться перед менопаузой или в период заместительной гормонотерапии для лечения приливов.
При любых симптомах патологических маточных кровотечений необходимо обратиться к врачу для выяснения их причины и лечения.
Диагностические тесты
Для выявления причины патологических кровотечений может быть произведено гинекологическое обследование органов малого таза, и взяты мазки из шейки матки и влагалища. Необходимо оценить и другие признаки, например, боли, рост волос на теле, анализ крови на анемию, уровень гормонов и беременность. Если кровотечения сильные, надо исключить болезнь Виллебранда. Трансвагинальное ультразвуковое исследование помогает выявить изменения в самой матке – полипы, фибромиомы, или исключить рак. Соногистерография – это ультразвуковое исследование матки с введением в ее полость солевого раствора, который позволяет лучше выявлять любые разрастания. По необходимости может быть применена гистероскопия с введением в полость матки волоконной оптики для визуального осмотра и иногда удаления полипов и фибромиомных узлов. Гиперплазия эндометрия относится к предраковым состояниям слизистой оболочки тела матки, она является серьезным заболеванием, особенно опасна для трансвеститов «женщина в мужчину», чья матка интактна.
При подозрении на предраковое состояние необходимо сделать биопсию эндометрия. Если при биопсии обнаруживаются опухолевые клетки, то необходимо продумать все варианты лечения и определить место его проведения.
Лечение патологических маточных кровотечений
Лечение патологических маточных кровотечений зависит от их причины, от того, насколько они вас беспокоят и как они влияют на вашу жизнь, от вашего возраста и вашего желания иметь в будущем детей. Многие врачи все еще предлагают удалять матку при тяжелых патологических маточных кровотечениях, но, на самом деле, такое вмешательство требуется редко. Убедитесь в том, что диагноз поставлен правильно, и, как правило, находится другой путь лечения кроме операции удаления матки.
Самопомощь
Если вы находитесь в возрасте перед менопаузой, постарайтесь уменьшить свои обильные маточные кровотечения путем снижения стрессовых ситуаций, отдыха и диеты. Снижение животных жиров в пище и увеличение растительных волокон способствует восстановлению нормального гормонального баланса путем снижения уровня холестерина в крови, который в теле женщины превращается в эстрогены. Белки сои, которые содержат пище недостаточно естественных витаминов, то можно использовать пищевые добавки с витаминами А, Е и С с биофлаваноидами. Не принимайте более 10 000 МЕ витамина А в пищевых добавках, так как большие дозы токсичны. Одна морковка содержит 8 000 МЕ, а зеленые листья овощей содержат очень много витамина А, поэтому его легко и безопасно можно получать из пищи.
Если у вас сильные кровотечения, вводите с пищей или дополнительно железо, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии.
Кровотечения перед менопаузой прекратятся самостоятельно после наступления естественной менопаузы.
Медикаментозное лечение
Различные лекарственные препараты могут использоваться для лечения патологических маточных кровотечений и сопровождающих болей. Нестероидные противовоспалительные и противоболевые средства типа ибупрофена могут уменьшить и кровотечение. Противозачаточные пилюли делают цикл регулярным и уменьшают кровотечения. Спираль с прогестином может оказаться даже более эффективной для уменьшения кровотечений, чем пилюли. Некоторые другие лекарства, например, даназол (данол) и люпрон, уменьшают кровотечение еще эффективнее, однако сопровождаются серьезными побочными осложнениями. Их используют только непродолжительное время, обычно, для подготовки к операции.
Хирургическое лечение
Удаление эндометрия, слизистой оболочки матки, с целью прекращения или уменьшения кровотечений, производится амбулаторно. После такой операции беременность возможна, но это не гарантируется. Если кровотечения вызваны наличием фибромиомы, то ее можно удалить, не нарушая эндометрий других отделов матки. Гистероэктомия – удаление матки – прекращает полностью кровотечения и снимает некоторые другие сопутствующие симптомы, но после этого невозможно иметь детей.
Воспаление шейки матки
Воспаление шейки матки – цервицит – это общий термин, объединяющий различные инфекционные и воспалительные поражения шейки. Это состояние может быть выявлено при мазке по Папаниколау, который делается для выявления опухолевых клеток, но истинная инфекция при этом обычно не определяется. Иногда воспалительный процесс является результатом повреждения или разрыва шейки во время постановки спирали, во время аборта или родов. Обычно цервицит свидетельствует о наличии общей вагинальной инфекции, инфекции, переносимой половым путем или воспалительного процесса в малом тазу. Иногда рубец на шейке и нормальные выделения ошибочно принимают за цервицит.
Симптомы
Могут появиться необычные выделения, боли при половом акте, болезненные ощущения в нижнем отделе живота, повышение температуры тела и частые позывы на мочеиспускание. Если вы сами обследуете себя на вагинальных зеркалах, то увидите, что шейка красного цвета и отечная, вы можете заметить выделения. Если поражен только шеечный канал, то шейка может выглядеть обычной, но из ее устья будут поступать желтоватого цвета выделения.
При осмотре врача скажите ему, какие необычные выделения вы заметили. Вам будет назначено исследование мазка из шейки по методу Папаниколау и исследование на папилломавирус человека. Исследование мазков в лаборатории выявит, какие инфекционные возбудители являются причиной воспаления, это важно для правильного и эффективного лечения.
Медикаментозное лечение
Если исследование выявит инфекцию, передаваемую половым путем, например, гонорею, сифилис или хламидиоз, тогда лечение будет проводиться антибиотиками. При банальных легких цервицитах лекарственное лечение, возможно, не имеет смысла. При тяжелых воспалительных процессах может быть рекомендовано прижигание или криодеструкция пораженных тканей. Используйте это как крайний вариант лечения.
Самолечение
Если воспаление шейки матки не связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, и с воспалительными процессами малого таза, тогда можно рекомендовать различные спринцевания, например, с витамином С (500 миллиграмм аскорбиновой кислоты на четверть литра воды, один раз в день в течение трех или четырех недель) и др.
Для ускорения заживления, укрепления иммунной системы и профилактики воспаления в будущем можно принимать витамин С перорально (500 –1000 мг в сутки), цинк (25мг в сутки) и витамин Е (400 мг в сутки). Витамин Е вы можете наносить также непосредственно на шейку матки своим пальцем. Используются и другие мази и пасты на тампонах или в диафрагме.
Какое бы местное лечение вы ни применяли, старайтесь одновременно хорошо питаться и отдыхать. Не применяйте тампоны при месячных и обязательно используйте презерватив при половом акте.
Эктропион шейки матки
Это состояние означает, что часть слизистой оболочки шеечного канала растет также на вагинальной части шейки, образуя красного цвета мягкую бугристость. Она выглядит по-разному у разных женщин, многие не имеют никаких симптомов. Эктропион не требует никакого лечения, если не сопровождается воспалением. Эктропион часто наблюдается у женщин, матери которых получали во время беременности диэтилстильбэстрол.
Эрозия шейки матки
Настоящая эрозия выглядит, как большое или маленькое изъязвление на шейке матки красного цвета. Это состояние редко вызывает какие-то жалобы. Многие случаи эрозий в прошлом были эктропионами.
Мазок по Папаниколау помогает разграничить эрозию, которая относится к доброкачественным процессам, от рака шейки матки или предопухолевых изменений клеток. При наличии эрозии врач может рекомендовать делать мазок чаще, чем один раз в год. Обычно никакого лечения эрозии не требуется. Некоторые врачи рекомендуют прижигание или криотерапию, однако если мазок нормальный, для этого нет причин.
Полипы шейки матки
Полипы шейки матки – это разрастания клеток шейки, которые «загромождают» цервикальный канал. Они выглядят, как маленькие светло-красного цвета одиночные или множественные выступы в устье шейки матки. Полипы встречаются очень часто. Большинство полипов содержат много кровеносных сосудов, а стенка полипа очень тонкая, поэтому после полового акта, спринцевания или других вмешательств могут наблюдаться кровотечения. Полипы могут кровоточить и в период беременности, когда гормональные изменения стимулируют рост избыточной цервикальной ткани. Клетки с поверхности полипов должны забираться при взятии мазка по методу Папаниколау. Шеечные полипы практически никогда не озлокачествляются. Но иногда они выглядят, как раковая опухоль, в этих случаях требуется биопсия и гистологическое исследование полипа. Если полипы растут в сторону полости матки, требуется обследование матки.
Лечение
Обычно не требуется никакого лечения полипов, если вас не беспокоят сильные кровотечения, или полипы не начинают расти. Но за ними необходимо постоянно наблюдать. Одиночный полип можно удалить амбулаторно, но большие и множественные полипы лучше удалять в стационаре. Иногда полипы снова начинают расти после хирургического удаления.
Дисплазия и рак шейки матки
По результатам мазка из шейки матки вы можете получить ответ – «дисплазия». «Дис» означает атипичный, «плазия» – рост. Цервикальная дисплазия, цервикальная внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение – все это термины для обозначения роста атипических клеток в шейке или вокруг шейки матки. В большинстве случаев этот рост не сопровождается никакой симптоматикой.
Большинству раков шейки матки предшествуют предопухолевые изменения шейки, которые выявляются при исследовании мазка по методу Папаниколау.
Кому и когда необходимо производить исследования мазков из шейки матки и другие анализы?
Практически все женщины должны делать регулярно мазок из шейки матки в течение всей жизни. Но поскольку разрастания атипичных клеток – дисплазии – связывают теперь с вирусом папилломы человека, появились определенные, более конкретные рекомендации:
Молодые женщины должны начинать делать мазок по методу Папаниколау в возрасте 18 лет или через три года после любой сексуальной активности, связанной с влагалищем, в каком бы возрасте это ни произошло. Это включает оральный, вагинальный, пальцевой секс, потому что в любом случае может произойти заражение вирусом.
Женщины до 30 лет должны подвергаться обследованию малого таза и исследованию мазка из шейки ежегодно. Если мазок отрицательный, других исследований не требуется, потому что у молодых женщин папилломавирусное поражение протекает в мягкой и неопасной форме, и специальное исследование на вирус не требуется до 30 лет.
Женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны обследоваться с использованием традиционной окраски мазка по методу Папаниколау, а не новых технологий, потому что они дают много ложно-положительных ответов у таких женщин, принимающих противозачаточные пилюли.
Женщины после 30 лет должны обследоваться с использованием обычного мазка и одновременно теста на ДНК папилломавируса человека. К этому времени иммунная система справляется с вирусом, и анализ покажет это. Если тест на вирус отрицательный, то комбинированное обследование можно повторять не чаще, чем один раз в три года.
Если результаты обоих тестов отрицательные, вы можете не обследоваться еще в течение двух лет, если только не заподозрите сами, что заразились вирусом после обследования. Мазки по методу Папаниколау продолжайте делать ежегодно.
Если результат мазка отрицательный, а тест на вирус положительный, тогда вы входите в группу риска рака шейки матки, несмотря на отсутствие атипичных клеток в мазке. Необходимо повторить и мазок, и тест на вирус через 6-12 месяцев.
Если результаты обоих тестов положительные, тогда необходимо обсудить с врачом план дальнейшего обследования и лечения.
Женщины, не живущие половой жизнью или имеющие одного партнера, который также не имеет других партнеров, могут идти другим путем. Если у вас было три отрицательных мазка, и ваша ситуация остается такой, как здесь обозначено, тогда вы можете повторять мазки через три года, а не ежегодно.
Женщины после 65 лет составляют 25% всех заболевших раком шейки матки. В то же время около 40% женщин старше 65 лет не подвергались обследованию с использованием мазка из шейки матки в последние три года. Поскольку папилломавирус человека находится в теле много лет, прежде чем активизироваться, то регулярные мазки рекомендуются теперь и женщинам старше 65 лет, даже если они не живут половой жизнью, или у них удалена матка. Если мазок отрицательный, то достаточно повторять его только каждые три года. Если в течение 10 лет мазки нормальные, можно прекратить скрининг, если только в этот период не появился новый партнер. Считается, что вирус вызывает серьезные изменения в шейке в течение 10 лет. Если в мазке выявлены патологические изменения, тогда необходимо или повторять его или провести лечение. Страховая американская компания Медикар покрывает расходы на ежегодные мазки женщинам после 65 лет с высоким риском заболевания и мазки через два года остальным женщинам.
Женщины после удаления матки, особенно если шейка оставлена, должны продолжать делать этот анализ. Если шейка удалена, мазок берется со стенки влагалища. Если матка удалена по поводу доброкачественного образования, то, возможно, у вас и не нужно уже брать мазки.
Что такое мазок по методу Папаниколау?
Поверхностные клетки забираются с поверхности шейки матки и окружающих отделов влагалища через две недели после первого дня месячных. Мазок нельзя брать во время месячных. Перед мазком в течение трех дней не используйте спринцевание и тампоны, содержащие какие-либо химические вещества, а за 24 часа до мазка не вводите вообще ничего во влагалище и исключите секс.
Мазок исследуется в лаборатории. Результаты можно подразделить в соответствии с классификацией Национального института рака США. Все атипичные изменения в клетках распределяются по шкале от полного отсутствия изменений до различных степеней дисплазии и, наконец, рака. Около 40% обследуемых женщин имеют отклонения в клеточном составе шейки матки в течение жизни. Это не повод к панике, потому что большинство из этих изменений незначительны. Дисплазия – это не рак, и в 80% случаев она никогда не переходит в рак. Дисплазии незначительных степеней могут исчезать без всякого лечения. Но все случаи дисплазии должны тщательно наблюдаться и подвергаться лечению в случае прогрессирования.
Что повышает риск дисплазии или рака шейки матки?
Большая часть дисплазий и рака шейки матки, как теперь понимают ученые, провоцируется некоторыми видами папилломавируса человека. Но и другие обстоятельства могут повышать риск.
1. Отсутствие регулярного обследования с использованием мазка из шейки матки. Свыше половины новых случаев рака шейки матки выявляется в Америке у женщин, которые не делают мазков и не получают превентивного лечения на стадии дисплазии.
2. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе, особенно хламидиоз.
3. Наличие наследственного фактора – дисплазия или рак шейки матки у ближайших родственников.
4. Преклонный возраст, возможно, из-за времени, необходимого для развития заболевания.
5. Курение, как показано в больших популяционных исследованиях.
6. Синтетические гормоны, например, диэтилстильбэстрол, или противозачаточные пилюли.
7. Незащищенный секс в раннем возрасте, когда клетки шейки матки еще очень нежные и беззащитные по отношению к любым повреждениям.
8. Экспозиция к инфекциям, передаваемым половым путем. Это означает, что при наличии одного партнера существует опасность инфекции, но при наличии многих партнеров эта опасность увеличивается во много раз. Риск развития у вас атипических клеток в шейке матки увеличивается во много раз. Этот риск снижается при использовании презервативов, особенно полезны для профилактики вирусной инфекции женские презервативы.
9. Контакт с канцерогенами (в химической, металлообрабатывающей, текстильной промышленности, в шахтах) или сексуальный контакт с партнерами, работающими с этими веществами.
10. Некоторые белковые субстанции сперматозоидов или сексуальные контакты с мужчиной, у которого рак полового члена. Презервативы могут снизить опасность.
11. Плохая иммунная система, особенно если вы инфицированы ВИЧ или больны СПИДом. В этих случаях цервикальный мазок надо делать сначала через 6, а затем через 12 месяцев после постановки диагноза.
12. Ослабление иммунной системы вследствие беременности, применения химиотерапии или некоторых лекарств типа тамоксифена.
13. Плохие условия проживания, работы и окружающей среды. Бедные женщины чаще и в более раннем возрасте заболевают дисплазией и раком шейки матки по сравнению с женщинами среднего класса.
Как можно предотвратить заболевания шейки матки
Используя барьерные методы контрацепции (например, презервативы) наряду или вместо пероральных пилюль, можно избежать дисплазии или, если она у вас уже есть, задержать ее развитие и даже восстановить нормальную структуру клеток. Регулярное цитологическое исследование мазка из шейки матки позволяет начать лечение на стадии дисплазии и предотвратить развитие рака шейки матки.
Правильное питание с большим количеством фруктов и витамина С может предотвратить развитие дисплазии и рака шейки матки. Если в шейке обнаружены какие-то изменения, то прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки и витамина С в дозе 1000 мг в сутки может вернуть клетки к норме. Прекращение курения способствует здоровью шейки матки. После такого систематического лечения через 6 месяцев вы можете повторить мазок и посмотреть, есть ли улучшение.
Лечение дисплазии
Наблюдение – наименее травмирующее состояние, рекомендуемое врачами при дисплазиях. Если в период наблюдения вы будете использовать презерватив для предотвращения инфекции и методы укрепления иммунной системы, возможно, через несколько месяцев дисплазия исчезнет. Если этого не произойдет, вам могут предложить несколько методов деструкции атипичных клеток – криотерапию, лазерную деструкцию или электрохирургическое удаление пораженного участка.
Конусная биопсия используется часто при выраженных дисплазиях, если поражение распространяется внутрь шеечного канала и при локализованном раке шейки матки. После конусной биопсии возможность забеременеть снижается, хотя не исключается.
Гистероэктомия – удаление матки – рекомендуется при инвазивном раке шейки матки. После удаления матки беременность невозможна.
Диэтилстильбэстрол
Диэтилстильбэстрол – синтетический эстроген сильного действия, который проходит через плаценту беременной женщины и может вызывать повреждения репродуктивной системы развивающегося плода и у будущего ребенка. Диэтилстильбэстрол может повреждать и другие системы организма плода. Этот препарат получили около 4,8 миллионов американок между 1938 и 1971 годами с ошибочной целью предотвращения спонтанного выкидыша. На самом деле, препарат не предотвращал выкидыши, а агрессивная реклама гормона привела к его широкому использованию во всем мире. Наконец, было убедительно показано, что у дочерей женщин, принимавших диэтилстильбэстрол, развиваются редкие формы вагинального рака, например, светлоклеточная аденокарцинома, у них чаще наблюдается рак шейки матки, рак молочной железы и другие опухолевые разрастания, прежде всего, в области репродуктивной системы. Сыновья и внуки женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, также имеют заболевания, связанные с приемом препарата. (В Советском Союзе диэтилстильбэстрол не использовался во время беременности с целью профилактики выкидышей. В русских фармакологических справочниках 70-х годов он находится в списке препаратов, противопоказанных при беременности. – Прим. переводчика).
Эндометриоз
Эндометриоз – загадочное заболевание гормональной и иммунной систем, проявляющееся в доброкачественных разрастаниях ткани, подобной слизистой оболочке матки, в необычных местах вне полости самой матки. Эти разрастания иногда называют узлами, опухолями, имплантатами или патологическими образованиями. Эндометриоз встречается у женщин с 8-летнего возраста до периода поздней менопаузы и вызывает боли, бесплодие и другие симптомы.
Наиболее частой локализацией разрастаний эндометриоза является полость малого таза – яичники, маточные трубы, связки, поддерживающие матку, пространство между маткой и прямой кишкой, поверхностные отделы тела матки и выстилка полости малого таза. Иногда узлы эндометриоза вырастают внутри толстой или прямой кишки, в области влагалища, вульвы, мочевого пузыря, шейки матки. Очень редко узлы появляются в легких, на руках, бедрах и в любых других местах тела. Эндометриальная ткань этих узлов реагирует на гормональные колебания менструального цикла женщины, но, как правило, у нее нет пути наружу, подобно эндометрию матки во время месячных, поэтому происходят внутренние кровотечения. Они приводят к скоплению крови, воспалительным процессам и последующим спайкам в брюшной полости. Другие осложнения включают внутрикишечные кровотечения, если узлы в стенке кишки, с формированием рубцов и кишечной непроходимости. Такие же процессы происходят в мочевом пузыре и в любых других местах, где находится эндометриозный узел. Симптомы со временем ухудшаются, хотя наблюдаются иногда и случаи спонтанного улучшения и излечения.
Женщины с эндометриозом относятся к группе повышенного риска развития рака, особенно меланомы (злокачественная опухоль кожи), рака яичников и молочной железы, а также аутоиммунных заболеваний типа гипотиреоидита, ревматоидного артрита и волчанки. Однако сами эндометриозные узлы редко озлокачествляются. Принимая во внимание все опасности, связанные с наличием эндометриоза, к нему надо относится весьма серьезно.
«Не преувеличивай, малышка, у всех девочек появляются боли внизу живота. Прими пару таблеток аспирина и иди в класс», – так говорила мне школьная медицинская сестра, когда я корчилась от болей. Я не малышка, я не истеричка. Ппотребовалось 6 лет, чтобы мне поставили диагноз. Оглядываясь назад, я хотела бы быть более агрессивной и настойчивой пациенткой. Не следуйте советам врачей, когда они говорят, что у вас все в порядке, прислушивайтесь к своему телу.
Наиболее обычные симптомы эндометриоза – боли перед и во время месячных и во время сексуальных контактов, бесплодие (у 30-40% женщин) и тяжелые кровотечения. Кроме того, могут наблюдаться слабость, боли в кишечнике, в пояснице, поносы или запоры, расстройства кишечника. У многих женщин с эндометриозом имеются также астма, экзема или различные аллергии. Степень болей не обязательно соответствует размерам эндометриозных узлов. Даже маленькие узлы могут продуцировать простагландины, которые вызывают схваткообразные боли.
Серьезность этого хронического заболевания часто недооценивается. Так, в клиническом исследовании на 4 000 женщин с эндометриозом, 79% из них сказали, что они не могли регулярно выполнять свою работу и заниматься другой деятельностью, в то время как 69% пациенток были заверены гинекологом, что ничего особенного у них нет.
Мне слишком поздно поставили диагноз, хотя я настойчиво жаловалась на очень сильные боли во время месячных еще с подросткового возраста. Я думаю, совершенно недопустимо, что врачи не придают значения этому заболеванию, пока не наступают тяжелые осложнения и уже ничего нельзя сделать. Мне 36 лет, я совершенно разбита физически и эмоционально и уже просто не могу бороться за рождение ребенка.
Между тем, медицинская и популярная литература часто обвиняет самих женщин, что они не обращаются к врачу вовремя, и называют эндометриоз «болезнью белых карьерных женщин». Но эндометриозом болеют и цветные, и бедные женщины, и большинство испытывает симптомы еще в подростковом возрасте.
Диагноз ставится на основании лапароскопии, хотя иногда достаточно физикального обследования. Необходимо дифференцировать это заболевание с внематочной беременностью, воспалительным процессом в малом тазу, аппендицитом, дивертикулитом и даже раком.
Выбор лечения – нелегкая задача, многое зависит от вашего возраста, расположения узлов, тяжести симптомов, желания забеременеть, а также использования гормональных препаратов в прошлом.
Гормональное лечение направлено на снижение продукции эстрогенов яичниками и прекращение менструаций. Используются аналоги гонадотропинов, даназол, депо-провера, оральные контрацептивы. Многие из них стоят дорого и имеют побочные осложнения. Кроме того, действие их прекращается сразу же, как только прекращается прием препарата.
Хирургическое лечение применяется, начиная с консервативного (вырезание, каутеризация, уничтожение узлов с помощью лазера), заканчивая радикальным (экстирпация матки с придатками). Однако и это радикальное лечение с удалением яичников не всегда исключает продолжение болезни. Менее инвазивные хирургические методики путем лапароскопии все больше приходят на смену большой хирургии при эндометриозе.
Дополнительная терапия, особенно, правильное питание, китайская медицина и травы, дает иногда определенный успех.
Беременность не излечивает эндометриоз, хотя в этот период наступает облегчение. Если вы хотите ребенка, то промедление с зачатием может затруднить наступление беременности в связи с ростом эндометриозных узлов.
Окружающая среда и эндометриоз
Новые теории относительно причин возникновения эндометриоза выдвигают версию о роли диоксина, как считают, наиболее токсического химического вещества, когда-либо созданного человеком. Диоксин и подобные ему вещества разрушают гормоны и стимулируют реакции иммунной системы. Диоксин поступает в организм человека из пищи с пестицидами и гербицидами, индустриальными отходами и продуктами сжигания. Предполагается, что эндометриоз вызывается или усиливается под влиянием вредных воздействий окружающей нас среды. Не исключено, что эндометриоз – лишь одно из группы заболеваний, возникающих в результате этих воздействий. Если это так, то, возможно, мы в состоянии предотвратить развитие эндометриоза и других болезней у наших детей.
Ассоциация профилактики и лечения эндометриоза – международная общественная организация, основанная в 1980 году, она создала всемирный регистр этого заболевания, используя данные о здоровье тысяч женщин. Ассоциация организовала коллаборативные научные исследования с Национальным институтом здоровья и Университетской школой медицины Вандербилта, а ее Открытый исследовательский фонд поддерживает 20 научных проектов в 7 странах мира.
Фибромиомы (миомы, лейомиомы)
Фибромиомы – доброкачественные солидные опухоли, которые могут развиваться иногда группами снаружи, внутри или в самой стенке матки, нередко изменяя ее размер и конфигурацию. Около 30% женщин к 35 годам имеют фибромиомы. У черных женщин это происходит чаще и в более раннем возрасте. Причины возникновения опухоли не известны, но их связывают с уровнем эстрогенов. Опухоль может расти быстрее во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов и приема эстрогенов с целью лечения приливов в менопаузе (все это повышает уровень эстрогенов в организме).
Фибромиомы могут быть выявлены во время обследования малого таза, и поскольку они имеют тенденцию к росту, за ними необходимо наблюдать. Ультразвуковое исследование может дать более точные сведения относительно размеров и количества фибромиом, но это требуется далеко не всегда.
Часто фибромиомы протекают бессимптомно, но иногда вызывают боли, кровотечения между месячными и сильные месячные. Все-таки, если у вас фибромиома и патологические кровотечения, досконально выясните, что на самом деле является их причиной. В зависимости от размеров и локализации фибромиомы у вас могут наблюдаться боли внизу живота, в пояснице, запоры, затруднение мочеиспускания, живот может выглядеть увеличенным. Очень большие фибромиомы могут вызывать трудности зачатия и вынашивания беременности.
Самолечение
Если вы любым способом подавляете эстрогены, это может уменьшить большие фибромиомы без каких-либо дополнительных вмешательств. Некоторые женщины пытаются даже уменьшить опухоль путем исключения из пищи всех полуфабрикатов и продуктов, содержащих гормоны, например, мяса, яиц и молочных продуктов. При тяжелых кровотечениях используйте советы из раздела «Патологические маточные кровотечения». Йога и психотерапия могут улучшить самочувствие.
Лечение
Во многих случаях фибромиомы не требуют специального лечения, рекомендуется лишь наблюдение.
Между тем, если вас беспокоят сильные кровотечения, боли, затруднение мочеиспускания или проблемы с беременностью, тогда может быть предпринята операция по удалению фибромиомы (миомэктомия). Она может быть сделана путем хирургического вскрытия брюшной полости или путем лапароскопии или гистероскопии. Даже большие и множественные фибромиомы можно удалить, сохраняя матку. По крайней мере, в 10-25% случаев вырастают новые опухоли по прошествии достаточного времени и на фоне стимуляции гормонами.
Новым методом лечения фибромиом является эмболизация маточных артерий, питающих опухоль. При этом под контролем рентгеновского экрана в артерии вводится вещество, блокирующее сосуды, кровоснабжение фибромиомы прекращается, она сморщивается и рубцуется. Симптомы исчезают. Эта техника используется в настоящее время для женщин в предменопаузальном периоде, потому что влияние операции на беременность еще не изучено. Не понятно, как поведет себя матка с дефектом после эмболизации большого участка в период вынашивания и родов.
Многие врачи рекомендуют удаление всей матки – гистероэктомию – при фибромиомах женщинам, которые находятся в возрасте после деторождения или не собираются рожать. Эта операция, возможно, не нужна, если вы находитесь в предменопаузальном периоде, и через некоторое время наступит естественное падение уровня эстрогенов, что обычно приводит к уменьшению фибромиом. Кроме того, большая хирургия всегда сопряжена с определенным риском.
Новейшие методы – с введением в матку спирали с лекарствами длительного действия – позволяют прекратить кровотечения и, возможно, вызвать склерозирование фибромиомы. При этом можно обойтись без операции.
Кисты яичников
Кисты яичников встречаются очень часто, и обычно они являются следствием начавшегося процесса нормальной овуляции, который, однако, не заканчивается выходом фолликула из яичника, разрывом стенки последнего и освобождением яйцеклетки. Таким образом, фолликул остается в яичнике и образует полость, внутри которой скапливается жидкость. Часто эти маленькие кисты не вызывают никаких симптомов, но все-таки могут наблюдаться необычные боли в период месячных, во время полового акта и в середине цикла. Кисты обнаруживаются при обследовании малого таза, затем подтверждаются при ультразвуковом исследовании яичников. Они обычно исчезают сами по себе, но некоторые кисты требуют лечения.
Для того чтобы решить, насколько необходимо лечение, надо подождать один или два цикла и посмотреть динамику кисты. Если киста не исчезает, нужно принять решение о лечении с учетом характера кисты. Мнения врачей о необходимости удаления доброкачественных кист расходятся. Большие кисты опасны тем, что они могут разорваться, вызывая боли в брюшной полости и иногда внутренние кровотечения. Большая киста может также перекрутиться и перекрыть кровоснабжение яичника. Оба эти состояния требуют неотложного хирургического вмешательства. Патологические кисты, такие, как дермоидная киста, эндометриозная или рак, должны быть удалены.
Удаление яичника при наличии доброкачественной кисты без особых показаний едва ли можно признать оправданным, ведь яичник выполняет определенные важные функции даже после менопаузы.
Повторное образование кист в яичнике свидетельствует о нарушениях гормонального баланса или о том, что вы находитесь в состоянии стресса. Измените диету, научитесь справляться со стрессом, не теряйте слишком много массы тела, организуйте свою жизнь, и все вернется в норму, ваши яичники начнут нормально овулировать.
Поликистозный яичниковый синдром
Наследственное поликистозное изменение яичников – синдром Штейна-Левенталя – представляет собой комплекс симптомов в связи с гормональным дисбалансом. Отмечаются различные симптомы, проявляющиеся в неодинаковой степени. К ним относятся первичная или вторичная аменорея или олигоменорея, бесплодие, гипоплазия матки и наружных половых органов, атрофия эндометрия, умеренная маскулинизация (однако молочные железы развиты нормально), акне, гирсутизм, снижение либидо, депрессия, чувство неполноценности. Заболевание проявляется в период полового созревания, иногда становится более заметным во второе или третье десятилетие жизни. В разной степени синдром наблюдается у 4-6% женщин.
Истинные причины развития синдрома остаются неясными, и проявляется он в разных формах. Считается, что происходит дисбаланс в уровнях двух гормонов, которые управляют овуляцией – фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона. Повышается уровень в крови андрогенов, мужских гормонов типа тестостерона, которые обычно продуцируются в женском организме в малых количествах. Все это приводит к задержке созревания яйцеклетки и прекращению овуляции, вызывает необычный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм) и другие признаки маскулинизации.
Поликистозные изменения в яичниках дали название синдрому Штейна-Левенталя, хотя в настоящее время продолжаются научные дискуссии относительно того, являются ли эти кисты действительно остатками недозревших яйцеклеток или имеют другую природу, а также и относительно того, всегда ли кистозные изменения яичников сопровождают клинические проявления синдрома.
Заболевания, связанные с синдромом Штейна-Левенталя
К сожалению, поликистозные изменения в яичниках и гормональный дисбаланс сопровождаются не только нарушениями в репродуктивной системе, но также высоким риском диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия (тела матки).
Риск диабета
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом чаще развивается диабет 2-го типа.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом повышается в крови уровень триглицеридов и, возможно, общий уровень холестерина. При этом уровень «хорошего» холестерина может быть понижен что вызывает опасность развития инфарктов миокарда и инсультов в связи с усиленным отложением холестериновых бляшек в сосудах.
Риск рака
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом при нерегулярных месячных или их отсутствии возникает опасность развития рака эндометрия. Это связывают с тем, что возникающие время от времени атипичные клетки в слизистой оболочке полости матки не удаляются регулярно при менструальных маточных кровотечениях и могут быть источником роста раковой опухоли.
Лечение синдрома поликистозного изменения яичников
Лечение зависит от наличия симптоматики заболевания. Сбалансированное питание и физические упражнения снизят риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При избыточной массе тела в молодом возрасте снижение веса поможет восстановить овуляцию и месячные. Лекарственное лечение для восстановления овуляции тоже может быть полезным, однако, насколько оно эффективно в течение длительных сроков наблюдения, пока неясно.
Противозачаточные пилюли могут сделать месячные более регулярными и предупредить развитие рака эндометрия. Снижая уровень андрогенов в крови, они уменьшат акне, рост волос на лице. Блокаторы андрогенов типа спиронолактона (альдактон) могут быть также использованы при синдроме Штейна-Левенталя.
Диабетические средства, снижающие резистентность инсулина, тоже применяются при этом заболевании и способствуют восстановлению баланса половых гормонов и устранению симптомов.
Препараты, применяемые при ановуляторном бесплодии, типа кломифена цитрата (кломид), если женщина хочет забеременеть, могут способствовать созреванию яйцеклетки. Применяются при бесплодии и более сильнодействующие препараты – фоллитропин, гонал-Ф. Можно использовать и экстракорпоральное оплодотворение.
Хирургическое лечение заключается в том, что на яичниках делаются очень маленькие надрезы, которые способствуют овуляции, хотя успех достигается не всегда. В результате таких вмешательств могут возникать спайки, приводящие к перекручиванию яичников и нарушению состояния тазовых органов.
Рак шейки матки
Ежегодно в Америке приблизительно у 17 500 женщин ставится диагноз рака шейки матки. Среди 5000 женщин, ежегодно умирающих от рака шейки матки, 50% никогда не делали мазок по методу Папаниколау. В некоторых исследованиях показано, что рак шейки матки чаще возникает у курящих женщин, поваров, женщин, работающих в сельском хозяйстве, уборщиц, горничных и у жен шахтеров.
Если атипичные клетки эпителия шейки матки прорастают в подлежащие слои, то развивается инвазивный рак, диагноз которого ставится на основании биопсии после мазка из шейки. На первых этапах развития лимфатические и кровеносные сосуды могут быть не вовлечены, на этих стадиях рак шейки матки почти всегда полностью поддается лечению.
Лечение
Большинство врачей рекомендуют хирургическое удаление матки с последующим наблюдением. Если имеется поражение кровеносной или лимфатической системы, производится удаление матки с придатками и/или лучевая терапия. Химиотерапия не так эффективна при раке шейки матки, как локальное облучение.
Лучевая терапия при раке шейки матки проводится в двух вариантах (часто используются оба). Наружное облучение назначается при больших опухолях. Оно проводится ежедневно в течение нескольких недель, женщина может приезжать на облучение в больницу 5 раз в неделю. Само облучение – безболезненная процедуры, занимающая в общей сложности несколько минут, но могут быть побочные осложнения в виде поносов, раздражения прямой кишки, кожи, общей слабости.
После того, как опухоль уменьшится в размерах, проводится облучение радионуклидами, вводимыми непосредственно в шейку, верхнюю часть влагалища или полость матки. Процедура производится в стационаре с обезболиванием. В зависимости от аппаратуры, имеющейся в радиологическом отделении, радионуклиды могут оставаться в области опухоли в течение нескольких часов или 2-3-х дней. Затем они извлекаются, и повторная процедура производится обычно через неделю – и так 4-6 раз. В зависимости от распространенности опухоли 60-90% женщин после лучевой терапии рака шейки матки живут более 5 лет.
Перед началом лечения вы должны тщательно обсудить с врачом все возможные варианты с учетом вашего возраста, общего состояния здоровья, размеров и распространенности опухоли, наличия условий лечения в регионе вашего проживания.
Рак шейки матки и папилломавирус человека
В настоящее время считается, что определенные типы папилломавируса человека вызывают дисплазию клеток слизистой оболочки шейки матки и затем рак. Какой-то вид папилломавируса человека встречается очень часто и у мужчин, и у женщин, однако более чем из ста его разновидностей только около 30 вызывают инфекционное поражение генитальной сферы. Ученые полагают, что папилломавирус человека-16 вызывает половину всех случаев рака шейки матки, а папилломавирус человека-18 ответственен еще за 20%. Другой тип этого вируса вызывает генитальные кондиломы и у мужчин, и у женщин.
В большинстве случаев иммунная система человека подавляет вирус или вообще элиминирует его из организма. Однако и в подавленном состоянии он может оставаться в теле человека много недель, месяцев и лет после заражения. Ученые пока не знают, почему одни женщины справляются с вирусом, а другие нет. Но предполагается, что существуют дополнительные факторы риска. Сексуальное поведение рассматривается сейчас как более существенный фактор риска, чем, например, возраст женщины.
Рак яичника
Рак яичника является причиной смерти 14000 женщин в Америке ежегодно, и это больше, чем от любого другого вида рака репродуктивной системы женщин, хотя риск возникновения рака яичника на протяжении жизни составляет только 1,7%. Рак яичников встречается чаще у женщин после менопаузы, но он может наблюдаться в любом возрасте. Более 26700 новых случаев диагностируется ежегодно только в США. Одна из причин высокой смертности при этом раке связана с поздним выявлением опухоли, когда эффективное лечение затруднено. Если лечение начинается на начальных стадиях, выживаемость достигает 90% в течение 5 лет наблюдения.
Точная причина возникновения рака яичников до сих пор не известна. Возможные факторы риска состоят в наличии рака яичников у ближайших родственников, отсутствие беременностей, использование лекарств, стимулирующих деторождение, рака молочной железы, матки или толстой кишки в анамнезе. Отрицательное влияние могут иметь вредные химические вещества и вредные условия, например, асбест, облучение, диета, богатая жирами, использование эстрогенов, за исключением противозачаточных пилюль. Долго под подозрением находился тальк, применяемый в генитальной области для припудривания, сейчас этот фактор риска почти полностью исключен. Противозачаточные пилюли и многократные беременности снижают риск развития рака яичников.
Диагноз
Рак яичника не имеет характерных симптомов, можно говорить о настораживающих признаках, которые часто расцениваются как «состояние стресса». Они включают расстройства кишечника, газообразование, потерю аппетита и массы тела, ощущение переполнения живота, увеличение живота, ощущение дискомфорта внизу живота, боли, необъяснимую прибавка веса тела (накопление жидкости в животе), учащение мочеиспускания, слабость, боли в пояснице, тошноту, рвоту, кровотечения, не связанные с месячными, боли во время полового акта.
Если имеются такие непреходящие симптомы, особенно при наличии рака яичника в семье, необходимо тщательное обследование. Надежного скрининга для рака яичников (теста для женщин, не имеющих симптомов) в настоящее время не существует. Анализ крови на белок СА-125 недостаточен для диагноза рака яичника, потому что уровень белка может быть повышен и при многих других состояниях организма.
Диагностические тесты на рак яичника включают ультразвуковое исследование малого таза, компьютерную томографию малого таза, магнитно-резонансную томографию и хирургическое обследование.
Эксплоративная лапаротомия применяется для установления диагноза, стадии, и часто при этом удаляется сама опухоль или ее часть.
Лечение
Раннее выявление, правильный диагноз и точное стадирование необходимы для успешного лечения рака яичника. Выбор лечения зависит от стадии заболевания в момент постановки диагноза, типа опухолевых клеток и скорости роста. Современные стандартные методики лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, а также иммунологические препараты типа интерферона и интерлейкина. Используется пересадка костного мозга или стволовых клеток, а также моноклональные антитела. Иногда после проведенного лечения рекомендуется повторное хирургическое обследование состояния малого таза.
Новые методики лечения используются в научных центрах в ходе рандомизированных клинических испытаний, в которых может принять участие любая женщина, при этом лечение проводится бесплатно.
В настоящее время развертывается общественное движение женщин за выделение дополнительных средств для научных исследований по предотвращению высокой смертности при раке яичников и, в конечном счете, для его профилактики.
Рак матки
Рак слизистой оболочки (эндометрия) полости матки является наиболее частой злокачественной опухолью малого таза, регистрируемой у 14 из каждых 10 000 женщин Америки ежегодно. Большинство женщин при этом старше 50 лет и находятся в менопаузе, 10% – еще в репродуктивном периоде. Избыточная масса тела, прием синтетических эстрогенов, диабет, повышенное артериальное давление, гормональный дисбаланс – все это факторы риска возникновения рака матки. В 70-х годах отмечался резкий рост случаев рака матки в Америке в связи с безудержным увлечением заместительной гормональной терапией в период менопаузы с использованием эстрогенов.
Симптомы
Кровотечение после менопаузы является наиболее обычным симптомом рака матки. В репродуктивный период могут появляться кровотечения между месячными или слишком обильные месячные. Врач при этих симптомах назначает биопсию эндометрия путем выскабливания или вакуумной аспирации.
Профилактика и самопомощь
Поскольку рак эндометрия связан с ожирением, диабетом и повышением артериального давления, профилактика этих заболеваний является и профилактикой рака матки. Физические упражнения и питание с большим количеством фруктов и овощей считаются лучшей стратегией предупреждения рака матки.
Лечение
Методы лечения рака тела матки включают хирургический способ, облучение и химиотерапию. Выбор метода часто связан с установками, принятыми в данном больничном учреждении. В Америке чаще используют хирургическое лечение, в Европе – лучевую терапию. При больших опухолях используются оба метода, а при рецидивах опухоли применяют гормонотерапию прогестинами.
Экстирпация матки с придатками
США занимают первое место в индустриальном мире по уровню гистероэктомий (хирургических экстирпаций матки). Приблизительно у одной трети американок к 60 годам их жизни производится гистероэктомия. В настоящее время около 90% таких операций производится по выбору, а не как неотложная помощь или операция по спасению жизни. По данным различных исследований, от 10 до 90% таких операций на самом деле не нужны, но многие врачи продолжают их рекомендовать. Конечно, эти операции спасают жизнь многим женщинам, но ненужные вмешательства ставят здоровье в условия бессмысленной опасности.
И операция экстирпации матки и удаление яичников относятся к разряду большой хирургии со всеми вытекающими последствиями в отношении здоровья, сексуальности и продолжительности жизни. Поскольку мнения относительно необходимости гистероэктомии и овариоэктомии во многих случаях расходятся, страховые компании требуют второго независимого заключения, прежде чем оплачивать операцию.
Когда необходима гистероэктомия?
Экстирпация матки может быть рекомендована при определенных состояниях, представляющих угрозу жизни.
1. Инвазивный рак матки, шейки матки, влагалища, маточных труб или яичников. Только 8-12% гистероэктомий производится по этому поводу.
2. Тяжелые, не поддающиеся терапии воспалительные процессы малого таза.
3. Тяжелые маточные кровотечения (очень редко, но если встречаются, то обычно в период родов).
4. Редкие, но тяжелые осложнения во время родов, например,разрыв матки.
Если гистероэктомия производится по этим показаниям, она спасает жизнь пациентки.
Гистероэктомия может быть оправдана при некоторых других состояниях, не представляющих угрозу жизни.
1. Предраковые изменения эндометрия – гиперплазия. Однако во многих случаях гиперплазию можно вылечить без операции.
2. Тяжелые инфекции малого таза, не поддающиеся лечению антибиотиками.
3. Распространенный эндометриоз с болями и вовлечением других органов.
4. Фибромиомы больших размеров, сдавливающие окружающие органы или вызывающие тяжелые кровотечения.
5. Выпадение матки, сопровождающееся тяжелыми симптомами. (Другой вид хирургического лечения состоит в фиксации матки – утеропексия).
С учетом тяжести симптомов многие их этих состояний могут быть излечены без гистероэктомии.
Опасности и осложнения экстирпации матки с придатками
Хотя уровень летальности при экстирпации матки с придатками очень низкий (менее одного процента), осложнения после операции могут наблюдаться.
1. Инфекции. Большинство из них успешно излечивается антибиотиками, но могут быть и тяжелые случаи.
2. Кровотечения во время операции и после нее. Требуется переливание крови или повторная операция.
3. Повреждения внутренних органов, чаще всего мочеточников, иногда кишечника и мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.
Менее обычные осложнения заключаются в тромбозах сосудов, осложнениях анестезии и непроходимости кишечника вследствие послеоперационных спаек.
Опасности, зафиксированные в течение длительных сроков наблюдения
Для молодых женщин до 40 лет экстирпация матки с придатками может привести к увеличению сердечных приступов. Даже, если яичники оставлены, наступает ранняя менопауза. Это происходит, главным образом, из-за нарушения кровоснабжения яичников, которые вследствие этого сразу или постепенно теряют способность продуцировать женские половые гормоны. Врачи убеждают нас, что при этом можно принимать препараты эстрогенов, но они не могут заменить свой функционирующий яичник.
Разные женщины реагируют по-разному на удаление придатков. У некоторых появляются приливы и сухость влагалища, у других нет этих симптомов. К прочим осложнениям овариоэктомии относятся запоры, недержание мочи, боли в костях и суставах, боли в области малого таза. Описана и депрессия после экстирпации матки с придатками, однако скорее это не последствие операции, а психологическое состояние женщины, лишившейся матки и яичников.
Экстирпация матки с придатками и сексуальность
Многие женщины жалуются, что экстирпация матки с придатками или без них влияет на их сексуальность. Врачи и популярная литература усиленно внушают, что все это только «в нашей голове». На самом деле, для этого имеются физиологические причины, в некоторых исследования до 25% женщин сообщают о нарушениях сексуальности после такой операции. Многие женщины испытывают оргазм, главным образом, вследствие маточных сокращений и сопровождающего раздражения наружной брюшной оболочки матки после соприкосновения полового члена с шейкой матки. После операции удаления матки и шейки такого типа ощущения могут быть потеряны. Кроме того, экстирпация матки с придатками до менопаузы изменяет гормональный баланс, что тоже влияет на сексуальность.
Мне была сделана экстирпация матки с придатками, когда мне было 45 лет. Вдруг после операции я стала совершенно несексуальной женщиной, потеряв ощущение оргазма и либидо. Я обратилась к докторам, но они сказали, что все это психологические проблемы. До операции мы с мужем занимались любовью 3-4 раза в неделю, и у нас были прекрасные, открытые любовные отношения. Я решила, что должна восстановить все это, я это сделала, и теперь у меня появляется оргазм не из-за стимуляции шейки матки, а вследствие стимуляции клитора.
Тестостерон – мужской половой гормон, который увеличивает мышечную силу, аппетит, ощущение благополучия и сексуальное влечение. Он может использоваться после удаления яичников, однако его прием сопровождается симптомами маскулинизации – понижением тембра голоса, акне и ростом волос на лице. Поэтому, если вы уж решитесь на использование тестостерона, то его лучше применять в низких дозах в виде кремов и гелей. Но и при таком применении его воздействие на женщин и безопасность в отдаленные сроки наблюдения остаются неясными.
После операции может развиваться сухость влагалища, что сопровождается проблемами при половых контактах. Рубцы в верхнем отделе влагалища и в малом тазу могут вызывать боли во время полового контакта.
Однако большинство женщин не испытывают изменений сексуальности после удаления матки, иногда половые контакты становятся более приятными, если исчезают боли, которые беспокоили до операции, например, в связи с наличием большой фибромиомы.
До операции вы можете сами взвесить все «за» и «против» хирургического вмешательства, и, если можно, обойтись менее травмирующими процедурами, например, избирательной резекцией фибромиомы вместо удаления всей матки.
Овариоэктомия
Овариоэтомия – удаление одного или обоих яичников. При этом могут быть удалены и маточные трубы. Если удаляются оба яичника, как правило, одновременно удаляется и матка. Обычными причинами для удаления придатков являются внематочная беременность, эндометриоз, злокачественные опухоли яичников и воспалительные процессы в малом тазу. Если вы находитесь в менопаузе, и ваш яичник увеличен, то исключите, прежде всего, рак.
Если удален только один яичник, то вы продолжаете менструировать и можете родить ребенка. Однако может наступить ранняя менопауза. Если удалены оба яичника, наступает хирургическая менопауза. После операций с сохранением одного ли даже обоих яичников (например, операция только на маточных трубах) все-таки могут появляться менопаузальные симптомы вследствие нарушения кровоснабжения яичников. Яичники продолжают продуцировать некоторые гормоны и после менопаузы, кроме того, клетки других тканей в организме женщины продуцируют эстрогены.
Рутинное удаление здоровых яичников вместе с маткой у женщин после 45 лет подвергается сейчас серьезной критике. Главный аргумент сторонников такого удаления состоит в том, что это предотвращает развитие рака яичников, который встречается у одной из 100 женщин старше 40 лет и может привести к смерти, если не будет вовремя распознан. Но исследования показывают, что реальный риск развития рака яичников после удаления матки очень низкий (приблизительно 1 на 1000). Кроме того, некоторые ученые считают, что риск развития рака яичника не сравним с опасностями удаления здоровых придатков, которые включают сердечно-сосудистые заболевания, ранний остеопороз, внезапно развивающуюся менопаузу и осложнения заместительной гормонотерапии.
Другие заболевания малого таза
Акушерская фистула
Акушерская фистула – отверстие между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой, которое возникает у женщин, особенно у девочек, во время родов в беднейших странах Африки и Южной Азии вследствие неправильного ведения родов. При длительных осложненных родах головка ребенка в течение нескольких часов давит на стенки влагалища, создавая некротические зоны, которые приводят к образованию свищей. Это осложняется в дальнейшем постоянным выделением мочи или кала из влагалища. Такие женщины часто изолированы от общества и дискриминированы. Акушерские фистулы практически никогда не встречаются в развитых странах, поэтому иммигрантки в США сталкиваются при обращении за медицинской помощью с врачами, которые никогда такого не видали.
Женское обрезание (мутиляция)
Обрезание женских половых органов, называемое мутиляция, используется в 25 странах Африки и в некоторых сообществах Южной Азии для девочек и молодых женщин насильно с целью лишения их сексуальности. Мутиляция может состоять в удалении части клитора или/и малых половых губ, а в некоторых случаях частично всех наружных половых органов. Вход во влагалище может быть также ушит (инфибуляция). Все подобного типа операции на женских половых органах, включая прижигания, соскабливания, разрезания и вытравливания, рассматриваются Всемирной организацией здравоохранения как мутиляция, которая является нарушением прав человека. В результате больших потоков иммигрантов такие женщины могут теперь обратиться за врачебной помощью в любой развитой стране.
После мутиляции развиваются различные тяжелые осложнения в виде рубцов, затруднения мочеиспускания, нарушений менструаций, влагалищно-пузырных свищей, болей при половых контактах и многие другие симптомы.
Лечение очень сложное и порой сопряжено с осложнениями еще более тяжелыми, чем последствия мутиляции.
Необходимо понимать, что мутиляция – это не только и не столько медицинская, а больше социальная и этническая проблема. Женщины Африки создают сеть взаимодействия для уменьшения и, в конце концов, полной ликвидации этого калечащего женщин действия, нарушающего их физическое и психическое здоровье.
Воспаление малого таза
Воспаление малого таза – это сборное понятие для инфекционных процессов в органах малого таза, куда включаются воспалительные заболевания слизистой оболочки матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит). Причиной прежде всего являются инфекции, передаваемые половым путем, которые распространяются через шейку, матку и далее на трубы и яичники. Почти миллиону женщин Америки ежегодно ставится диагноз воспаления малого таза, и триста тысяч женщин ежегодно госпитализируются по поводу этого заболевания. Видимо, эти данные еще не полные, потому что многие случаи не распознаются.
Симптомы
Первые симптомы обычно – боли внизу живота. Они могут быть такими слабыми, что вы и не обратите на них особого внимания, но они могут быть и просто нестерпимыми. Вы можете почувствовать напряжение внизу живота и приступы быстро проходящих болей. К другим непостоянным и не всегда имеющимся признакам воспаления малого таза относятся: ненормальные выделения из влагалища или уретры, боли или кровотечения во время полового контакта, нерегулярные кровотечения и сгустки крови, усиление болей во время месячных и во время овуляции, частое или болезненное мочеиспускание, трудность опорожнения мочевого пузыря, вздутие кишечника, внезапное повышение температуры или субфебрильная температура, которая появляется и временами исчезает, увеличенные лимфатические узлы, боли в области почек и печени, боли в пояснице, чувство усталости, слабости, депрессия и снижение сексуального влечения.
Наличие и характер симптомов зависят от того, какие микроорганизмы их вызывают, какие органы поражены (матка, трубы, брюшина и т.д.), как долго продолжается воспаление малого таза, какие антибиотики вы принимаете и каково ваше общее состояние здоровья. Врачи подразделяют воспаления малого таза на острое, хроническое и скрытое (бессимптомное, когда признаки заболевания не проявляются).
Причины воспаления малого таза
Большинство случаев воспаления малого таза возникает вследствие заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Они могут попадать в организм женщины при сексуальных контактах, а также во время выкидышей, родов, абортов и при других процедурах, вовлекающих матку, например, биопсии эндометрия, гистеросальпингографии, введении спирали, инсеминации сперматозоидов донора и т.д. Если у вас хроническое воспаление малого таза, а антибиотики не помогают, возможно, вы повторно инфицируетесь своим партнером. Мужчины могут быть бессимптомными носителями ИППП, поэтому их необходимо обследовать, лечить, а во время полового акта использовать презерватив.
Опасность заражения ИППП выше во время менструации и овуляции, а также в первые месяцы после постановки спирали, когда шейка матки открыта, и инфекция легко проникает в матку. В Америке наиболее частой причиной воспаления малого таза является гонорея, затем следуют хламидиоз и микоплазма. Возбудители последних могут обитать годами в организме женщин с воспалением малого таза. В настоящее время рекомендуется всем женщинам старше 25 лет (и моложе, если они живут половой жизнью), проходить профилактическое обследование (скрининг) на хламидиоз для предупреждения развития воспаления малого таза.
Осложнения воспаления малого таза могут быть чрезвычайно серьезными. Не подвергнутые лечению процессы могут заканчиваться перитонитами и абсцессами малого таза. Вовлекаются кишечник и печень (перигепатитный синдром). Через месяцы и годы после острого заражения может развиться внематочная беременность в связи со спаечными явлениями в области маточных труб. Хронические боли изматывают женщину. В исключительных случаях воспаление малого таза заканчивается смертью.
Профилактика
Профилактика воспаления малого таза такая же, как и профилактика ИППП (для большей информации смотри главы 14 и 15).
Диагностика и лечение
Для эффективного лечения необходимо установление характеристики возбудителя. Однако это не всегда просто, потому что возбудитель уже может отсутствовать в шейке матки, откуда можно взять мазок на исследование. Изменения в уретре могут ошибочно расцениваться как следствие травматизации во время полового акта, боли внизу живота как непорядки с кишечником и т.д., вплоть до психологических причин. На самом деле поставить диагноз нелегко.
Анализ крови может показать наличие воспалительного процесса, но не известно какого. Полезным может оказаться ультразвуковое исследование. Окончательный диагноз часто ставится на основании лапароскопии.
Лечение может быть начато до установления точной причины воспаления малого таза в связи с трудностями и необходимостью срочно начинать лечение. Рекомендуется, по крайней мере, комбинация двух антибиотиков в течение двух недель вместе с нистатином для профилактики развития грибковой инфекции. Партнер должен тоже обязательно получать лечение для предупреждения повторных заражений. В некоторых острых, исключительно тяжелых случаях для лечения воспаления малого таза производится удаление матки.
Самопомощь при воспалении малого таза
На самом деле, вы сами можете сделать многое. Горячая ванна или грелки на низ живота и поясницу улучшают кровоснабжение малого таза и помогают лекарствам проникнуть к очагу поражения. Компрессы с касторовым маслом, корнем имбиря, припарки с корнем таро помогают уменьшить боли и предупредить развитие спаек или рассосать уже имеющиеся. Нельзя спринцеваться или вводить тампоны во влагалище, чтобы не допустить распространения инфекции на матку. Нельзя использовать повторно нестерильные приспособления для спринцевания.
Некоторые травы и чаи укрепляют репродуктивную систему и уменьшают воспаления, например, чай из листьев малины и сок клюквы. Питайтесь как можно лучше и постарайтесь избегать стрессов. Исключайте из питания сахар, молочные продукты (для уменьшения слизеобразования), кофе, алкоголь, табак и другие вещества, которые могут снизить вашу устойчивость к инфекции. Вводите витамины С, А, Д и В-комплекс, а также цинк. Больше спите и отдыхайте, рекомендуется полный постельный режим, но это бывает трудно обеспечить. Иногда проходит несколько месяцев после лечения воспаления малого таза, прежде чем вы начинаете чувствовать себя здоровым человеком.
Исключите половые контакты до тех пор, пока вы полностью не поправитесь, а у ваших партнеров будут отрицательные анализы на ИППП.
Помните, что самым главным методом лечения этого серьезнейшего заболевания женщин является терапия антибиотиками под наблюдением врача.
Слабость тазового дна и выпадение матки
Слабость тазового дна – это такое состояние мышц дна таза, когда они больше не могут надежно поддерживать внутренние органы малого таза. В тяжелых случаях связки матки также ослабевают, и матка выпадает (пролабирует) во влагалище. Иногда женщины испытывают слабость мышц тазового дна и опущение матки после тяжелых, особенно многократных, родов, но играет роль и наследственность. Выпадение матки может сопровождаться опущением мочевого пузыря и выпадением прямой кишки.
Первыми признаками слабости мышц тазового дна являются внезапное непроизвольное мочеиспускание во время кашля, смеха, чихания. Если матка выпадает во влагалище, появляется ощущение переполнения, тяжести, инородного тела в вагине. Это сопровождается запорами, нарушениями работы кишечника и со временем усугубляется.
Профилактика и самолечение
Лучшим способом профилактики слабости тазового дна и опущения матки являются регулярные упражнения подтягивания мышц тазового дна, а также поднимания ног лежа на спине, боку, животе. Эти упражнения укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна. Проверьте силу мышц своего тазового дна, пытаясь остановить мочеиспускание, когда вы мочитесь в туалете. Если вы не можете этого сделать, вам требуются более интенсивные упражнения. Мы рекомендуем делать 100 упражнений для мышц тазового дна ежедневно, особенно в период беременности и в возрасте после 45 лет. Небольшое выпадение матки можно компенсировать упражнениями расслабления в коленно-грудном положении (грудь и колени на полу, попа поднята кверху) несколько раз в день. Некоторые женщины делают с этой целью специальные упражнения йоги.
Лечение
При слабости мышц тазового дна и небольших опущениях матки специальные медицинские вмешательства обычно не предпринимаются. Если выпадение вызывает дискомфорт, врач может поставить на шейку пессарии (резиновые приспособления), которые будут удерживать матку в нужном положении. Недостатки такого лечения состоят в том, что не всегда удается подобрать соответствующие размеры пессариев, опасность инфекции и необходимость регулярного удаления, чистки и повторных установок.
Хирургическое вмешательство состоит в постановке матки на место и реконструкции ее связочного аппарата (утеропексия), а также, при необходимости, в восстановлении положения мочевого пузыря или прямой кишки. Многие врачи рекомендуют удаление матки при ее выпадении, но, на самом деле, в этом нет необходимости.
Влагалище и вульва
Вагинальные инфекции (вагиниты)
Все женщины секретируют жидкость и слизь из выстилок влагалища и шейки матки. Эти выделения, прозрачные или слегка молочного цвета, могут быть мутноватыми и слизистыми. При сухости влагалища выделения могут быть желтоватыми. Выделения усиливаются во время полового возбуждения, в состоянии стресса и в середине менструального цикла. Это нормально и не свидетельствует о раздражении или воспалении влагалища или вульвы.
В норме во влагалище здоровой женщины обитает много бактерий. Некоторые из них, особенно лактобациллы, способствуют здоровью влагалища, поддерживают в норме рН и препятствуют росту патологических бактерий. При инфекционном заражении появляются необычные – слишком обильные, другого цвета и запаха – выделения, появляется раздражение, зуд или жжение в области вульвы. Следует помнить, что иногда хронические вагинальные симптомы являются следствием состояний кожи – экземы или псориаза.
Вагинальные инфекции могут появляться вследствие общего плохого состояния организма, стресса, бессонницы, плохого питания, инфекционных процессов в других отделах организма, диабета или предиабета, спринцевания, оральных контрацептивов, беременности и других видов раздражения влагалища, включая мастурбацию. Конечно, мы можем заразиться инфекцией, переносимой половым путем (ИППП), от своего партнера. Хронические вагинальные инфекции могут быть симптомом более серьезного заболевания, например, ВИЧ-инфекции или диабета.
Профилактика вагинальных инфекций
1. Регулярно тщательно и нежно мойте вульву и анус. Промокайте вульву после мытья и старайтесь держать ее постоянно сухой. Никогда не используйте чужие полотенца и белье. Избегайте раздражающих спреев и мыла, используйте детское мыло или специальные средства для чувствительной кожи и интимного туалета. Не пользуйтесь тальком.
2. Избегайте нейлоновых трусов и колготок, они создают влажность и тепло, способствуя размножению бактерий. Надевайте всегда чистое, по возможности, хлопковое белье и тщательно его стирайте и полощите.
3. Избегайте тугих трусиков.
4. Всегда вытирайте анус и вульву спереди назад, чтобы не допустить попадания микробов из ануса во влагалище или уретру.
5. Убедитесь в чистоте своего партнера. Мужчина должен ежедневно обмывать половой член, особенно перед половым актом. Лучше всего использовать презерватив. Необходимо быть уверенной, что у партнера нет ИППП.
6. Если вам требуется смазка влагалища, используйте стерильные водорастворимые любриканты (но не вазелин). Спермацидные гели и кремы обычно содержат ноноксинол-9, который может вызывать раздражение слизистой оболочки влагалища, они теперь не рекомендуются для профилактики инфекций.
7. Не допускайте никаких введений во влагалище, которые являются болезненными или раздражающими.
8. Ограничивайте прием сахара, алкоголя, кофе и очищенных углеводов. Большое содержание сахара в пище приводит к повышению сахара во влагалище и создает питательную среду для вредных бактерий.
9. Избегайте любых спринцеваний за исключением специально назначенных вашим врачом. Хотя вам кажется, что вы стали «чище», спринцевание может разрушить полезные бактерии в вашем влагалище.
10. Не рекомендуется вводить во влагалище йогурт с целью облегчения зуда и жжения за исключением наличия дрожжевой инфекции (молочницы). Это может помешать установлению диагноза.
11. Хорошо питайтесь и отдыхайте! Отсутствие заботы о себе делает вас уязвимой для инфекции.
12. Не используйте тампоны, особенно, если вы уже перенесли вагинальную инфекцию.
Какое лечение лучше?
Обычное лечение вагинитов заключается в назначении антибиотиков. Между тем, антибиотики вызывают нарушение и без того неустойчивого баланса бактерий во влагалище и могут провоцировать некоторые инфекции, например, дрожжевые, внося изменение в нормальный рН. Некоторые антибиотики имеют и другие неприятные, и даже опасные, побочные эффекты.
В качестве альтернативы антибиотикам многие женщины используют народные средства и травы, хотя научных подтверждений их эффективности не имеется. Травы используются в виде примочек или в сидячих ваннах. Однако на эти средства нельзя надеяться, если имеется ИППП или воспаление малого таза.
Воспаления вульвы
Воспалительные процессы вульвы – вульвиты – могут вызываться наружными раздражителями, повреждениями, оральным сексом, бактериальными или грибковыми инфекциями, аллергией к обычным предметам, например, к мылу, присыпкам, деодорантам, гигиеническим салфеткам, синтетическому белью, кремам. Вульвиты часто сопровождают вагиниты или герпес. Стрессы, неправильное питание, плохая гигиена, повреждения вульвы – все это способствует возникновению инфекции. Женщины, больные диабетом, подвержены развитию вульвитов в связи с большим содержанием сахара в клетках. У женщин в постменопаузе в связи с сухостью, истончением и потерей эластичности слизистых оболочек вульвы тоже возникает предрасположенность к развитию инфекции.
Симптомы включают зуд, покраснение и отечность. Иногда появляются пузырьки с жидкостью, напоминающие герпес. Расчесы могут вызывать дополнительное раздражение, образование гноя развитие вторичной инфекции. Особенно тяжело протекают вульвиты при диабете и после менопаузы.
Женщины с такой инфекцией имеют тенденцию к избыточному очищению вульвы, но это порой приводит к еще большему раздражению. Подмывания один раз день теплой водой достаточно. Профилактика вульвитов такая же, как и вагинитов, как представлено выше.
Самолечение
Прежде всего, необходимо исключить все явления, которые провоцируют воспаление вульвы. Многие коммерческие препараты могут быть раздражителями, включая противогрибковые мази и любриканты, содержащие пропилен гликоль. Содержите вульву в чистоте, прохладе и сухости, помните, что подтираться можно только спереди назад. Горячие компрессы с борной кислотой и теплые сидячие ванны с травой окопника могут облегчить симптомы. Используйте мягкую туалетную бумагу без отдушки, хлопковые мягкие полотенца и хлопковое белье. Холодные компрессы с простым несладким йогуртом могут уменьшить раздражение и зуд. Каламиновый лосьон также помогает уменьшить зуд.
Лечение вульвитов
В зависимости от причины воспаления могут быть назначены противогрибковые или противобактериальные препараты. Кремы с кортизоном уменьшают тяжелый зуд, при этом длительное использование высоких доз может привести к атрофии кожи. Женщинам в постменопаузе может быть назначен локально эстроген виде мази, однако это не должно продолжаться очень долго без добавления прогестерона для профилактики рака матки. Если имеется герпес или инфекция во влагалище, то надо лечить и эти заболевания.
При упорных, не поддающихся лечению вульвитах, возможно, необходимо сделать биопсию для исключения рака или хронических состояний вульвы типа склерозирующего лишая.
Вульводиния
Вульводиния – хроническая болезненность вульвы. Женщины испытывают боли, жжение, зуд и раздражение в области вульвы, главным образом, при прикосновениях. Вульводиния подразделяется на два типа: генерализованная дизэстезия вульвы и локализованная дизэстезия вульвы (синдром вульварного вестибулита). В первом случае симптомы наблюдаются в различных частях вульвы, в разное время и иногда без прикосновений. При локализованной дизэстезии вульвы женщины чувствуют боль только между половыми губами (область вестибюля) и только при давлении или прикосновении.
Около 9% женщин могут испытывать тяжелую вульводинию, и несмотря на это диагноз ставится далеко не каждым врачом.
У меня это началось с первых половых контактов. У меня был замечательный парень, но секс заставлял обоих плакать, меня из-за болей, его – из-за жалости ко мне. Как только это началось, любые прикосновения к вульве вызывали у меня боль, будь то тампон, палец или вагинальные зеркала, последние были особенно нестерпимы. Первый врач, к которому я обратилась, сказала, что я «зажата», и надо просто «расслабиться». Видимо, она даже не представляла, как это больно, страшно и обидно. Наконец, я нашла врача, который поставил диагноз вульводинии, и уже одно это помогало. Я пробовала много разных способов лечения с переменным успехом. Только через три года мы с моим замечательным парнем смогли любить друг друга без боли. Еще есть признаки вестибулита, но постепенно это улучшается.
Поскольку причина вульводинии остается неясной, стандартное лечение отсутствует. Лечение включает диету с низким содержанием оксалатов (шпинат, клубника, ревень, шоколад, орехи, пшеничные отруби и свекла). Назначается цитрат кальция, антидепрессанты, интерферон. Используется местное и хирургическое лечение (вестибулоэктомия). При этом заболевании важна моральная поддержка партнера. Национальная Ассоциация вульводинии помогает найти врача и связаться с группами поддержки женщин с вульводинией.
Рак вульвы
Рак вульвы – редкое заболевание, в группу риска входят женщины, инфицированные папилломавирусом человека. Эксперты считают, что заболеваемость раком вульвы резко возрастет в связи с большим распространением вируса. Многие женщины долго лечатся с другими диагнозами, прежде чем правильно распознается рак вульвы. Чем раньше поставлен диагноз, тем менее калечащее хирургическое вмешательство может быть предпринято. Удаление паховых лимфатических узлов иногда сопровождается отеком ноги и затруднением передвижения.
Дочери женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, находятся в группе повышенного риска рака вульвы.
Некоторые распространенные вагинальные инфекции
Кандидоз (молочница)
Candida albicans – дрожжевой грибок, который обитает в прямой кишке и влагалище. Он хорошо развивается в слабокислой среде. В норме вагинальная среда более кислая. Во время менструаций, беременности, на фоне приема противозачаточных пилюль и диабета рН влагалища становится более щелочным, дрожжеподобные бактерии начинают безудержно размножаться. Появляются белые, творожистого вида, выделения с запахом только что выпеченного хлеба. Самым простым способом поддерживать кислотно-щелочной баланс во влагалище является питье ежедневно клюквенного сока без сахара. Если сок кажется вам слишком кислым, принимайте капсулы с клюквой.
Диагноз
Самым надежным способом диагностики является исследование мазка из влагалища. Самостоятельный диагноз оказывается в половине случаев неверным, поэтому всегда необходимо поставить точный диагноз для эффективного лечения.
Лечение
Обычно терапия состоит из кремов и свечей с клотримазолом, применяемых местно. Местное лечение имеет меньше побочных осложнений и может назначаться женщинам во время беременности и кормления. Если у женщины был кандидоз во время родов, у ребенка может развиться инфекция с поражением ротовой полости и желудочно-кишечного тракта – молочница новорожденного. Ему обычно назначают нистатин в каплях.
Среди других методов лечения кандидоза используются капсулы с борной кислотой и окрашивание области вульвы генциан виолетом.
Это полезные мероприятия, но у некоторых женщин может быть реакция на генциан виолет.
Трихомониаз
Трихомонас вагиналис – одноклеточный паразит, который обитает и у женщин, и у мужчин и вызывает заболевание под названием трихомониаз. Женщины могут иметь симптомы в виде зуда вульвы, обильных пенистых зеленоватого цвета выделений с неприятным запахом или вообще не иметь никаких признаков заболевания. Паразит может вызывать и воспаления мочевого тракта. Большинство людей заражаются трихомониазом при половых контактах, поэтому заболевание можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Однако заражение может произойти и бытовым путем – через грязные полотенца, белье, унитазы и т.п.
Обычным лечением трихомониаза многие годы считался метронидазол (трихопол). Его можно принимать в таблетках в течение 7 дней или всю дозу однократно, что считается более эффективным. Беременность и кормление являются противопоказаниями к применению метронидазола, так как он проходит через плаценту. Сейчас используются и другие, более эффективные лекарства. Например, комплекс макмирор (нифурател с нистатином) является современным средством лечения трихомониаза и кандидоза. Препарат вводится интравагинально в виде свечи или крема (2-3 г) один раз в день на ночь в течение 10 дней. Беременность считается противопоказанием, несмотря на локальное применение макмирора.
Поскольку мужчины являются носителями трихомонас вагиналис, они должны одновременно подвергаться лечению.
Самолечение трихомониаза
Многие женщины пытаются лечить трихомониаз спринцеваниями с уксусом и другими добавками, однако это может привести к распространению инфекции на вышележащие отделы репродуктивного тракта. Спринцевания можно делать только по назначению врача.
Свечи с чесноком, вводимые каждые 12 часов во влагалище, могут быть полезными при трихомониазе, как и при кандидозе. Можно делать ванны, носить свободную одежду (паразиты не выносят открытого воздуха). Избегая тампонов, спринцеваний и вагинальных спреев, вы предупреждаете рецидив трихомониаза. Не забывайте использовать презерватив при сомнительных половых контактах.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) – это нарушение экологии влагалища с избыточным размножением некоторых бактерий (часто микоплазмы, гарднереллы и анаэробных микробов). Многие женщины с БВ и не подозревают о заболевании. Некоторые врачи полагают, что бактериальный вагиноз является следствием регулярных спринцеваний, но он может быть вызван и наличием ИППП. Симптомы похожи на проявления трихомониаза, но выделения светло кремового или сероватого цвета, а особенно неприятный рыбный запах появляется после полового контакта.
Лечение приблизительно такое же, как и при трихомониазе. У многих женщин наступает рецидив. Использование презерватива способствует излечению на более длительный срок. Есть доказательства того, что бактериальный вагиноз во время беременности приводит к преждевременным родам. Он также повышает опасность заражения ВИЧ, заражения ИППП во время хирургических манипуляций на малом тазу и риск развития воспаления малого таза.
Самопомощь при бактериальном вагинозе
Необходимо использовать все методы профилактики и самопомощи при вагинитах и принимать дополнительно витамины В и С. Важно не использовать тампоны, спринцевание и всегда применять презервативы (это предотвращает щелочное воздействие спермы). Народные средства могут дать временное улучшение. Ни оральный, ни внутривагинальный способ использования йогурта не помогает при бактериальном вагинозе.
наверх
Глава 29. Специально для женщин
В этой главе, в отличие от предыдущей, где обсуждались уникальные, свойственные только женщинам заболевания, будут рассматриваться состояния, которые встречаются и у мужчин, и у женщин. Между тем, они имеют для женщин особое значение или потому что, прежде всего, характерны для них, или потому что организм женщины реагирует на них иначе.
Анемия (малокровие)
Молекулы гемоглобина в красных клетках крови переносят кислород ко всем органам и тканям. Причиной анемии может стать как уменьшение числа красных клеток, так и низкое содержание в них гемоглобина. Это заболевание встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы часто неопределенные, они могут включать слабость, головокружения, чувство постоянной усталости, раздражительность, снижение памяти, одышку. Боли в области сердца, костях. Белые женщины могут выглядеть очень бледными, а черные – серыми. Слабо выраженная анемия может протекать без симптомов.
Железодефицитная анемия
Эта форма анемии является наиболее частой у женщин. Она может быть вызвана кровотечениями в желудке или кишечнике, а также может быть результатом тяжелых месячных, выкидыша, аборта, родов или операции по поводу фибромиомы матки. Беременные женщины особенно предрасположены к железодефицитной анемии, потому что развивающийся плод забирает запасы железа из организма матери.
Лучшей профилактикой является диета, богатая железом. Приготовление пищи в железной посуде повышает содержание железа. Можно использовать пищевые добавки с железом, некоторые врачи рекомендуют их обязательно для беременных. Железа глюконат и железа фумарат (хеферол) являются наиболее легко усвояемыми организмом формами железа, хотя и они не всегда обеспечивают улучшение результатов анализа крови. Они лучше действуют при приеме на голодный желудок, но если при этом появляется тошнота или спазмы в желудке, тогда принимайте лекарство во время еды. Витамин С повышает усвояемость железа. Таблетки с железом могут вызывать стул черного цвета и запоры. Старайтесь улучшить ситуацию диетой и питьем большого количества воды. Некоторым женщинам помогает черный портвейн. Железо плохо усваивается на фоне витамина Е, поэтому, если вы принимаете витамин Е, подождите несколько часов до приема железа. В тяжелых случаях железо может вводиться путем инъекций.
Витаминодефицитная анемия
Этот вид анемии возникает из-за дефицита фолиевой кислоты, важнейшего витамина группы В. Беременные женщины, плохо питающиеся, принимающие оральные контрацептивы, имеющие много детей, нередко страдают этой формой анемии. Симптомы, кроме обычных признаков анемии, могут включать ощущение слабости и жжения в ногах. Вы можете избежать такого типа малокровия или излечить его, если будете вводить в свой рацион питания зерновые грубого помола и много зелени, можно также принимать препараты фолиевой кислоты. Вегетарианцы, которые не едят ни мясо, ни молочные продукты, страдают от недостатка витамина В12. Тут необходимо добавлять дрожжевой хлеб, обогащенные витамином хлопья, морскую капусту, ферментированные продукты, например, квашеную капусту. У некоторых женщин вследствие отсутствия специального белка (intrinsic factor), необходимого для усвоения витамина В12, развивается особый вид анемии – пернициозная анемия. Таким женщинам необходимы регулярные инъекции витамина В12.
Наследственная и другие виды анемии
Некоторые формы анемии могут наследоваться. Серповидноклеточная анемия характерна для некоторых африканских племен, а талассемия поражает народности Средиземноморья. Кроме того, африканки и женщины Средиземноморья (особенно итальянки) наследуют недостаточность фермента, который называется глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназа. В результате этой недостаточности развивается гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов), которая обычно манифестирует на фоне приема сульфамидных, противомалярийных препаратов или аспирина. Заболевание может быть смертельным.
Наконец, анемия может быть результатом другого заболевания – почек, щитовидной железы, артрита или рака. Некоторые лекарства, химические вещества, металлы и радиационное облучение могут иногда вызывать малокровие.
Обследование на анемию
Гематокрит – основной и дешевый тест на анемию. Это определение процентного содержания красных клеток (эритроцитов) в крови. В норме гематокрит для небеременных женщин составляет 37-47%. Если гематокрит ниже, необходимо искать причину и проводить более детальное обследование.
Артриты
Артриты – это сборное понятие для различных заболеваний суставов. У женщин артриты развиваются в три раза чаще, чем у мужчин, и главным образом у женщин возникают остеоартриты или ревматоидные артриты.
Остеоартрит
Остеоартрит – дегенеративный процесс, при котором хрящевая прослойка в суставах постепенно исчезает. Чаще всего у женщин поражаются коленные, тазобедренные, лодыжечные и позвоночные суставы. Заболевание зарегистрировано у 16 миллионов женщин Америки, обычно после 45-50 лет и, как правило, без инвалидизации. Обычные симптомы – отечность, покраснение и ограничение подвижности сустава.
Ревматоидный артрит встречается у 3% взрослых женщин и является атакой собственной иммунной системы на соединительно-тканную выстилку суставов. Симптомы включают боли, отечность, покраснение в суставах пальцев, коленей, бедер, позвоночника. Кроме того, появляются слабость, повышение температуры, анемия и падение массы тела. По анализу крови можно отличить ревматоидный артрит от других видов артрита.
Профилактика и самопомощь при артритах
Физические упражнения, отдых и правильное питание могут оказаться достаточными мероприятиями не только для профилактики, но и для лечения остеоартритов, можно на некоторое время отказаться от медикаментозного лечения. К физическим упражнениям следует, прежде всего, отнести прогулки, плавание и йогу. Дневной отдых показан при выраженных формах артритов. В некоторых исследованиях показано, что снижение жира в питании может существенно уменьшить боли, отечность и ограничение подвижности при остеоартритах. Необходимо анализировать, какая пища служит пусковым механизмом для обострения именно вашего артрита. Это может быть говядина, свинина, молоко, сахар, шоколад, перец, алкоголь, искусственные консерванты и другие продукты. Исключение определенных продуктов может предотвратить обострение артрита. Некоторые женщины находят, что регулярное употребление люцерны в различном виде облегчает проявления остеоартрита, но люцерна может привести к обострению ревматоидного артрита. Акупунктура и прием витаминов В и С, а также глюкозамина (препарат Дона), являющегося компонентом соединительной ткани, могут способствовать улучшению состояния при остеоартритах.
Боли при артритах могут усугубляться стрессом, подавленным состоянием и депрессией, потому что при этом мы перестаем заботиться о себе. Релаксация, йога, медитация, помощь близких людей должны разорвать этот порочный круг «боли-стресс-депрессия». Во время беременности боли иногда временно уменьшаются. Гормональная терапия во время менопаузы тоже может уменьшить боли при остеоартрите.
Медикаментозное лечение
Наиболее распространенным лекарственным препаратом при артритах средней тяжести является аспирин, который снимает и воспаление, и боли. Избыток аспирина может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и изъязвления, но прием аспирина с едой и водой, а также в капсулах уменьшает эту опасность. Нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупрофена и напроксена могут быть очень полезными, но имеют те же побочные осложнения, что и аспирин, и, кроме того, могут провоцировать осложнения со стороны почек и сердца. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (COX-2) активно рекламируются для безопасного купирования артритических болей, но в отдаленные сроки наблюдения при этом также имеются побочные осложнения со стороны почек и сердца. Некоторые исследователи считают, что они не более эффективны, чем дешевые лекарства.
Остеохондроз
Остеохондроз позвоночника – это хронический дистрофический процесс, проявляющийся в снижении гидрофильности и деструкции межпозвонковых дисков, в их грыжевом выпячивании, разрастании остеофитов и других патологических изменениях. Остеохондроз широко распространен и в той или иной степени выраженности обнаруживается у большинства людей к 40-летнему возрасту. Статистические данные разных стран свидетельствуют о том, что около 80% людей после 60 лет страдают постоянными болями в позвоночнике вследствие дегенеративных изменений в суставах, а у 20% из них это приводит к ограничению двигательной активности.
Основными симптомами дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике являются местные боли и ограничение подвижности в позвоночнике.
В лечении остеохондроза позвоночника используются как немедикаментозные средства – физиотерапия, массаж, шейный воротник, вытяжение, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, так и медикаменты – анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.), миорелаксанты, средства для улучшения кровоснабжения тканей (вессел дуэ, трентал и др.). Современным направлением медикаментозной терапии является стремление к восстановлению самой хрящевой ткани межпозвонкового диска. Препаратом выбора признается пиаскледин. Его принимают по 1 капсуле в день через рот повторными курсами продолжительностью 3-6 месяцев с перерывами в 5-6 месяцев. Лечение пиаскледином создает предпосылки для формирования полноценного хряща, способного выполнять любую механическую функцию в полном объеме.
Аутоиммунные расстройства
В норме наш организм образует антитела к инородным субстанциям (антигенам), включая микробы и вирусы, которые в него поступают. Антитела обезвреживают антигены, делая их неопасными. Аутоиммунные расстройства наступают, если антитела по ошибке принимают что-то в организме за антиген и начинают атаковать собственные клетки и ткани, повреждая их и вызывая снижение качества повседневной жизни. Наиболее часто встречающиеся у женщин аутоиммунные расстройства рассматриваются ниже. Истинные причины возникновения аутоиммунных расстройств неизвестны, но некоторые ученые считают, что после перенесенных вирусных инфекций иммунная система начинает путать человеческие белки со сходными белками вирусов.
Тиреоидит Хашимото
Гормоны гипофиза и гипоталамус стимулируют щитовидную железу продуцировать определенные гормоны (Т3, трийодтиронин и Т4, тироксин), которые необходимы для обмена веществ. Хронический аутоиммунный тиреоидит, обычно называемый тиреоидит Хашимото, возникает, когда иммунная система начинает атаковать клетки щитовидной железы, приводя к снижению продукции гормонов и состояния гипотиреоза. Симптомы включают слабость, усталость, замедление речи и движений, непереносимость холода, запоры, нерегулярные месячные или их полное отсутствие и прибавку массы тела. К другим признакам снижения функции щитовидной железы относятся отечное лицо, грубая кожа и волосы, редкие брови, отек шеи или языка и ломкие ногти.
Тиреоидит Хашимото в семь раз чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и является наиболее частой причиной гипотиреоза в индустриально развитых странах.
Сочетание внешних факторов (стресс, беременность) и наследственности создает условия для развития аутоиммунного тиреоидита. Это характерно для многих случаев заболевания, но у некоторых женщин оно появляется только временно после беременности и родов. Если аутоиммунный тиреоидит не подвергать лечению, появляется повышение холестерина в крови, анемия (низкое содержание эритроцитов), сердечная недостаточность и проблемы с деторождением.
Анализ крови показывает высокое содержание тироид стимулирующего гормона (ТСГ), который пытается стимулировать повышение уровней Т3 и Т4. У многих больных определяются также специфические антитела (антитироид-глобулин или антитироид-пероксидаза), потому что иммунная система атакует щитовидную железу.
Медикаментозное лечение направлено на компенсацию гормонов Т3 и Т4. Назначается ежедневный прием тироксина в таблетках. Обычно через несколько недель вы чувствуете себя значительно лучше, но иногда требуется несколько месяцев лечения, прежде чем симптомы полностью исчезнут. Пища, содержащая большое количество сои, подавляет действие тироксина, поэтому от нее надо отказаться. Длительный прием тироксина может привести к снижению уровня минералов в составе костей, их хрупкости, раннему остеопорозу, а также к сердечной аритмии.
Аутоиммунный гипертиреоз (болезнь Грефе)
Аутоиммунный гипертиреоз встречается чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение приблизительно 8 к 1). Обычно его называют диффузный токсический зоб, потому что щитовидная железа значительно увеличивается. Появляется заболевание, как правило, после 30-40 лет, нередко в одной и той же семье, хотя причины возникновения до конца не ясны.
Симптомы чаще всего включают увеличение щитовидной железы, сердцебиение, отечность вокруг глаз и пучеглазие, тремор (дрожание рук), потерю массы тела, раздражительность, отеки лодыжек. Приблизительно у одного из 20 больных развиваются более серьезные проблемы с глазами, когда наряду с пучеглазием появляется двоение в глазах и отеки тканей вокруг глаз.
Лечение должно проводиться по показаниям и под наблюдением врачей, оно состоит из назначения антитиреоидных препаратов или радиоактивного йода, или операции.
Ревматоидный артрит
Женщины страдают различными типами артритов в три раза чаще, чем мужчины. Ревматоидный артрит характеризуется тем, что антитела атакуют синовиальную выстилку суставов, которая обеспечивает их смазку. Вследствие этого повреждаются, в конце концов, хрящевая и костная ткань суставов, что приводит к деформации и инвалидизации. Это не остеоартрит, который развивается с возрастом в связи с «изношенностью» суставов и их плохого кровоснабжения (что может наблюдаться и у молодых). Ревматоидный артрит поражает женщин среднего возраста, обычно начинается с пальцев рук и ног, затем может проявиться и в области запястья, локтевых, плечевых, шейных, лодыжечных, коленных и тазобедренных суставов. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются сердце, легкие, кровеносные сосуды и почки. Раннее выявление и лечение – единственный способ предотвращения тяжелых воспалительных повреждений суставов и инвалидизации.
Симптомы включают утреннюю скованность суставов, симметричную отечность (с обеих сторон), припухлость и появление узловатых разрастаний в области суставов, особенно на пальцах и локтях. Диагноз ставится на основании рентгенологического обследования и анализа крови на маркеры воспаления (СОЭ). Лечение направлено на снятие болей и уменьшение воспалительного процесса, предотвращение повреждения сустава, его функции и улучшение общего качества жизни, последнее, правда, находится вне пределов медикаментозного лечения. Могут помочь сбалансированный отдых, физические упражнения, физиотерапия и улучшение профессиональных условий. Медикаментозное лечение состоит из аспирина, ибупрофена, ингибиторов циклооксигеназы, стероидных препаратов, наркотиков для купирования болей и воспаления.
Антиревматоидные препараты могут уменьшить или предотвратить повреждения суставов и нарушение их функции. Для непосредственного воздействия на иммунную систему используется метотрексат и другие новейшие препараты.
Волчанка
Lupus erithematosus является аутоиммунным расстройством с поражением кожи, суставов, крови, нервной системы. Около миллиона женщин в Америке имеют различные проявления этого заболевания, что в десять раз больше, чем у мужчин. Две из трех женщин с волчанкой в США являются афро-американками, американками-аборигенами или азиатками. Для заболевания характерна необычайная усталость, признаки общего воспалительного процесса с обострениями и ремиссиями. Начало болезни обычно приходится на двадцатые-тридцатые годы жизни, но волчанка может диагностироваться и в возрасте 15 лет и 45 лет.
Проявления волчанки так многообразны, что иногда требуются годы, чтобы правильно поставить диагноз. Различают два вида заболевания – дисковидный и системный. Обратите внимание врача, если у вас появятся следующие симптомы.
В настоящее время не существует радикального лечения волчанки, но можно добиться снижения тяжести симптомов и увеличения длительности ремиссий. Прежде всего, важно исключить пусковые механизмы, среди которых называют курение, пребывание на солнце, а также некоторые антибиотики. Полезно быть физически активной и иметь хорошую эмоциональную поддержку. Небольшие суставные боли поддаются лечению нестероидными противовоспалительными препаратами. Применяются антималярийные препараты, например, гидроксихлорохин (плаквенил). При более тяжелых состояниях используются кортикостероиды типа преднизолона для улучшения состава крови, лечения воспалительных процессов в легких и сердце и неврологических проявлений волчанки. Преднизолон быстро снимает симптомы, однако при длительном применении вызывает побочные осложнения (остеопороз, прибавка массы тела, язва желудка, повышение артериального давления). Иммуносупрессанты могут уменьшить необходимость приема стероидов и снизить опасность повреждения почек.
Беременность у женщин с волчанкой нередко заканчивается выкидышем, а после родов возникает рецидив болезни. Симптомы обычно появляются и исчезают, и многие женщины не понимают, что необходимо постоянно следить за своим здоровьем, чтобы не допустить серьезных осложнений.
Склеродермия
Склеродермия означает «грубая кожа» и считается аутоиммунным заболеванием, проявляющимся в необычном разрастании соединительной ткани. При локализованной склеродермии на коже появляются уплотненные необычного цвета участки. Из каждых четырех больных людей трое –женщины. У большинства заболевших имеется феномен Рейно, при котором наблюдаются провоцируемые холодом спазмы кровеносных сосудов, ведущие к болям и резкой бледности рук и ног. Склеродермия может распространяться и на кровеносные сосуды других органов, приводя к артритам, воспалительным процессам в мышцах, кишечном тракте, сухости глаз и сухости полости рта. Образование рубцовой ткани в легких, мышце сердца и почках может привести к смерти.
Лечение только симптоматическое в зависимости от пораженных органов и тканей. Препараты для снижения артериального давления, лечения мигрени и антидепрессанты могут уменьшить проявление склеродермии. Отказ от курения и тепло в области конечностей также помогают уменьшить симптомы болезни. Используются иммуносупрессанты и препараты, предотвращающие развитие рубцовой ткани.
Синдром Шегрена
Синдром Шегрена – хроническое системное заболевание с недостаточностью всех желез внешней секреции относится в настоящее время к аутоиммунным нарушениям. Поражение всех желез, секретирующих слизь, приводит к сухости горла, ротовой полости, затруднению глотания, ощущению песка в глазах, сухости слизистой оболочки носа, влагалища, болям в суставах, а также симптомам со стороны внутренних органов и большой усталости. Свыше 90% людей с синдромом Шегрена женщины, у которых выявляются нарушения баланса половых гормонов.
Диагноз поставить трудно, потому что такие симптомы могут присутствовать и при других болезнях.
Лечение симптоматическое с использованием искусственных жидкостей для глаз, полости рта и т.д.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания включают патологические состояния сердца и сосудов, среди которых инфаркты и инсульты являются главными причинами смертности женщин после 50 лет в США и Канаде (а также в Европе и в России – прим. переводчика).
Сердечно-сосудистые заболевания включают следующие болезни.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые вы можете изменить
Диагностические тесты при сердечно-сосудистых заболеваниях
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин сложнее, чем у мужчин, в связи с «размытостью» симптоматики, а также потому, что большинство диагностических тестов отработаны на мужчинах и могут неправильно интерпретироваться врачами в отношении женщин. Некоторые биохимические прогностические анализы крови в связи с этим могут подвергаться не совсем точной трактовке. Например, низкий уровень «хорошего» холестерина (ХДЛ) в крови оказался у женщин более прогностически важным для смерти от сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин до 65 лет, а высокий уровень триглицеридов, возможно, вообще наиболее важный фактор риска у женщин и у стариков. Все «нормальные» уровни получены при исследованиях на белых мужчинах, а не на женщинах или на представителях этнических групп населения.
Пол и раса имеют значение вне зависимости, поставлен или нет правильный диагноз сердечно-сосудистого заболевания. Женщинам значительно реже делают ангиограммы по сравнению с мужчинами, а цветным женщинам еще реже. Каждая женщина должна иметь возможность бесплатного доступа к любой диагностической процедуре, которая ей необходима для точного распознавания сердечно-сосудистых заболеваний.
Ангиография. Контрастное вещество вводится в сосудистое русло через пластиковый катетер, когда оно достигает сердца, производятся рентгеновские снимки. Процедура не требует специального обезболивания и занимает несколько минут.
Эхокардиография. Производится ультразвуковое исследование сердца. Процедура безболезненная, не инвазивная, безвредная. Продолжается около одного часа. Иногда делается эхокардиография с нагрузкой, когда больному предлагается ходить или делать другие физические упражнения, при этом периодически производится ультразвуковое исследование сердца. Это очень надежный и недорогой метод обследования при заболеваниях сердца.
Электрокардиография (ЭКГ). Это метод регистрации электрических импульсов через электроды. Врач может при этом определить сердечный ритм, размеры и положение полостей сердца (желудочков), воспаление или повреждение сердечной мышцы и работу сердечных нервов. Процедура безболезненная, безвредная и занимает обычно около 30 минут. Иногда ЭКГ делается в условиях нагрузки на сердце. Это исследование широко доступно, недорого, однако не так информативно у женщин по сравнению с мужчинами. Неточности при ЭКГ связывают с конфигурацией тела, уровнем гормонов, размерами сердца и некоторыми другими обстоятельствами, в частности, сопутствующими заболеваниями.
Радиоизотопная кардиография. При этом радионуклид вводится в кровеносное русло, а затем делается сканирование области сердца. Это исследование связано с инъекцией радиоизотопа, однако дозы очень низкие и считаются безопасными. Данные, получаемые при этом методе, более информативны, чем ЭКГ с нагрузкой, особенно в случаях серьезных поражений сердца.
При сердечно-сосудистых заболеваниях в 80% случаев производится ЭКГ с нагрузкой или ангиография. Но нагрузочные тесты любого типа у молодых женщин до менопаузы без факторов риска нередко дают ложно-положительные результаты, и поэтому их надо избегать.
Ученые пытаются использовать биологические маркеры – белки крови, которые свидетельствуют о повышенной опасности инфаркта. К таким маркерам относится Ц-реактивный белок (ЦРБ). Однако его выявление информативно только у пожилых людей после 50 лет с одним или двумя факторами риска.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
После установления сердечно-сосудистого заболевания важно использовать стратегию поведения и лечения, которые не ухудшили бы состояние и не привели к инфаркту или инсульту. Прежде всего, необходимо использовать систему рационального питания и физической активности. Если этого недостаточно, тогда следует применить медикаментозное или хирургическое лечение, которое может улучшить качество жизни и продлить ее. Защита миокарда при острой и хронической ишемии может быть обеспечена современными препаратами, некоторые из них можно использовать и в домашних условиях. Стратегия лечения сердечно-сосудистых заболеваний всегда должна обсуждаться с кардиологом.
Тренировки с нагрузкой
Поскольку клиническими испытаниями показано, что физические упражнения с нагрузками могут улучшить состояние мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, начаты исследования и на женщинах. Такие тренировки входят и в состав реабилитационной программы.
Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях
Программы реабилитации включают немедикаментозные, неинвазивные методики для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие программы полезны и для мужчин, и для женщин. Как правило, упражнения подбираются индивидуально и включают аэробику, упражнения с нагрузками, мониторинг артериального давления, обучение, обследование с использованием ЭКГ до начала и в конце программы.
Несмотря на явную пользу таких программ, женщины участвуют в них реже по сравнению с мужчинами, особенно в сельской местности.
Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний разнообразны, начиная с простых мочегонных для уменьшения жидкости в организме и снижения артериального давления и кончая изощренными, современными, дорогими лекарствами, усиленно рекламируемыми на рынке сбыта.
Антикоагулянты типа аспирина помогают предотвратить тромбообразование. К таким препаратам относится сулодексид, который показан при ангиопатиях с повышенным риском тромбообразования, нарушениях мозгового кровообращения, при тромбозах глубоких вен. Лекарственные средства не могут уменьшить уже образовавшийся тромб, но остановят увеличение его размеров. Многие люди принимают ежедневно низкие дозы аспирина, чтобы избежать тромбоза сосудов мозга, сердца и других органов. Для этой цели ни ибупрофен, ни ацетаминофен не являются заменителями аспирина или сулодексида.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) помогают расширению сосудов и улучшению доставки кислорода к сердцу и другим тканям. (К ним относятся каптоприл, лизиноприл, эналаприл и др. – прим. переводчика).
Блокаторы кальциевых каналов действуют подобно ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента.
Бета-блокаторы используются обычно при тахикардии (учащение сердечного ритма). Все эти препараты имеют и побочные осложнения, поэтому их использование необходимо тщательно обсуждать с врачом.
Статины, например, липитор, правастатин, мевакор, как выяснилось, весьма эффективны для снижения уровня вредного холестерина крови. Правда, до сих пор не получены убедительные данные в пользу постоянного профилактического приема статинов здоровыми людьми. Статины отрицательно влияют на печень, могут вызывать мышечную слабость, боли и чувство усталости. Имеются сведения о том, что они повышают риск рака молочной железы. Беременным и кормящим женщинам статины противопоказаны.
Хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время широко используются щадящие операции на сердце с целью удаления тромбов или воссоздания проходимости сосудов. Вы можете подробно обсудить с врачом необходимую для вас операцию и место ее производства.
Будьте всегда готовы к острому приступу
Обследуйтесь регулярно у врача и сами измеряйте артериальное давление как можно чаще, чтобы предотвратить неожиданный инфаркт, стенокардию или инсульт. Многие лекарства против простудных заболеваний, свободно продающиеся в аптеках, сопровождаются повышением артериального давления. Поэтому будьте внимательны к тексту их инструкций по применению и советуйтесь с врачом.
Прислушивайтесь к своим ощущениям, сообщайте о них своим близким и друзьям, чтобы в случае необходимости они могли оказать вам помощь. Держите свои лекарства в доступном и известном для них месте. Напишите список того, что вы принимаете и в каких дозах. Вызывайте скорую медицинскую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.
Рак прямой и толстой кишки
Рак прямой и толстой кишки (колоректальный рак) занимает в Америке второе после рака легкого место по смертности населения от злокачественных опухолей, убивая более 57 тысяч людей в год. Риск развития такого рака в течение жизни составляет приблизительно 1 из 18. Однако около 25% взрослых имеют повышенный риск развития колоректального рака в связи с наследственностью и индивидуальными особенностями. Многие раки прямой и толстой кишки развиваются из полипов, которые часто наблюдаются у американцев старше 50 лет. Риск рака прямой и толстой кишки особенно высок у афро-американского, испанского и еврейского населения США.
Женщины, у которых в анамнезе рак молочной железы, яичников или матки, находятся в группе повышенного риска развития рака прямой или толстой кишки. Факторами риска является диета, богатая животными жирами и бедная растительными волокнами, кальцием, фолиевой кислотой, всем, что содержится в овощах и фруктах. Низкая физическая активность и воспалительные процессы в кишечнике также способствуют развитию рака прямой и толстой кишки. Курение повышает риск на 50%.
Наследственный рак толстой кишки (без полипов) составляет около 2% всех злокачественных опухолей прямой и толстой кишки. У 3-х из 4-х людей с наличием такого наследственного гена мутации развивается рак.
Скрининговые тесты (обследование без наличия симптомов) позволяют выявлять опухоли, которые в 90% случаях могут быть подвергнуты эффективному лечению. Скрининг рекомендуется делать людям после 50 лет и, при особых обстоятельствах, после 40 лет. Если при скрининге выявляются полипы, их можно удалить до возникновения рака.
Исследование кала на кровь считается наименее инвазивным скрининговым тестом, позволяющим обнаружить скрытую кровь в стуле, которая является показателем злокачественного роста в кишечнике. Этот тест может производиться один раз в год.
Фиброколоноскопия – визуальное обследование толстой и прямой кишки с использованием фибро-волоконной оптики. При этом обнаруженные полипы и другие образования могут быть взяты для гистологического исследования. Для этого исследования требуется специальная подготовка с освобождением кишечника. Необходимо, чтобы кто-то сопровождал вас домой после процедуры. Многие врачи рекомендуют делать колоноскопию один раз в десять лет и чаще, если имеются факторы риска. Это исследование, конечно, более точное и надежное, чем исследование кала на скрытую кровь, но в связи с его сложностью и чувством стыда, которое испытывает человек при этом, многие отказываются от такого профилактического обследования.
Ректоскопия – визуальное обследование прямой и части сигмовидной кишки с введением специальной трубы. При этом может быть произведена биопсия, но исследование ограничивается только дистальными отделами кишечника. Процедура делается без обезболивания и может быть еще более неприятной, чем фиброскопия толстой кишки.
Рентгеноколоноскопия. Иногда назначается рентгеновское обследование толстой и прямой кишки методом двойного контрастирования (введение в кишку бария и воздуха). Эта процедура позволяет детально обследовать все отделы толстой кишки и документировать ее состояние. Подготовка к исследованию приблизительно такая же, как и к фиброколоноскопии.
Профилактика и снижение риска
Рациональная диета и здоровый образ жизни считаются наиболее важными способами снижения риска развития рака толстой и прямой кишки. Исключительное значение придается наличию в пище растительных волокон, которые не усваиваются, но как бы «чистят» желудочно-кишечный тракт. Растительные волокна содержатся в овощах, фруктах, зерновых грубого помола, поэтому полезнее съесть цельное яблоко с растительными волокнами, а не выпить яблочный сок, где их уже нет. Необходимо следить за регулярным стулом, пить много жидкости, особенно зеленого чая, регулярно принимать низкие дозы препаратов, препятствующих образованию в крови тромбов, например, аспирин. Злоупотребление алкоголем, особенно в комбинации с курением, резко повышает риск развития рака толстой и прямой кишки. Прекращение курения и резкое снижение потребления алкоголя – важные меры профилактики рака толстой и прямой кишки.
Регулярная физическая активность снижает опасность развития рака толстой и прямой кишки, как и рака молочной железы, независимо от изменения массы тела. Полчаса умеренной физической активности, например, прогулки 5 раз в неделю, было бы уже достаточно. Еще лучше 45-минутные ежедневные упражнения.
Лечение рака толстой и прямой кишки
Лечение состоит в хирургическом удалении части пораженного кишечника и лимфатических узлов. При раке прямой кишки до операции может быть проведена лучевая терапия. После операции может быть назначена химиотерапия.
Диабет
Сахарный диабет – это заболевание, при котором организм не может в достаточной мере усваивать сахар (глюкозу). В норме поджелудочная железа секретирует инсулин, гормон, который помогает организму усваивать глюкозу и создавать ее запасы, обеспечивая ее постоянный уровень в крови. У людей с диабетом поджелудочная железа не производит достаточного количества инсулина, или организм не может эффективно использовать этот инсулин, или наблюдается сочетание того и другого нарушения.
Дети с диабетом 1-го типа страдают от слабости, жажды, повышенного аппетита, учащенного мочеиспускания и потери массы тела. Диабет 2-го типа начинается постепенно с небольшого повышения жажды и аппетита, учащения мочеиспускания, слабости, кожных инфекций, особенно грибковых, но у многих людей симптомы вообще отсутствуют. Одна треть взрослых людей в Америке с этой болезнью (около 5 миллионов населения) имеют диабет 2-го типа, но не знают об этом.
У кого возникает диабет?
Ожирение (когда индекс массы тела равен 30 и выше, а не просто прибавка веса) и повышенное артериальное давление являются главными фактор
На главную страницу
Часть 7. Медицинские проблемы и процедуры
Глава 28. Исключительно для женщин
Глава 29. Специально для женщин
Глава 28. Исключительно для женщин
Диспансерное обследование
Диспансерное обследование женщин предполагает выявление скрытого заболевания, иногда в начальной стадии, что позволяет своевременно принимать эффективные лечебные меры. Регулярное ежегодное обследование дает возможность врачу пользоваться исходными данными предыдущего обследования и входить в профессиональный контакт с обследуемой женщиной.
Общее обследование, как правило, включает:
- опрос относительно ваших заболеваний в прошлом и заболеваний в вашей семье, принимаемых вами лекарств, условий работы, семейных отношений и жилищных условий;
- измерение артериального давления крови, пульса, роста и массы тела;
- обследование глаз, носа, горла, кожи и ногтей;
- выслушивание стетоскопом сердца и легких;
- обследование живота, мышц, костей и нервов;
- обследование молочных желез руками;
- обследование малого таза, включая прямую кишку (особенно, если вам за 40 лет);
- взятие мазка из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау;
- взятие мазка из шейки матки на хламидиоз и гонорею, а также анализ крови для обследования на сифилис и ВИЧ;
- анализ крови для обследования на анемию и уровень холестерина;
- анализ крови на сахар, если в семье были случаи диабета;
- анализ мочи, который может выявить наличие инфекции, диабета и других заболеваний.
Обследование малого таза
Обычное гинекологическое обследование должно включать обследование наружных половых органов (вульвы), вагинальное обследование на зеркалах, бимануальное вагинальное и, наконец, ректальное обследование. Если вы делаете регулярное вагинальное самообследование (см. далее) или регистрируете свой цикл в календаре, вы можете предоставить эти данные врачу. Если это первое ваше обследование малого таза, то попросите врача не спешить и сообщать вам обо всех его действиях в вашем теле. Не забудьте перед обследованием освободить мочевой пузырь. Врач должен надеть по две перчатки на каждую руку и после обследования наружных половых органов снять верхние перчатки, чтобы не занести инфекцию во влагалище.
При обследовании вульвы врач сначала осматривает половые органы на предмет признаков раздражения, изменения цвета, отечности, припухлостей, заболеваний кожи, размеров и состояния клитора, распределения волосяного покрова, лобковых вшей и необычных выделений из влагалища. После этого пальцем обследуются отделы Бартолиниевых желез для выявления кист или гноя из Скиниевых железок. Врач спросит вас о непроизвольном мочеиспускании при смехе или кашле, потому что недержание мочи может быть признаком опущения матки или других изменений в малом тазу.
После этого металлические или пластиковые зеркала будут введены во влагалище, чтобы раздвинуть его стенки. Металлические зеркала должны быть предварительно согреты и вводится осторожно. Врач осмотрит стенки влагалища для выявления заболеваний, воспалительных процессов, необычных выделений, затем осмотрит шейку матки на предмет необычных выделений, признаков инфекции, повреждений, изменения цвета, разрастаний и возьмет мазок из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау для выявления абнормальных трансформированных клеток. Так же делается мазок из содержимого влагалища для выявления некоторых заболеваний, передаваемых половым путем. Некоторые женщины испытывают давление на мочевой пузырь или прямую кишку от зеркал, при этом может помочь расслабление мышц. Если это не помогает, попросите врача изменить положение зеркал.
После удаления зеркал врач введет два пальца одной руки во влагалище, а другую положит на нижнюю часть вашего живота. Манипулируя двумя руками (бимануальное обследование), врач будет прощупывать вашу матку для определения ее положения, размеров, очертаний и консистенции, а также яичники и трубы. При этом можно прощупать какие-то образования в малом тазу, уплотнения или болезненность. Давление на матку обычно безболезненно, но давление на яичники иногда вызывает боль. Яичники при таком исследовании определить трудно, и порой только эта боль указывает врачу, что он находится в области яичников. Бимануальное обследование легче осуществляется, если женщине удается расслабить мышцы шеи, живота и спины, и если она глубоко при этом дышит.
Для ректовагинального обследования врач вводит один палец в прямую кишку и один палец в вагину для того, чтобы определить тонус, взаимоотношения органов малого таза, яичников, маточных труб и связок матки. При этом можно также выявить заболевания прямой кишки определить тонус мышцы анального сфинктера. Если вам за 35 лет, врач может обнаружить опухолевое образование или кровь в прямой кишке, что является симптомами рака. Некоторые женщины находят ректовагинальное обследование весьма неприятным, для других это не имеет значения. В то время, когда врач вынимает палец из прямой кишки вы можете почувствовать, как будто у вас опорожняется кишечник, не бойтесь, этого не произойдет.
Самообследование
В последние годы все большее число женщин осваивают методику самообследования влагалища и шейки матки. При регулярном самообследовании женщина учиться понимать, что для нее лично означает «норма»: как выглядят выделения, цвет, размеры и форма шейки матки, как меняется характер шеечной слизи в различные периоды цикла. Используя вагинальные зеркала самостоятельно, мы перестаем бояться гинекологических обследований и начинаем понимать, что при этом делает врач. Для самообследования шейки матки вам потребуются всего несколько вещей:
- яркий источник освещения, направляемый в нужное место;
- вагинальные зеркала (пластиковые дешевле и легче купить);
- любрикант в виде геля, крема или просто теплая вода;
- зеркало с длинной ручкой;
- антисептическое мыло или алкоголь.
При правильно расположенных вагинальных зеркалах вы можете видеть и шейку матки, и складки влагалища. Шейка имеет форму бульбочки розового цвета, она влажная. Если вы беременны, шейка имеет синюшный оттенок, если вы в менопаузе или кормите грудью, она бледная. В зависимости от периода вашего менструального цикла выделения из шейки могут быть белыми и сливкообразными или светлыми и слизистыми. Зная свою «норму», вы легко распознаете любые изменения, которые могут свидетельствовать об овуляции, инфекции, беременности.
Некоторые женщины удаляют вагинальные зеркала открытыми, другие сначала закрывают лопасти зеркал. После этого их необходимо вымыть антисептическим мылом или обработать спиртом.
Бимануальное обследование малого таза
){kind=link}
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау позволяет определить опухолевую трансформацию клеток влагалища, шейки матки и матки. Этот метод дает наиболее точные данные относительно шейки матки. Для того чтобы получить мазок, врач во время вагинального обследования забирает специальным шпателем один или несколько образцов ткани шейки матки с наружной поверхности шейки и непосредственно из шеечного канала. При этом у вас может быть легкое скребущее ощущение. Мазок направляется в цитологическую лабораторию, где дается заключение о наличии или отсутствии изменений клеток. Мнения врачей относительно методов лечения обнаруженных патологических изменений порой бывают разноречивыми.
Диагностические тесты и методы лечения
Прежде чем давать свое согласие на любую процедуру или тест, который описывается ниже, задайте своему врачу следующие вопросы.
1. Почему ваш врач считает, что вам необходима эта процедура?
2. Какие преимущества этой процедуры по сравнению с другими? Какая существует альтернатива?
3. Как производится процедура?
4. Какая существует опасность при ее производстве?
5. Как вы будете себя чувствовать во время и после процедуры?
6. Какие могут быть отрицательные последствия, будет ли после этого у вас возможность иметь детей?
7. Что может случиться, если вы откажитесь?
8. Насколько опытен врач, который будет ее осуществлять? Как много таких операций производит он в год?
Расширение шейки матки и кюретаж (выскабливание)
Расширение шейки матки и выскабливание могут применяться для выявления причины кровотечения или для его лечения, особенно в неотложных ситуациях. Процедура используется также для диагностики фибромиом матки, полипов эндометрия, рака матки, для предупреждения развития инфекции при неполном аборте или после родов при неполном отделении плаценты. Выскабливание постепенно уступает место вакуумной аспирации и биопсии эндометрия.
Многие врачи все еще предпочитают делать выскабливание полости матки в больничных условиях и под общей анестезией, хотя это можно сделать в женской консультации под местным обезболиванием, что значительно дешевле.
Процедура состоит в постепенном расширении канала шейки матки, увеличивающимися в диаметре инструментами с последующим введением так называемой кюретки, которой забирается, как бы соскабливается, слизистая оболочка матки, а иногда и шейки, для последующего исследования в лаборатории. Операция занимает от 5 до 15 минут. У некоторых женщин после этой процедуры наблюдается кровотечение, спастические боли в нижней части живота в течение нескольких дней. Опасность состоит в последующем развитии инфекции, кровотечении, прободении стенки матки и других органов во время операции, а также осложнениями в связи с обезболиванием.
Вакуумная аспирация
Для диагностических целей в настоящее время вместо выскабливания все чаще используется вакуумная или эндометриальная аспирация. При этом тонкая мягкая канюля вводится в полость матки через шеечный канал, и под небольшим давлением отсасываются поверхностные слои слизистой оболочки матки. Используется местное обезболивание, и, таким образом, исключаются опасности наркоза. Боли внизу живота могут наблюдаться, как и после выскабливания.
Биопсия из эндометрия и шейки матки
При биопсии кусочек ткани эндометрия (слизистой оболочки матки) или шейки (цервикальная биопсия) забирается для исследования под микроскопом в лаборатории. При цервикальной биопсии кусочек ткани забирается под визуальным контролем при кольпоскопии (см. ниже «Кольпоскопия»). Эта процедура делается обычно без обезболивания в амбулаторных условиях. После этого могут быть небольшие кровянистые выделения и боли внизу живота.
Биопсия эндометрия также может быть сделана амбулаторно: в полость матки вводится инструмент в виде пластиковой трубочки, через которую и забирается кусочек слизистой оболочки матки.
Кольпоскопия
При этой процедуре используется специальный аппарат – кольпоскоп, применяемый для обследования стенок влагалища и шейки матки. Его обрабатывают уксусной кислотой. Кусочек ткани забирается из патологической ткани для более полного исследования в лаборатории. Кольпоскопия может быть полезной при кровотечениях неясной природы.
Сама кольпоскопия – практически безболезненная процедура, которую производят в амбулаторных условиях. Однако, биопсия шейки матки, которая, как правило, производится при кольпоскопии, может быть болезненной. Кроме того, это довольно длительное обследование, связанное с вынужденным неудобным положением тела, поэтому после него лучше немного полежать. Если аппарат для кольпоскопии не доступен, иногда используют тест Шиллера, при котором йодистый раствор вводится во влагалище, патологические ткани приобретают другой оттенок, и тогда оттуда берется кусочек для микроскопического исследования.
Конусовидная биопсия
При конусной биопсии удаляется вся конусовидная часть шейки матки. Это рекомендуется при выявлении значительной дисплазии или обнаружении раковых клеток в шейке матки. Диагностическая биопсия может превращаться в лечебную, если удаляются все патологически измененные ткани.
Эта процедура относится к категории большой хирургии и производится в стационарных условиях под общим обезболиванием. Несмотря на то, что разрез зашивается или прижигается, все-таки нередко бывают инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. У беременной женщины после операции может произойти выкидыш в связи с удалением мышечной ткани шейки. Обычно, чтобы предотвратить выкидыш, производится дополнительная операция по предупреждению несвоевременного раскрытия шейки матки.
В настоящее время применяется и лазерная техника удаления шейки матки. При этом возникает меньше осложнений, и происходит более быстрое заживление. Однако после лазерного удаления шейки исследование тканей в лаборатории становится невозможным. После лечения лазером в мазке из шейки матки могут быть обнаружены атипичные клетки через 4-6 недель. Поэтому необходимо повторять взятие мазков на исследование после лазерной терапии два раза через каждые три месяца и еще два раза через каждые 6 месяцев, прежде чем вы вернетесь к своему обычному ритму обследования – 1 раз через 1-2 года.
Прижигание и криотерапия
Прижигание заключается в разрушении патологической ткани с помощью химических веществ типа нитрата серебра или электроинструментов, которые нагреваются электрическим током. Таким образом лечат ненормальные доброкачественные разрастания клеток (дисплазии), локализованный рак шейки матки (in citu), эрозии шейки матки (участки красного цвета вокруг устья шейки). Иногда прижигание применяется для лечения хронических воспалительных изменений шейки матки, вагинальных или шеечных бородавок или эндометриозных разрастаний в области шейки или вагины. После прижигания образуется струп, позволяющий под ним формироваться новой здоровой ткани. Струп отпадает приблизительно через неделю, а полное заживление наступает через 6-8 недель. Побочные явления состоят в отечности шейки матки и обильных выделениях в течение 2-3 недель. Редкими осложнениями являются инфекция и бесплодие вследствие повреждения шеечных железок.
Криотерапия (криохирургия, прижигание холодом) – метод разрушения тканей замораживанием при использовании жидкого азота. Процедура производится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Но при этом могут наблюдаться водянистые профузные выделения и временное изменение состава шеечной слизи. Многие гинекологи предпочитают использовать электрохирургическую эксцизию шейки матки (см. ниже), когда можно провести и микроскопическое исследование удаленной ткани. Этого невозможно сделать ни при криотерапии, ни при лазерной терапии, ни при прижигании.
После прижигания или криотерапии нельзя спринцеваться, использовать тампоны или иметь половые контакты в течение двух недель, пока шейка не заживет. До полного заживления бесполезно исследовать мазки из шейки матки, потому что результаты могут быть ошибочными. Опасность повреждения шейки и возникновения бесплодия очень низкая.
Электрохирургическая эксцизия петлей
Электрохирургическая эксцизия петлей все больше вытесняет конусовидную биопсию, прижигание, углекислую лазерную терапию и криотерапию. При электрохирургической эксцизии низковольтные, высокочастотные радиоволны пропускаются через тонкую проволочную петлю, при помощи которой удаляются патологические ткани шейки матки. Петля вытаскивает пораженные ткани за секунды. Затем их исследуют в лаборатории на предмет наличия ненормальных или злокачественных разрастаний. Преимуществом этого метода является то, что одновременно производится и диагностическая, и лечебная процедура. Необходима местная анестезия. Заживление шейки матки длится приблизительно месяц.
Лапароскопия
Лапароскоп – инструмент в виде трубки с освещением, который вставляется через маленький разрез ниже пупка в полость малого таза и позволяет врачу осмотреть матку, яичники и трубы. Лапароскопия полезна для выявления и лечения яичниковых кист, эктопической (трубной) беременности, бесплодия, вызванного блокадой маточных труб, неясных болей в области малого таза или каких-то образований, эндометриоза, а также для обнаружения спирали при перфорации ею стенки матки. Иногда лапароскопия используется для стерилизации женщин. Во многих случаях гинекологической хирургии в настоящее время используется методика лапароскопии, потому что она дает хорошие непосредственные результаты – легкое и быстрое излечение после вмешательства. Лапароскопия, как правило, производится в стационаре под местной анестезией или под наркозом. Перед введением лапароскопа врач вводит в брюшную полость углекислый газ, чтобы отодвинуть петли кишечника и лучше видеть тазовые органы. После операции вы можете чувствовать небольшие боли в подреберье в течение нескольких дней, пока газ полностью не рассосется.
Гистероскопия
Телескопический инструмент вводится через влагалище и шейку в полость матки для того, чтобы осмотреть ее непосредственно или на экране телевизора. Гистероскопы используются и в амбулаторных условиях (часто без анестезии), и в больничной операционной (при местной анестезии или наркозе). Поводами для гистероскопии являются кровотечения неясной природы, бесплодие или повторные выкидыши, опухолевые разрастания (фибромиомы или полипы), а также потеря внутриматочной спирали. Осложнения встречаются редко, к ним относятся воспаление органов малого таза, перфорации стенок матки, аллергические реакции на газ или жидкость, которые используются для раздвигания стенок матки, интенсивное маточное или шеечное кровотечение, а также реакции на обезболивание. Опубликовано несколько случаев смерти вследствие избыточного всасывания жидкости, однако летальные исходы наблюдаются реже, чем осложнения.
Доброкачественные опухоли молочных желез
Самооценка женщины часто страдает из-за того, что нам самим или еще кому-то не нравится наша грудь. Наши чувства, позитивные и негативные, постоянно подпитываются вниманием общества к женской груди и использованием ее имиджа для продажи всех товаров, от автомобилей до виски. Нам становится трудно думать о своей груди просто как о функциональной части нашего тела.
Молочные железы – женская грудь – могут быть самых разных размеров, формы, очертаний, упругости. Соски могут быть плоскими, втянутыми или торчащими. Ареола (область вокруг соска) может быть большой или маленькой, темной или светлой, и обычно она имеет небольшие поверхностные уплотнения. Иногда по краю ареолы растут волоски. Все эти индивидуальные особенности, которые к тому же еще меняются в зависимости от периода менструального цикла и возраста, нередко вызывают необоснованные беспокойства. Нам может казаться, что любое изменение или боли являются симптомами рака, на самом деле чаще всего это проявление доброкачественных опухолевых изменений в молочных железах.
Грудь в течение жизни меняется
Наши молочные железы – динамичный орган, они меняются всю жизнь в соответствие с изменениями уровня гормонов в нашем теле. Понимание этих изменений должно помочь нам успокоиться, когда нам кажется, что-то идет не так.
У девочек в определенное время яичники начинают продуцировать эстрогены (за год-два до начала месячных), молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Сначала формируются ткани непосредственно под соском – почка. В пубертатный период вокруг почки образуется жировая ткань, образуются доли, которые составят железистую ткань груди. Развивается и соединительно-тканная основа железы, которая создает строму и обеспечивает поддержку, как бы каркас, органа. Все это появляется довольно рано, но молочная железа продолжает развиваться в течение приблизительно 10 лет. Одна молочная железа может развиваться быстрее другой, часто одна железа остается больше другой на всю жизнь.
Молочные железы продолжают реагировать на изменения уровней эстрогенов и прогестерона в течение менструального цикла, увеличиваясь в размерах и набухая. Для некоторых женщин это может быть едва заметным, но для других – весьма болезненным процессом. Большинство уплотнений в это время являются просто стромой железы. Но в это же время могут формироваться маленькие кисты – расширение жидкостью дольки или протока. Обычно они размером не более горошины. Доброкачественные опухоли типа фиброаденомы могут возникать еще в подростковом возрасте и позже и достигать размеров, когда их можно прощупать в виде мягкого, обычно округлого, лепешкообразного уплотнения, подвижного и никогда не связанного с кожей и подлежащими тканями.
К 50 годам происходит возрастная инволюция молочных желез, отмечается уменьшение объема железистой ткани и стромы. В маленьких кистах может увеличиваться количество жидкости, и они становятся более плотными и доступными для прощупывания. С наступлением менопаузы менструальные циклы становятся нерегулярными, уровни гормонов непредсказуемо меняются. В это время могут усиливаться боли и появляться уплотнения в молочных железах, что вызывает беспокойство у многих женщин относительно развития рака. Рак редко возникает в кистах, но мы будет волноваться, пока не будет доказано, что это киста, а не злокачественная опухоль.
У некоторых женщин молочные железы остаются с доброкачественными уплотнениями и после менопаузы. Большинство доброкачественных образований обусловлено гормональной стимуляцией, поэтому, если вы принимаете гормоны после менопаузы, то эти образования не будут рассасываться. Кисты редко образуются после менопаузы, но если вы обнаружите подобное образование, лучше обратиться к врачу и пройти обследование. Боли в груди в постменопаузальном периоде могут быть вызваны изменениями в грудной стенке, остеохондрозом или, возможно, раком молочной железы.
Структура молочной железы
){kind=link}
Изменение молочной железы в течение жизни
){kind=link}
Скрининг рака молочной железы
Три метода скрининга используются для выявления рака молочной железы: самообследование, обследование врачом и маммография.
Самообследование молочных желез
Почти все уплотнения в молочных железах (90%) обнаруживаются самими женщинами или их партнерами обычно во время мытья, одевания, ласк или других повседневных действий, а также иногда при самообследовании молочных желез. Этот метод рекомендуется многими врачами, потому что считается, что раннее выявление улучшает результаты лечения. Между тем, последние исследования не обнаружили различий в уровне выживаемости после лечения рака молочной железы у женщин, которые регулярно проводили самообследование молочных желез, по сравнению с остальными. Женщины, которые проводили самообследование молочных желез, обнаруживали большее количество новообразований и подвергались более частой их биопсии, но большинство из этих опухолей оказывались доброкачественными. Проблема заключается в том, что к тому времени, когда вы сможете обнаружить у себя рак, эта опухоль уже существует не менее 7-8 лет, поэтому не представляется существенным, обнаружите ли вы ее в этом месяце или через месяц. Большинство американок (60%) не занимаются регулярным самообследованием молочных желез, хотя многие и пытаются это делать.
Если вы хотите внимательно наблюдать и понимать, что у вас происходит, вы можете каждый месяц, регулярно делать самообследование молочных желез во вторую неделю менструального цикла. В это время молочные железы не напряжены и не отечны. Если у вас нет месячных, обследуйте молочные железы в одно и то же время каждого месяца. Методика обследования одинакова, если вы делаете это стоя или лежа. Сначала необходимо внимательно осмотреть груди в зеркало, чтобы выявить какие-либо изменения. Затем, держа одну руку на голове, другой ощупываете противоположную молочную железу по часовой стрелке, методично, для выявления уплотнений, опухолей или каких-либо изменений в плотности тканей.
Миф или реальность?
- Заболеваемость раком молочной железы в последние годы стабилизировалась.
Это миф. На самом деле заболеваемость (новые случаи рака молочной железы) увеличилась с начала 1970-х на 40%. Происходит это как в США, так и во всем мире.
- Контакт с диоксином может способствовать развитию эндометриоза.
Это правда. Эндометриоз – иммуно-гормональное заболевание, при котором эндометриальная выстилка (слизистая оболочка тела матки) начинает разрастаться вне полости матки. Диоксин и другие сходные химические вещества, которые поступают в организм с пищей из окружающей среды, разрушают гормоны и вызывают стимуляцию иммунной системы. Предполагается, что эндометриоз возникает вследствие влияния вредных веществ окружающей нас среды.
Что делать, если я обнаружила опухоль?
Трудно описать словами волнение и страх, испытываемый нами, когда обнаруживаем в молочной железе опухоль, которой раньше не было. Одни сразу обращаются к врачу, другие так испуганы, что вообще ничего никому не говорят. На самом деле, обнаружение опухоли требует принятия от вас каких-то решений. Лучше сказать об этом кому-то из близких людей, чтобы не оставаться одной со своей болезнью. Обратитесь к врачу, чтобы он вас обследовал и сделал маммографию. Сразу же скажите врачу, что вы обнаружили опухоль.
Наряду с тем, что все обнаруженные опухоли должны быть исследованы, помните, что 80% из них оказываются доброкачественными, особенно у женщин до 40 лет. Уплотнения в молочных железах могут быть кистами, доброкачественными опухолями типа фиброаденомы, псевдоопухолями и раком. При одном ощупывании часто невозможно правильно поставить диагноз. Злокачественная опухоль может долго оставаться без признаков роста или, наоборот, довольно быстро расти.
Врач после физикального обследования должен решить, какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять. Он может решить наблюдать уплотнение несколько месяцев, может направить вас на маммографию или ультразвуковое исследование или сразу к онкологу. Может быть рекомендована биопсия, потому что нередко только гистологическое исследование позволяет определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.
Это время ожидания ответа может быть очень неприятным, хотя много шансов за то, что опухоль доброкачественная, однако статистика редко успокаивает, когда речь идет о нашем собственном теле.
В этой ситуации необходима поддержка близких людей и внимание со стороны врача. Важно попасть к настоящему профессионалу, который может помочь и словом и делом, а не отделывается обычной фразой – «подождем, увидим».
Опухоли молочных желез
Кисты – полости, заполненные жидкостью, развивающиеся из долек или протоков молочной железы. Они чаще всего обнаруживаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Их легко диагностировать при ультразвуковом исследовании или путем пункции и отсасывания жидкости, после чего опухоль исчезает. Простые маленькие кисты не обязательно подвергать лечению, если они не вызывают болей и не слишком большие, чтобы давить на окружающие ткани молочной железы.
Лечение состоит в местной анестезии области кисты, введении иглы и отсасывании жидкости шприцем (аспирация). Жидкость может быть маслянистая, мутная, сероватого или темного цвета,маслянистая светло-зеленая или желтая. Если после аспирации опухоль остается, или жидкость выглядит темной и кровянистой, тогда необходимо сделать биопсию стенки кисты.
Фиброаденомы – доброкачественные фиброзные новообразования, которые чаще возникают в подростковом и молодом возрасте, они могут существовать всю жизнь. Фиброаденомы могут быть в одной или в обеих молочных железах. Если опухоль увеличивается, ее обычно удаляют хирургическим методом. В период менопаузы эти новообразования могут исчезать в связи со снижением уровня гормонов. Фиброаденомы редко злокачественными, хотя иногда рак выглядит, как фиброаденома. Чем вы моложе, тем с большей вероятностью врачи будут склоняться в пользу фиброаденомы, хотя окончательный диагноз можно сделать только после гистологического исследования кусочка ткани из опухоли.
Псевдоопухоли – области уплотнения нормальной ткани молочной железы. Они развиваются у многих женщин в периоде перед менопаузой. Для точной диагностики эти области должны быть тщательно обследованы методом маммографии и ультразвукового исследования с последующим наблюдением.
Рак молочной железы – обычно определяется в ткани железы в виде плотного образования без четких границ и невозможностью отделения от окружающих тканей, особенно от кожи. Опухоль может быть выявлена путем прощупывания при достижении ею размеров около 1 см. У женщин с плотной упругой молочной железой опухоль выявить еще труднее.
Клиническое исследование
Клиническое исследование врачом настоятельно рекомендуется наряду с маммографией, хотя одно только клиническое исследование не дает возможности поставить диагноз рака молочной железы. Врач должен внимательно исследовать кожные изменения в области молочных желез, затем пропальпировать железы, когда вы находитесь в вертикальном положении, а затем в положении лежа. Это очень важно, потому что иногда выявить опухоль можно только в каком-то одном положении тела.
У женщин в возрасте 50-59 лет, как свидетельствуют данные клинических испытаний, клиническое исследование не может надежно выявить все опухоли, которые затем обнаруживаются при маммографии. У молодых женщин с более упругой грудью еще труднее определить характер опухоли в ткани железы. Это не означает, что клиническое исследование бесполезно, нужно только всегда проводить дополнительные исследования для исключения рака. После операции мастэктомии (удаления молочной железы) надо обследоваться на предмет рецидива и состояния другой молочной железы. Трансгендерные люди также должны обследоваться по поводу рака молочной железы.
Маммография
Маммография – рентгенография молочных желез на специальных рентгеновских установках – производится для выявления, а не для профилактики рака молочной железы. Скрининг с маммографией у женщин без каких-либо симптомов со стороны молочных желез позволяет выявить ранние формы опухоли, которые поддаются наиболее успешному лечению. Диагностическая маммография производится, когда у женщины выявлены какие-то симптомы, например, пальпируется опухоль, но необходимо установить, какого она характера. Перед биопсией маммография назначается для точного определения места взятия кусочка ткани и для последующего наблюдения за развитием процесса. Иногда другие методы изображения используются для уточнения данных, полученных при маммографии, например, ядерно-магнитная томография или ультразвуковое исследование.
Рентгенотехник может попросит вас не использовать перед маммографией парфюмерию, пудру, деодоранты, потому что частички этих веществ могут попасть на пленку и выглядеть на рентгенограмме, как мелкие кальцификаты в самой железе.
Женщина проходит маммографию
Маммография с целью скрининга
Маммография с целью скрининга, во-первых, обнаруживает некоторые злокачественные изменения в молочной железе, которые невозможно пропальпировать, во-вторых, она служит «картой» для хирургов при удалении подозрительных участков и других манипуляциях, и, наконец, это объективный документ для сравнения с последующими исследованиями. Некоторые злокачественные опухоли, обнаруживаемые при маммографии с целью скрининга, находятся еще в стадии неинвазивного рака и полностью излечиваются простым хирургическим удалением.
Тем не менее, маммография не является абсолютно безупречным методом выявления рака молочной железы. Иногда, правда, довольно редко, опухоли могут быть пропущены, или выявленные изменения неправильно интерпретируются рентгенологом. Это зависит от опыта специалиста и от особенностей ткани молочной железы у конкретной женщины, а также от ее возраста, периода жизни, так у женщин перед менопаузой часто бывает трудно различить доброкачественные и злокачественные изменения на маммограммах.
В каком возрасте начинать и как часто производить маммографию с целью скрининга – эти вопросы остаются до сих пор до конца не решенными. Существует, хотя и очень маленькая, опасность индукции рака вследствие рентгеновского облучения во время маммографии. Считается, что чем моложе женщина, тем более она чувствительна к облучению, поэтому ежегодный или частый радиологический скрининг может повысить эту опасность.
Трудным является решение о производстве маммографии с целью скрининга у женщин от 40 до 50 лет, которые относятся к группе риска возникновения рака молочной железы, но при этом у них нет никаких клинических признаков опухоли. С одной стороны, именно им необходимо более тщательное обследование, с другой стороны, именно они наиболее чувствительны к дополнительным промоторам рака, например, рентгеновскому облучению. Каково правильное решение в этой ситуации? Вопрос пока остается без ответа.
Рекомендации экспертов по общественному здравоохранению относительно того, с какого возраста и с какими интервалами начинать маммографию с целью скрининга, разноречивы. При этом рассматриваются две стороны вопроса, во-первых, соотношение эффективности скрининга и возраста женщины, во-вторых, стоимость процедуры и возможность покрытия расходов медицинским страхованием. Федеральная программа профилактики рака молочной железы (и шейки матки) позволяет всем женщинам старше 40 лет во всех 50 штатах Америки по необходимости делать бесплатно без страхового полиса маммографию.
Для женщин в пременопаузальном возрасте лучшим методом скрининга является клиническое обследование молочной железы. Ядерно-магнитно-резонансная томография может быть полезной у очень молодых женщин, но это очень дорогое исследование. Внедряются самые новейшие технологии изображения ткани молочной железы, но они до сих пор не могут вытеснить маммографию с целью скрининга. В условиях, когда еще отсутствуют абсолютно доказанные данные относительно увеличения выживаемости женщин, подвергаемых регулярной маммографии с целью скрининга, многие женщины отказываются от этого исследования.
На маммограмме можно только выявить подозрительный участок опухолевого роста, диагноз ставиться на основании биопсии и гистологического исследования взятого при этом кусочка ткани.
Клиническая оценка состояния молочной железы
Если при маммографии выявлены какие-то изменения, необходимо клиническое обследование с использованием дополнительных методик и биопсии. К врачу надо пойти во вторую неделю менструального цикла, когда молочная железа не отечна и опухоль может быть определена при ощупывании. Раковая опухоль по сравнению с доброкачественными образованиями представляется более плотной, без четких контуров и мало смещаемой по отношению к окружающим тканям. Мнение врача может быть весьма субъективным. Даже при наличии маммографии и ультразвукового исследования, окончательный диагноз рака ставиться на основании биопсии.
Диагностические методы изображения молочной железы
К таким методам рутинно относят диагностическую маммографию и ультразвуковое исследование.
В отличие от маммографии с целью скрининга при диагностической рентгенографии могут использоваться специальные положения молочной железы, углы наклона, увеличение отдельных участков. При некоторых обстоятельствах, например, для диагностики кист, можно использовать ультразвуковое исследование.
Диагностическое ультразвуковое исследование молочной железы позволяет отличить опухоль от кисты, а также изучить подлежащие отделы железы.
Магнитно-резонансная томография и исследование железы с введением в протоки контрастных веществ (дуктография) используются, главным образом, для уточнения места биопсии. Ни один из этих и других методов изображения ткани молочной железы не может заменить биопсию, которая только и может дать точный ответ о характере образования в молочной железе.
Что такое биопсия?
Цель биопсии – получение кусочка ткани из подозрительного участка для микроскопического исследования. В настоящее время используется 4 метода биопсии молочной железы.
Аспирация тонкой иглой может быть сделана амбулаторно. Используется локальная анестезия в месте введения иглы. Игла вводится в исследуемый участок ткани железы, и делается отсасывание шприцем клеток для последующего изучения под микроскопом. Если патологические клетки не обнаруживаются, то врач должен продолжать наблюдение за этим участком в течение нескольких месяцев или лет. Если обнаруживаются патологические клетки, то необходима биопсия с взятием большего участка тканей для окончательного ответа о характере изменений. При этом может оказаться, что первое исследование было ложно-положительным, патологические клетки являются доброкачественными.
Трепан-биопсия производится специальным приспособлением под местной анестезией амбулаторно, чаще под контролем ультразвукового аппарата. Игла используется широкая, забирается значительное количество ткани, и результаты этого исследования высоко достоверны для выявления рака.
Инцизионная биопсия – забор тканей при хирургическом разрезе, в настоящее время делается редко. Процедура осуществляется под местной анестезией амбулаторно или в операционной стационара. Делается разрез ткани железы и удаляется часть патологического участка. Производится в случаях, когда удаление всего новообразования может привести к деформации молочной железы. Трепан-биопсия в настоящее время практически полностью вытеснила инцизионную биопсию.
Эксцизионная биопсия является наиболее распространенной хирургической биопсией. Она производится под местной анестезией с добавлением седативных препаратов общего действия в операционной. Делается разрез кожи, и весь патологический участок удаляется для последующего микроскопического исследования.
Биопсия является наиболее точным методом диагностики, но она также наиболее инвазивная и болезненная.
Если патологический участок невозможно определить, ощупывая железу, тогда радиолог может подвести к месту поражения под контролем экрана через тонкую иглу проволочку, которая будет указывать хирургу место биопсии. Некоторые женщины находят введение такой метки более болезненной процедурой, чем инцизию. Введение метки делает биопсию более точной, объем удаляемой ткани уменьшается, метка извлекается вместе с биоптатом, который исследуется под микроскопом и под рентгеновским экраном.
Вы можете высказать свои предпочтения относительно вида планируемой биопсии, однако помните, что маленькая безболезненная биопсия не всегда дает надежные результаты.
Результаты биопсии
Ожидание результатов биопсии – это тревожное время. Узнайте заранее, когда будет готов результат, и спокойно ждите. Если результат отрицательный, значит никаких раковых клеток не обнаружено, хотя вам может быть рекомендовано наблюдение у врача. Положительный результат означает, что выявлен рак.
В период перед менопаузой может быть выявлена фиброзная киста. Тогда вам полезно поинтересоваться, какие перспективы развития этой опухоли, может ли она перерасти в рак. Атипичная протоковая или лобулярная гиперплазия рассматриваются как доброкачественные изменения, которые имеют все же риск развития рака на их фоне. Если у вас выявлено подобное образование, и вы еще относитесь к группе повышенного риска возникновения рака молочной железы по первому уровню наследования (мать, сестры, дочь, отец, брат или сын), то у вас опасность развития рака на фоне этих образований еще выше.
Заключение по результатам биопсии лучше иметь на руках, чтобы можно было воспользоваться ими в любое удобное для вас время.
Факторы риска возникновения рака молочной железы
«Каждая женщина боится рака молочной железы, и одна из восьми сталкивается с этим в реальности», – говорила конгрессмен Белла Абцуг, которая умерла от этого заболевания. Даже принимая во внимание, что в определенном периоде жизни уже каждая из семи женщин сталкивается с диагнозом рака молочной железы, все же большинство никогда не знают этой напасти. Женщины старше 60 лет составляют 80% из всех тех, кто умирает от рака молочной железы. Женщины от 35 до 54 лет заболевают реже, однако на фоне общей низкой смертности в этом возрасте рак молочной железы выходит у них на первое место среди всех причин смертности. Рак молочной железы может вторгнуться в нашу жизнь в тот период, когда мы еще несем ответственность за свою семью и выполняем много социальных и общественных обязанностей. Операции нарушают внешний вид и функции нашего тела, мешая сексуальной жизни и кормлению ребенка.
Кто может заболеть раком молочной железы?
Любая женщина может заболеть раком молочной железы (хотя мужчины тоже болеют раком грудной железы, он составляет около 1% всех случаев рака этой локализации). У большинства заболевших женщин не было в семье рака молочной железы, а 70% не могут указать на факторы риска в истории своей жизни. Только у 5-10% заболевших женщин выявляются опухолевые гены – BRCA1 и BRCA2, ответственные за высокую степень мутации.
Различные формы злокачественных опухолей молочной железы диагностируются в Америке примерно у 267 000 женщин в год, заболеваемость повысилась на 40% по сравнению с 1970-ми годами. Заболеваемость продолжает расти и в США, и во всем мире. Некоторые случаи рака связывают с повторными маммографиями, однако отмечается и истинный рост, особенно быстро заболеваемость растет в активно развивающихся странах, а в Америке среди иммигрантов и их дочерей. Опасность рака молочной железы в 4-5 раз выше в США и Европе по сравнению с Азией и Африкой. Это свидетельствует о том, что индустриальное развитие стран способствует увеличению риска возникновения рака молочной железы. Конечно, важно выяснить, почему одни женщины заболевают, а другие нет.
Какие факторы увеличивают риск возникновения рака молочной железы?
Существуют достоверные или очень достоверные доказательства того, что рак молочной железы связан со следующими обстоятельствами.
- Возраст (77% новых случаев выявляется у женщин старше 50 лет).
- Наследственность – рак у матери, сестры или дочери, диагностированный до менопаузы.
- Низкая физическая активность в подростковом или взрослом возрасте.
- Прием гормонов, включая заместительную гормонотерапию эстрогенами и прогестинами в менопаузе, а так же диэтилстильбэстрол для сохранения беременности.
- Ранние менархе (первые месячные) и поздняя менопауза.
- Избыточная масса тела.
- Отсутствие родов или очень поздние роды.
- Сохранение плотных молочных желез после менопаузы.
- Употребление алкоголя больше, чем 10 г чистого спирта в день.
- Раса – белые женщины имеют более высокий риск заболеваемости раком молочной железы.
- Облучение грудной клетки, включая рентгенологические исследования.
- Генетические мутации.
Кажется вполне вероятным, что некоторые особенности питания могут влиять на уровень риска возникновения рака молочной железы, однако до сих пор достоверных научных доказательств не получено.
Изучается также уровень гормонов в матке. Так, когда женщина беременна двойней, уровень циркулирующих эстрогенов в ее матке выше, и если эта двойня – девочки, у них возникает повышенный риск возникновения рака молочной железы.
каждый отдельный фактор из перечисленных выше незначительно увеличивает риск возникновения рака молочной железы.
Можно ли уменьшить риск возникновения рака молочной железы?
Несмотря даже на то, что причина большинства случаев рака молочной железы неизвестна, и ничто не может абсолютно гарантировать его предупреждение, научные исследования достоверно свидетельствуют о том, что некоторые мероприятия резко снижают риск.
- Физическая активность – занимайтесь физической работой или упражнениями не менее 3 часов в неделю.
- Сбалансированное питание с большим количеством фруктов и овощей и малым содержанием жира.
- Отказ или весьма умеренное употребление алкоголя – не более 10г чистого спирта в сутки.
- Тщательное обдумывание всех «за» и «против», прежде чем решите принимать любые гормоны, включая противозачаточные таблетки, лекарства против бесплодия, заместительную гормонотерапию в период менопаузы.
- Кормление ребенка грудью, причем, чем дольше, тем лучше. Это полезно не только для повышения иммунитета ребенка к заболеваниям, но и для снижения риска рака молочной железы у матери.
- Использование в микроволновых печах только стеклянной или керамической посуды, но не пластика. Не допускайте соприкосновения пластиковой посуды с жирной пищей, например, сыром или мясом, во время разогревания.
Генетическое тестирование и наследственный риск
Рак молочной железы, как и другие злокачественные опухоли, развивается вследствие изменения генов в клетках органа. В этом смысле все случаи рака молочной железы являются генетически обусловленными. Но это не означает – наследственно обусловленными. Только 5-10% злокачественных опухолей молочной железы возникают в результате наследственной предрасположенности. Другими словами, более 90% опухолей не являются наследственными и причины их в большинстве случаев не известны.
Разработаны анализы крови, которые могут определить мутацию генов – BRCA1 и BRCA2. Однако позитивный тест (выявление мутации в одном из генов) не означает, что у данного человека разовьется рак молочной железы. У тех, кто наследует мутирующие гены BRCA1 или BRCA2, риск развития рака в течение жизни составляет от 35 до 85%. Отрицательный тест не гарантирует развития рака молочной железы в будущем, просто его уровень риска такой же, как и у других женщин, живущих в этой стране. Генетическое тестирование оправдано только в особых ситуациях. Например, у тех женщин, два или более ближайших родственника которых имели рак молочной железы или рак яичников, могут быть выявлены такие гены, и это может быть поводом к определенным действиям для уменьшения риска возникновения рака молочной железы. Все генетические тестирования должны сопровождаться полной информацией о преимуществах и опасностях исследования, профессиональным консультированием и письменным согласием на тестирование. К генетическому тестированию необходимо подходить с исключительной осторожностью до тех пор, пока научные данные не будут достаточно полными, а социальная политика не защитит нас от дискриминации на работе, при медицинском страховании или в других областях.
Профилактическое удаление молочных желез
Поскольку не существует способа полностью предупредить развитие рака молочной железы, некоторые женщины из группы высокого риска делают операцию удаления обеих молочных желез. При этом производится полная мастэктомия с удалением соска и всех подлежащих тканей железы. Хотя кажется, что это радикальное решение вопроса, тем не менее, даже лучшие хирурги вынуждены оставлять часть железистой ткани под кожей и по краям, в связи с этим риск сохраняется. Во время такой операции или через некоторое время можно сделать пластическую реконструкцию железы. Женщины после таких операций должны все равно подвергаться регулярному обследованию.
Загрязнение окружающей среды и рак молочной железы
Существующая безусловная связь между эстрогенами и раком молочной железы заставляет в последнее время ученых искать вредные вещества в окружающей среде, которые могут имитировать или разрушать эстрогены и другие половые гормоны. Одна теория постулирует, что ночной свет, например, во время ночных рабочих смен, способствует уменьшению уровня в крови мелатонина, который подавляет рост опухоли в организме человека. Исследования не обнаружили связи между электромагнитными полями от силовых, осветительных электрических приборов и других электрических устройств и возникновением раковых опухолей, однако энтузиасты продолжают поиск доказательств вредного воздействия этого излучения.
Даже при строгой достоверности связи между химическими веществами и риском заболевания раком молочной железы, полученными в лаборатории, трудно экстраполировать эти результаты на женщин. Проводить рандомизированные испытания с этой целью на людях было бы не этично. Трудности исследований состоят еще и в том, что от момента возникновения опухоли до ее клинического выявления проходит большое время, обычно 7-8 лет. Мы не можем знать на самом деле, что содержится в пище, которую мы едим, в воде, которую мы пьем, в пыли из наших новых ковров, в уличной пыли и т.д. Крупные фармацевтические компании не спешат вкладывать деньги в научные исследования относительно вредного влияния окружающей среды на риск возникновения рака молочной железы, потому что это не сулит никаких дополнительных выгод от продажи химиотерапевтических препаратов или каких-то процедур. Такие исследования должны стимулироваться общественностью и филантропами. Подумайте, как вы лично для пользы будущего поколения женщин можете способствовать изучению вредного воздействия окружающей среды на развитие рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы
Если у вас обнаружили рак молочной железы, естественной реакцией является шок, страх, недоверие и злоба. И все это как раз тогда, когда вам необходимо сосредоточиться на принятии важных решений относительно выбора лечения. Самое главное при этом помнить, что рак молочной железы не относится к числу заболеваний, требующих неотложного лечения, как, например, аппендицит.
Делать все, что советует доктор, – может быть, в это время и есть самый легкий путь, но не всегда наилучший. Конечно, доктора действуют из лучших побуждений, но они часто предлагают лишь то, что они знают. Неплохо посоветоваться еще и с другими врачами, даже если вы полностью доверяете первому специалисту. В некоторых штатах Америки, включая Массачусетс, Калифорнию и Миннесоту, имеется закон, по которому женщина перед назначением лечения по поводу рака молочной железы должна быть ознакомлена со всеми вариантами возможного медицинского лечения.
В научно-исследовательских центрах и медицинских университетах решение о методе лечения рака молочной железы принимается командой специалистов, состоящей из терапевта-онколога, хирурга-онколога и радиолога-онколога. Такая команда может предложить лучший вариант комбинированного лечения и его оптимальную последовательность.
У вас имеется несколько недель для того, чтобы выбрать место, где вы будете лечиться, и подготовиться к поступлению в клинику. Операция рекомендуется в течение 6-8 недель после биопсии. В некоторых случаях до операции проводится химиотерапия в течение нескольких недель или месяцев, чтобы уменьшить размеры опухоли, или облучение.
Перед лечением вы думаете о том, как можно увеличить шансы более длительного периода жизни после лечения без рецидива. Но после нескольких лет жизни без рецидива вы начинаете думать о том, как уменьшить последствия агрессивного лечения. Для выбора оптимального метода лечения необходимо знать размеры опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, гормональный статус опухолевых клеток и другие особенности опухоли. Большинство из этих данных можно получить только при изучении кусочка ткани после биопсии. Это позволяет определить, нужна ли гормонотерапия, химиотерапия, радиотерапия или их комбинации. На основании этих данных команда специалистов выбирает метод лечения. При этом вы можете задавать столько вопросов, сколько необходимо вам для полного понимания происходящего, помните, ведь это вам придется принять то лечение, которое они назначат.
Лечение рака молочной железы постоянно совершенствуется и претерпевает изменения, здесь мы дадим только опорные пункты для принятия вами правильного решения при выборе методики лечения.
Стадии рака молочной железы
Стадирование рака дает возможность представить индивидуальный прогноз в зависимости от распространенности процесса, а также сравнивать результаты лечения в различных клиниках и странах. Стадирование рака молочной железы базируется на трех элементах: размерах опухоли (Т), имеются ли раковые клетки в лимфатических узлах и сколько лимфатических узлов поражено (N) и имеются ли отдаленные метастазы в других органах и тканях (М). При первичном выявлении опухоли диагноз по системе TNM ставится только на основании клинического обследования (клиническая стадия). После операции, лабораторного исследования удаленной ткани железы и лимфатических узлов будет определена патологическая стадия. Установление стадии важно для выбора лечения и прогноза. Комбинация признаков по системе TNM группируется в 5 категорий.
Стадии рака молочной железы
| Стадия | Размеры | Распространенность и локализация | Поражение лимфатических узлов | Метастазы в отдаленные органы и ткани |
| 0 | Разные | Локализованная карцинома (in situ), DCIS (протоковая карцинома in situ), LCIS (дольковая карцинома in situ) | Нет | Нет |
| 1 | < 2 см | Небольшая | Нет | Нет |
| 2 | 2-5 см | Более 5 см, если нет пораженных узлов | 1-3 | Нет |
| 3 | > 5 см | Менее 5 см, если имеется вовлечение кожи или грудной стенки или 4 и более узлов | Имеется | Не выявлены на УЗИ и при рентгенологическом исследовании |
| 4 | Любые | Распространенная опухоль | Различное | Да |
Карцинома in situ: это не совсем рак
Под микроскопом клетки локализованных опухолей in situ (иногда называемые кальцификатами) выглядят, как раковые клетки, но ведут себя по-другому. Они остаются в нормальном окружении – внутри млечного протока или дольки, без кровеносных или лимфатических сосудов и поэтому не имеют связи с другими отделами тела. В противоположность этому инвазивная карцинома молочной железы (или инфильтрирующая) проникает через стенку протока или дольки, вовлекает прилежащую соединительную или жировую ткань, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды ткани молочной железы.
LCIS – дольковая (лобулярная) карцинома in situ
LCIS – дольковая карцинома in situ – в настоящее время не рассматривается как истинная злокачественная опухоль, а лишь как фактор риска развития рака. Поскольку опухоль не считается преинвазивной, нет необходимости удалять ее. Между тем, у 20-40% женщин с LCIS через 20 и более лет развивается инвазивный рак, обычно, внутрипротоковая карцинома. И это большой риск. Кроме того, такие карциномы могут образовываться и в других местах молочной железы, не только в области биопсии, образуя опухолевое поле.
Лечение LCIS - дольковой карциномы in situ
Если у вас выявили дольковую (лобулярную) карциному in situ, то можно рассматривать три стратегии поведения. Первая заключается в том, что вас подвергают тщательному ежегодному клиническому и маммографическому обследованию. Вторая стратегия отличается от первой только тем, что на фоне регулярного обследования женщине еще в течение 5 лет назначают лечение тамоксифеном или другими, более современными препаратами из этой группы для уменьшения опасности развития рака молочной железы. Как и все лекарства, тамоксифен имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при его назначении. Третий, наиболее радикальный способ заключается в полном хирургическом удалении молочной железы – профилактической (превентивной) мастэктомии. При этом необходимо помнить, что маленькие участки ткани железы все-таки остаются и могут быть источником опухолевого роста.
DCIS – протоковая карцинома in situ
DCIS – протоковая карцинома in situ, возможно, никогда не превратится в истинный рак, но она является фактором риска. В настоящее время благодаря маммографии с целью скрининга у многих женщин выявляется такая карцинома в млечных протоках. Из всех, получающих при этом противораковое лечение, 70% женщин никогда бы не столкнулись с угрожающим жизни ростом карциномы, и только для 30% это действительно необходимое лечение. Однако мы никогда не можем заранее сказать, в какую группу следует отнести конкретную женщину с карциномой in situ млечного протока.
Лечение DCIS – протоковой карциномы in situ
Свыше 90% тех из нас, у кого поставлен диагноз протоковой карциномы in situ, будут жить, по крайней мере, 10 лет после постановки диагноза вне зависимости от того, проводилось какое-либо лечение или нет. После операции иссечения опухолевой зоны (широкая эксцизия), даже если при этом удалены все подозрительные участки (чистые края), риск развития новой протоковой карциномы in situ или инвазивного рака в течение следующих 5-10 лет составляет от 5 до 10%. Радиооблучение железы после такой широкой эксцизии снижает риск локального рецидива в два раза. Остается 2,5-5,0% опасности развития рака в течение ближайших 10 лет. Многие женщины считают этот риск оправданным с позиции сохранения молочной железы. Однако последние исследования не обнаруживают по критерию возникновения рецидивов существенных различий у женщин, которые получали радиотерапию после операции, и у женщин, которые получали тамоксифен, по сравнению с одной широкой эксцизией.
Некоторые женщины решаются на полное удаление молочной железы, чтобы избежать развития инвазивного рака. Но мастэктомия не дает гарантии увеличения продолжительности жизни, поэтому сохраняющие операции кажутся оправданными. Среди женщин, которым мастэктомия произведена по поводу локализованной протокой карциномы, 1-2% умирают от рака.
Инфламматорный (воспалительный) рак молочной железы
Это редкая и очень агрессивная форма инвазивного внутрипротокового рака молочной железы. Первые симптомы заключаются в покраснении кожи в области молочной железы, обычно ставится диагноз воспалительного процесса (отсюда и название опухоли) и начинается совершенно бесполезное лечение антибиотиками. Затем делается биопсия кожи и ставится правильный диагноз. Лечение проводится комплексное, оно состоит из курсов химиотерапии, операции и облучения.
Способы лечения рака молочной железы
По мере того, как накапливаются научные данные, методы лечения рака молочной железы меняются. Рак молочной железы растет медленно, требуется от 7 до 10 лет, чтобы опухоль можно было обнаружить на маммограмме или прощупать пальцами. В течение этого времени опухолевые клетки могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам – метастазировать – в другие регионы тела. Это происходит не всегда, не все клетки опухоли выживают, покидая пределы молочной железы. Кроме того, размеры первичной опухоли не всегда соответствуют ее агрессивности, имеет значение также патологическая характеристика опухолевых клеток. Однако опасность раннего метастазирования маленьких раковых опухолей молочной железы всегда создает ситуацию неопределенности полного излечения. Классическое изречения гласит, что вы никогда не можете быть уверены в том, что излечились от рака молочной железы, пока не умрете от какой-то другой причины. Поэтому врачи после лечения рака молочной железы иногда много лет делают записи в истории болезни о том, что нет выявляемых признаков болезни.
Современные методы лечения рака молочной железы можно разделить на локальные (лечение в пределах молочной железы) и системные (лечение всего тела). Хирургические и лучевые методы относятся к локальным, химиотерапия, гормонотерапия и биологические способы относятся к системным. Практически все женщины с таким диагнозом получают локальное лечение, большая часть из них должна получать, кроме того, и системную терапию. Хирургическое лечение в основном состоит или в секторальной (частичной) резекции молочной железы с последующей лучевой терапией, или в полном удалении молочной железы – мастэктомии. Выживаемость зависит от того, имеются ли уже метастазы вне молочной железы и, если они есть то, насколько будет эффективна системная терапия.
Применять или не применять системную терапию зависит от того, насколько вероятна опасность распространения опухоли за пределы молочной железы и насколько вы готовы перенести побочное отрицательное влияние системной терапии на организм женщины.
К сожалению, до настоящего времени нет надежного теста на степень распространенности рака молочной железы. Врачи пытаются прогнозировать распространениея, прежде чем метастазы будут выявлены при рентгенологическом или каком-то другом объективном обследовании. В настоящее время наиболее достоверным прогностическим признаком распространения опухоли является раковое поражение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения. Когда клетки опухоли обнаруживаются в этих узлах, то существует большая опасность того, что опухолевые клетки распространились по всему организму. Даже если в этих лимфатических узлах раковые клетки не выявляются, все равно это полностью не исключает наличие метастазов, поэтому используются и другие прогностические факторы (см. далее раздел «Системная терапия»).
Побочные осложнения при различных способах терапии рака молочной железы
| Метод терапии | Непосредственные побочные осложнения | Побочные осложнения в течение ближайших сроков наблюдения | Побочные осложнения в течение длительных сроков наблюдения |
| Лучевая терапия | Слабость, отечность, покраснение кожи | Отечность, тромбирование вен, уплотнение мышц в области облучения | Незначительный риск возникновения другого рака |
| Химиотерапия | Слабость, тошнота, рвота, тревожность, потеря волос | Снижение памяти и концентрации внимания, приливы, ранняя менопауза | Приливы, поражение нервной системы |
| Ингибиторы ароматазы | Поносы | Боли в мышцах, приливы | Боли в мышцах, приливы |
Секторальная резекция или мастэктомия?
Научные исследования, оценивающие результаты лечения рака молочной железы на ранних стадиях (1 и 2 стадии), не выявили различий между мастэктомией и секторальной резекцией с последующим облучением по критерию выживаемости в течение длительных сроков наблюдения. Ваш выбор может быть связан с тем, как вы будете себя чувствовать без груди после мастэктомии или как вы будете воспринимать ситуацию постоянного страха опасности появления опухоли в этой же молочной железе после резекции. Но ваш выбор в любом случае не должен быть связан с размышлением о том, сколько вы проживете после любой из этих операций. Здесь нет различий.
Чем больше удаляемый участок груди, тем больше будут изменения ее размеров и конфигурации. Если при гистологическом исследовании удаленного участка в его краях выявляются опухолевые клетки, то предпринимается повторная операция более широкого иссечения тканей. В Америке приблизительно 70-75% женщинам с диагнозом рак молочной железы необходима только сберегающая резекция, и все же большинство женщин в стране подвергаются мастэктомии. Если требуется удаление более четверти железы, то обычно производится мастэктомия.
Облучение может быть рекомендовано и после мастэктомии, если размеры опухоли превышают 5 см, или в лимфатических узлах имеются раковые клетки. Радиооблучение снижает опасность местных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни.
Решение о выборе метода лечения не всегда является простым и легким. Удаление груди для некоторых женщин является тяжелой психологической травмой из-за потери имиджа своего тела, сексуальности и возможности кормления грудью. Для других удаление груди предпочтительнее, потому что тогда они меньше беспокоятся о рецидиве. В каждом случае необходимо принять наиболее оптимальное решение с учетом особенностей и опухоли, и желания женщины.
Удаление лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы удаляются во время хирургического лечения рака молочной железы для того, чтобы решить вопрос о системной терапии. Раньше хирурги удаляли весь конгломерат лимфатических подмышечных узлов, тогда происходило блокирование оттока лимфы и из руки, наступал постоянный отек – лимфостаз верхней конечности. Теперь обычно удаляется лишь часть узлов, и хирурги стараются сохранить лимфатические сосуды, чтобы предотвратить лимфостаз. Большинству хирургов удается также не повредить нервные окончания подмышечного сплетения, которые идут к мышцам.
К новейшей процедуре относится сторожевая биопсия узла (сентинел-биопсия), при которой удаляется только один, первый узел на пути дренажного оттока из опухоли. Предполагается, что именно этот узел содержит раковые клетки, если они вообще есть в лимфатических узлах. Точность исследования достигает 95%, при этом определяется распространенность опухоли и сохраняется отток лимфы из руки. Однако если раковые клетки обнаружены в первом узле, хирург будет удалять все лимфатические узлы подмышечного региона, иногда это делается поэтапно, пока не появятся совершенно здоровые узлы.
Для того чтобы найти сторожевой узел, в ткань молочной железы в окружности опухоли вводится окрашенный раствор, который достигает первого узла и делает его видимым. Эта жидкость голубого цвета может вызывать в 1% случаев аллергические реакции. В США для этих целей используются и радиоактивные растворы, при этом лимфатические узлы определяются стерильным счетчиком Гейгера. Время выздоровления после сентинел-биопсии значительно меньше, чем после подмышечной диссекции, и полное восстановление активности происходит за 3-5 дней.
Состояние после мастэктомии
После окончания действия обезболивания при мастэктомии, вы можете почувствовать сильные боли.
Мышцы спины и правого плеча начало сводить, как будто их вырвали, а теперь снова старались всадить на свое место против их воли. Начала болеть грудная клетка, и все как будто обжигало кипятком. Моя грудь, которой уже не было на самом деле, болела ужасно. Боли все усиливались, а я становилась все злее, потому что никто заранее не предупредил меня об этих физических страданиях.
Эти боли можно снять лекарствами, особенно, если вы будете настаивать.
Наше ощущение потери груди различно в зависимости от возраста, озабоченности видом собственного тела, необходимостью кормления ребенка и т.д. Некоторые женщины воспринимают это как само собой разумеющееся, другие сильно переживают. Почти каждая женщина после мастэктомии ощущает онемение тканей грудной клетки в области рубца. Некоторая чувствительность кожи возвращается, но все же вся эта область остается другой.
Протез, пластическая операция или рубец?
Некоторые женщины после мастэктомии чувствуют себя комфортно, не предпринимая никаких мер для «заполнения» объема бывшей груди, не используя ни протезы, ни хирургическую реконструкцию.
Я отказываюсь прятать мой шрам под силиконовым протезом. Я отказываюсь просто потому, что это удобно женоненавистникам. Я лично выступаю против постулатов, что женщина приемлема только, если она выглядит «правильно» и «нормально».
Другие не хотят, чтобы их рубец кто-то видел. Некоторые используют протезы в лифчике (наружные протезы), чтобы заполнить пустое пространство и создать иллюзию симметрии обеих грудей. Другие делают пластические операции для реконструкции груди.
Наружные протезы создают видимость, что все на месте, и вы можете носить их, сколько пожелаете. Вам может казаться, что протез смещается под одеждой или становится слишком тяжелым, вы можете чувствовать от него дополнительное тепло в жару и холод в стужу. Однако постепенно вы привыкаете, протез обеспечивает физический и психологический комфорт. В магазинах и фирмах можно подобрать протез в соответствие с вашими особенностями, протез можно менять, например, после операции использовать временный протез, а затем сменить его на постоянный. Многие медицинские страховки покрывают стоимость протезов, по крайней мере, на один-два года.
Пластическая операция может быть сделана во время мастэктомии или позже. Важно, чтобы реконструкция не помешала плану лечения рака. Также продумайте вопросы безопасности, особенно относительно силиконовых имплантатов.
Хирургическая реконструкция не лишена опасности как во время самой операции (потеря крови, инфекции), так и позже, но она доставляет физический и эмоциональный комфорт.
Многие женщины после пластических реконструктивных операций на молочной железе по поводу рака испытывают потерю сил. Через 2-3 года у 46% из них требуется дополнительная операция, 25% удаляют имплантант, у 6% отмечаются постоянные боли в грудной клетке, у 6% наблюдается некроз тканей, у 6% выявляется разрыв имплантанта, часто с незаметным вытеканием силикона в ткани. Отмечается также у таких женщин угрожающее повышение симптомов аутоиммунных заболеваний, включая боли в суставах, слабость, выпадение волос и мышечные боли.
Необходимы дальнейшие исследования в более отдаленные сроки наблюдения, потому что вытекание силикона происходит чаще на 8-10 год после операции.
Относительно безопасности силиконовых имплантантов существуют разноречивые мнения.
Убедитесь, что ваш пластический хирург подобрал для вас оптимальный способ реконструкции, который обеспечит и эстетическую сторону, и безопасность операции. Если вы курите, или у вас диабет, то осложнения во время операции могут быть значительными.
Необходимо, чтобы пластический хирург понимал, чего вы от него хотите: какие размеры железы, конфигурацию, откуда вы предпочитаете взять ткани для пластики, и какой там будет рубец. Получите все возможные сведения, прежде чем решиться на пластическую операцию. Иногда хирурги рекомендуют уменьшить здоровую грудь, чтобы при реконструкции легче было сделать груди одинаковыми. Продумайте опасности и побочные осложнения дополнительной операции, например, потерю чувствительности соска, прежде чем давать на нее согласие.
Лучевая терапия
Многие врачи рекомендуют облучение сразу после секторальной резекции или даже мастэктомии для того, чтобы снизить опасность местного рецидива и увеличить выживаемость после операции. Для облучения вам необходимо приезжать в радиологическое отделение больницы или медицинский центр, обычно, 5 раз в неделю. На коже специальной краской будут нарисованы поля облучения. Лечение не вызывает никаких болей, однако могут быть побочные осложнения в виде покраснения кожи, повышенной чувствительности к солнечному излучению и даже поверхностные изъязвления.
Системная терапия
Лекарственная противоопухолевая терапия проводится в тех случаях, когда подозреваются или имеются метастазы. Клинические испытания свидетельствуют о том, что выживаемость в течение длительных сроков наблюдения увеличивается, если женщины с обнаруженными опухолевыми клетками в лимфатических узлах получают системную терапию, несмотря на то что нигде в других частях тела метастазы еще не выявляются. Приблизительно у 25% женщин с отсутствием раковых клеток в лимфатических узлах со временем тоже выявляются отдаленные метастазы. Поэтому 90-95% женщин этой группы все-таки получают системную терапию в надежде захватить 25% с распространенной опухолью. В сущности, многие женщины получают избыточное лечение, онкологи не всегда могут четко разграничить степень риска, выгоды и побочных осложнений.
Ни химиотерапия, ни гормонотерапия не могут обеспечить излечение, скорее, это дополнительная страховка. Основная концепция состоит в том, что ваша выгода от системной терапии прямо связана с распространенностью опухоли: чем больше распространенность, тем больше выгода. Химиотерапия может уменьшить опасность развития рецидивов на 35-40%, приблизительно также эффективна гормонотерапия. Комбинация обоих видов системной терапии может снизить опасность рецидива на 50%. Например, если у вас выявлены несколько пораженных лимфатических узлов, и риск наличия отдаленных метастазов составляет 60%, то комбинированная системная терапия снизит этот риск до 30%. Если у вас маленькая опухоль, и в лимфатических узлах не выявлены раковые клетки, то риск метастазов составляет 12%, а комбинированная системная терапия может снизить его до 6%. Другими словами, если риск метастазов после операции низкий, то дополнительная системная терапия не связана с большой выгодой.
Системная терапия назначается до операции (неоадьювантная, помогающая терапия) женщинам с 3 стадией рака молочной железы. Она может использоваться для уменьшения размеров опухоли до операции, что иногда дает возможность проведения сберегающей секторальной резекции вместо калечащей мастэктомии.
Химиотерапия
Оптимальное время для химиотерапии не известно. Обычно ее назначают после операции. Иногда химиотерапия чередуется с лучевой терапией (их одновременная комбинация слишком тяжело переносится человеком). Лучшие комбинации препаратов связаны с характеристиками опухоли, опытом врачей и постоянно появляющимися новыми научными данными. Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно в клинических условиях несколько раз в неделю на протяжении недель и месяцев. Надо так организовать свою жизнь, чтобы можно было все это перенести.
С каждым последующим курсом химиотерапии вы, возможно, будете все медленнее восстанавливаться от осложнений этой терапии, будет беспокоить тошнота, рвота, симптомы, связанные с уменьшением количества лейкоцитов в крови. Обильное питье помогает уменьшить симптомы побочных осложнений.
Новейшие химиотерапевтические препараты принимаются через рот. Как уже показано, они могут быть полезными и для женщин с IV стадией рака молочной железы.
Как справиться с осложнениями химиотерапии?
Каждый, кто пережил химиотерапию, скажет вам, что это не сахар. Большинство препаратов, используемых для лечения рака молочной железы, имеют побочные осложнения в виде тошноты, рвоты, слабости, выпадения волос, металлического вкуса во рту, а главное, уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови. Именно это вызывает падение иммунитета и опасность развития инфекционных заболеваний, в том числе вирусных. Но каждая женщина переносит химиотерапию индивидуально. Некоторые могут продолжать работать, другие совершенно выключаются из жизни. Большинство находятся где-то посредине. Вы никогда не можете заранее предвидеть реакцию на химиотерапию. Конечно, в значительной степени это зависит и от типа препаратов, и от индивидуальных особенностей организма.
Постарайтесь выяснить заранее, какую химиотерапию вы будете получать – внутривенное введение, пероральное или через подключичный катетер, если ваши вены очень плохие.
Некоторым женщинам во время химиотерапии рака молочной железы помогает массаж, гомеопатические лекарства и поддержка группы женщин, переживших такое лечение.
Слабость и усталость
И химиотерапия, и лучевая терапия могут вызывать слабость и чувство усталости. Вам необходим дополнительный отдых, прислушивайтесь к своему телу и отдыхайте, как только вы чувствуете, что вам этого хочется. Усталость может продолжаться еще несколько недель после полного завершения курса лечения. Не стесняйтесь просить родных и друзей о помощи, поддерживая вас делом, они будут испытывать чувство удовлетворения от доброго поступка.
Тошнота и рвота
К счастью, эти неприятные осложнения химиотерапии могут в настоящее время успешно контролироваться новыми препаратами типа зофран (ондансетрон), китрил (гранизетрон) и лорозепам. Просите вашего врача выписать вам эти лекарства перед первой химиотерапией. Противорвотные средства вызывают запоры, поэтому надо регулировать стул диетой. Марихуана у некоторых больных снижает тошноту во время химиотерапии, однако опасность привыкания к этому наркотику превышает его пользу.
Иногда помогает акупунктура, особенно, если производится опытным специалистом.
Снижение либидо, бесплодие, ранняя менопауза
Химиотерапия может влиять на сексуальность, влечение и репродуктивную способность женщины. Появляются сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта. Если у вас еще не наступила менопауза, то на фоне химиотерапии месячные могут исчезнуть, появятся приливы, изменения настроения, бессонница, повышенный риск остеопороза. Чем ближе женщина к менопаузе, тем более выражены эти симптомы, и месячные обычно не возвращаются. У молодых женщин после окончания химиотерапии менструальный цикл может полностью восстановиться.
Химиотерапия и функции мозга
Почти все женщины после химиотерапии жалуются на снижение памяти, затруднение концентрации внимания, спутанность мыслей. Такие же симптомы наблюдаются при гормонотерапии тамоксифеном. Эти симптомы, как считают ученые, реальные, они не результат воображения женщин, и они могут длиться в течение 10 и более лет. Некоторые женщины не обращают внимания на эти признаки, другим даже приходится отказаться от вождения машины. Посоветуйтесь относительно этих симптомов со своим онкологом.
Инфекции
Химиотерапия снижает уровень лейкоцитов в крови и, особенно, лимфоцитов – субпопуляции белых клеток крови, ответственных за иммунитет. В связи с этим увеличивается опасность инфекционных заболеваний. Принимайте меры предосторожности: избегайте скопления людей, особенно детей с явлениями простуды, тщательно мойте руки перед едой и после работы с землей. Необходимо также делать регулярные анализы крови, чтобы следить за количеством лейкоцитов, и по необходимости применять соответствующее лечение.
Выпадение волос
Не все химиотерапевтические препараты вызывают сильное выпадение волос на голове. Но может наступить полное облысение. Волосы потом довольно быстро и полностью отрастают и иногда становятся даже лучше, чем до химиотерапии. Однако в период облысения можно использовать парик, который лучше подобрать до потери волос. Некоторые женщины никогда не пользуются париком, а предпочитают красивые косынки, шарфы и шляпы. Но шелковые косынки плохо держатся на голой коже головы.
Процесс выпадения волос безболезненный, но неприятный, потому что волосы выпадают прядями. Чтобы у вас создавалось ощущение контроля за ситуацией, можно заранее, сразу с началом химиотерапии постричься наголо.
Гормонотерапия
Нормальные клетки молочной железы имеют эстрогенные рецепторы. Когда эстрогены соединяются с этими рецепторами, стимулируется рост опухоли, Клетки рака молочной железы тоже могут иметь такие рецепторы. Лечение, которое изменяет состояние рецепторов опухоли, может задержать и даже остановить ее рост.
Тамоксифен является самым распространенным препаратом для гормонотерапии в любом возрасте женщины. Это синтетический эстроген, который вызывает антиэстрогенный эффект, занимая место естественных эстрогенов на рецепторах клеток. В настоящее время рекомендуются дозы 20 миллиграмм в сутки в течение 5 лет. Побочные осложнения заключаются в приливах у 20% женщин, принимающих препарат, а также в чувстве усталости. Некоторые женщины могут переживать депрессию, редко отмечается повышение свертываемости крови, что может вести к инфаркту, инсульту или смерти. У одной из тысячи женщин может развиться рак матки.
Ингибиторы ароматазы (аримидекс) блокируют ферменты, которые превращают андрогены (продуцируемые надпочечниками) в эстрогены. Таким образом снижается уровень эстрогенов и задерживается рост опухолей, клетки которых имеют эстрогенные рецепторы. Эти препараты так же и даже более эффективны, чем тамоксифен, но они вызывают приливы, мышечные боли и повышенный риск переломов костей в течение первых трех лет. Ингибиторы ароматазы используются только женщинами в постменопаузе или после хирургического удаления яичников. Осложнения в отдаленные сроки наблюдения пока не изучены. Овариоэктомия – хирургическое удаление яичников – тоже может использоваться в качестве гормонотерапаии при раке молочной железы у женщин до периода менопаузы, особенно при наличии мутирующих генов молочной железы или яичников. Но если риск рака яичников не высокий, возможно, лучше использовать временное лекарственное подавление яичников, чтобы потом можно было восстановить репродуктивную функцию.
Биологическая целенаправленная терапия
Новые виды целенаправленной терапии, избирательно действующей на опухолевые клетки, разрабатываются в настоящее время. Она может быть полезной при раке молочной железы, потому что не сопровождается побочными осложнениями традиционной системной терапии, хотя воздействует в какой-то мере и на нормальные клетки организма. Например, препарат герцептин блокирует HER-2/neu белковые поверхностные рецепторы опухоли, которые способствуют ее росту, когда к ним присоединяются некоторые вещества. Препарат оказался эффективным для женщин с IV стадией рака молочной железы и теперь испытывается при более ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Выбор лечения при раке молочной железы IV стадии
Наиболее часто метастазы при раке IV стадии обнаруживаются в легких, печени, костях и мозгу. Если первичная опухоль в молочной железе не сопровождается кровотечением или распадом с нагноением, то делать мастэктомию нет смысла, так как имеются отдаленные метастазы. Лечение состоит в проведении наименее токсичной системной терапии, которая может продлить жизнь. Хотя средняя продолжительность жизни при таких опухолях составляет всего 18 месяцев, некоторые женщины живут значительно дольше, если опухоль оказывается чувствительной к лечению. Иногда лечение распространенных форм рака молочной железы не продлевает жизнь, а только ухудшает ее качество.
Прогноз при раке молочной железы
В настоящее время дело обстоит таким образом, что в Америке три четверти женщин после лечения рака молочной железы живут 10 лет, а две трети живут 15 лет. В стране регистрируется более 200 000 новых случаев ежегодно, и более чем 44 000 женщин умирают ежегодно от рака молочной железы. Некоторые женщины живут очень долго, но, даже используя все прогностические факторы, трудно точно предсказать судьбу каждой конкретной женщины.
В настоящее время много внимания уделяется биомаркерам, белкам крови, которые свидетельствуют о наличии рака и о прогнозе его развития. Делаются попытки прекратить размножение клеток опухоли путем прекращения снабжения их кровью, или изменив их генетический код. Разрабатываются лекарства, которые могли бы убивать раковые клетки, не повреждая нормальные ткани. Все эти направления могут привести в ближайшем будущем к новым методикам лечения рака молочной железы и, возможно, его полному излечению. Сейчас же, независимо от того, в какое время нам довелось жить, надо использовать все, что есть хорошего вокруг нас и быть мужественными и благоразумными.
Доброкачественные процессы в матке
Патологические маточные кровотечения
Этот термин используется для обозначения довольно широкого круга состояний, к которому относятся очень сильные месячные, кровотечения между месячными, нерегулярные месячные, кровотечения после полового акта, а также месячные с очень маленькими выделениями крови. Эти нарушения могут нас очень волновать, а их причиной нередко является анемия, чрезмерное переутомление или физическая нагрузка. Причинами могут быть также гормональный дисбаланс, беременность, противозачаточные средства (содержащие гормоны), фибромиомы матки, инфекции и, реже, развитие рака или предракового состояния. Патологические маточные кровотечения – также наиболее обычный симптом болезни Виллебранда, наследственного нарушения функции матки. Кровотечения из влагалища могут быть иногда следствием заболеваний мочевого или желудочно-кишечного тракта. Частично причина кровотечения может быть связана с возрастом женщины. Нерегулярные месячные могут появляться перед менопаузой или в период заместительной гормонотерапии для лечения приливов.
При любых симптомах патологических маточных кровотечений необходимо обратиться к врачу для выяснения их причины и лечения.
Диагностические тесты
Для выявления причины патологических кровотечений может быть произведено гинекологическое обследование органов малого таза, и взяты мазки из шейки матки и влагалища. Необходимо оценить и другие признаки, например, боли, рост волос на теле, анализ крови на анемию, уровень гормонов и беременность. Если кровотечения сильные, надо исключить болезнь Виллебранда. Трансвагинальное ультразвуковое исследование помогает выявить изменения в самой матке – полипы, фибромиомы, или исключить рак. Соногистерография – это ультразвуковое исследование матки с введением в ее полость солевого раствора, который позволяет лучше выявлять любые разрастания. По необходимости может быть применена гистероскопия с введением в полость матки волоконной оптики для визуального осмотра и иногда удаления полипов и фибромиомных узлов. Гиперплазия эндометрия относится к предраковым состояниям слизистой оболочки тела матки, она является серьезным заболеванием, особенно опасна для трансвеститов «женщина в мужчину», чья матка интактна.
При подозрении на предраковое состояние необходимо сделать биопсию эндометрия. Если при биопсии обнаруживаются опухолевые клетки, то необходимо продумать все варианты лечения и определить место его проведения.
Лечение патологических маточных кровотечений
Лечение патологических маточных кровотечений зависит от их причины, от того, насколько они вас беспокоят и как они влияют на вашу жизнь, от вашего возраста и вашего желания иметь в будущем детей. Многие врачи все еще предлагают удалять матку при тяжелых патологических маточных кровотечениях, но, на самом деле, такое вмешательство требуется редко. Убедитесь в том, что диагноз поставлен правильно, и, как правило, находится другой путь лечения кроме операции удаления матки.
Самопомощь
Если вы находитесь в возрасте перед менопаузой, постарайтесь уменьшить свои обильные маточные кровотечения путем снижения стрессовых ситуаций, отдыха и диеты. Снижение животных жиров в пище и увеличение растительных волокон способствует восстановлению нормального гормонального баланса путем снижения уровня холестерина в крови, который в теле женщины превращается в эстрогены. Белки сои, которые содержат пище недостаточно естественных витаминов, то можно использовать пищевые добавки с витаминами А, Е и С с биофлаваноидами. Не принимайте более 10 000 МЕ витамина А в пищевых добавках, так как большие дозы токсичны. Одна морковка содержит 8 000 МЕ, а зеленые листья овощей содержат очень много витамина А, поэтому его легко и безопасно можно получать из пищи.
Если у вас сильные кровотечения, вводите с пищей или дополнительно железо, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии.
Кровотечения перед менопаузой прекратятся самостоятельно после наступления естественной менопаузы.
Медикаментозное лечение
Различные лекарственные препараты могут использоваться для лечения патологических маточных кровотечений и сопровождающих болей. Нестероидные противовоспалительные и противоболевые средства типа ибупрофена могут уменьшить и кровотечение. Противозачаточные пилюли делают цикл регулярным и уменьшают кровотечения. Спираль с прогестином может оказаться даже более эффективной для уменьшения кровотечений, чем пилюли. Некоторые другие лекарства, например, даназол (данол) и люпрон, уменьшают кровотечение еще эффективнее, однако сопровождаются серьезными побочными осложнениями. Их используют только непродолжительное время, обычно, для подготовки к операции.
Хирургическое лечение
Удаление эндометрия, слизистой оболочки матки, с целью прекращения или уменьшения кровотечений, производится амбулаторно. После такой операции беременность возможна, но это не гарантируется. Если кровотечения вызваны наличием фибромиомы, то ее можно удалить, не нарушая эндометрий других отделов матки. Гистероэктомия – удаление матки – прекращает полностью кровотечения и снимает некоторые другие сопутствующие симптомы, но после этого невозможно иметь детей.
Воспаление шейки матки
Воспаление шейки матки – цервицит – это общий термин, объединяющий различные инфекционные и воспалительные поражения шейки. Это состояние может быть выявлено при мазке по Папаниколау, который делается для выявления опухолевых клеток, но истинная инфекция при этом обычно не определяется. Иногда воспалительный процесс является результатом повреждения или разрыва шейки во время постановки спирали, во время аборта или родов. Обычно цервицит свидетельствует о наличии общей вагинальной инфекции, инфекции, переносимой половым путем или воспалительного процесса в малом тазу. Иногда рубец на шейке и нормальные выделения ошибочно принимают за цервицит.
Симптомы
Могут появиться необычные выделения, боли при половом акте, болезненные ощущения в нижнем отделе живота, повышение температуры тела и частые позывы на мочеиспускание. Если вы сами обследуете себя на вагинальных зеркалах, то увидите, что шейка красного цвета и отечная, вы можете заметить выделения. Если поражен только шеечный канал, то шейка может выглядеть обычной, но из ее устья будут поступать желтоватого цвета выделения.
При осмотре врача скажите ему, какие необычные выделения вы заметили. Вам будет назначено исследование мазка из шейки по методу Папаниколау и исследование на папилломавирус человека. Исследование мазков в лаборатории выявит, какие инфекционные возбудители являются причиной воспаления, это важно для правильного и эффективного лечения.
Медикаментозное лечение
Если исследование выявит инфекцию, передаваемую половым путем, например, гонорею, сифилис или хламидиоз, тогда лечение будет проводиться антибиотиками. При банальных легких цервицитах лекарственное лечение, возможно, не имеет смысла. При тяжелых воспалительных процессах может быть рекомендовано прижигание или криодеструкция пораженных тканей. Используйте это как крайний вариант лечения.
Самолечение
Если воспаление шейки матки не связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, и с воспалительными процессами малого таза, тогда можно рекомендовать различные спринцевания, например, с витамином С (500 миллиграмм аскорбиновой кислоты на четверть литра воды, один раз в день в течение трех или четырех недель) и др.
Для ускорения заживления, укрепления иммунной системы и профилактики воспаления в будущем можно принимать витамин С перорально (500 –1000 мг в сутки), цинк (25мг в сутки) и витамин Е (400 мг в сутки). Витамин Е вы можете наносить также непосредственно на шейку матки своим пальцем. Используются и другие мази и пасты на тампонах или в диафрагме.
Какое бы местное лечение вы ни применяли, старайтесь одновременно хорошо питаться и отдыхать. Не применяйте тампоны при месячных и обязательно используйте презерватив при половом акте.
Эктропион шейки матки
Это состояние означает, что часть слизистой оболочки шеечного канала растет также на вагинальной части шейки, образуя красного цвета мягкую бугристость. Она выглядит по-разному у разных женщин, многие не имеют никаких симптомов. Эктропион не требует никакого лечения, если не сопровождается воспалением. Эктропион часто наблюдается у женщин, матери которых получали во время беременности диэтилстильбэстрол.
Эрозия шейки матки
Настоящая эрозия выглядит, как большое или маленькое изъязвление на шейке матки красного цвета. Это состояние редко вызывает какие-то жалобы. Многие случаи эрозий в прошлом были эктропионами.
Мазок по Папаниколау помогает разграничить эрозию, которая относится к доброкачественным процессам, от рака шейки матки или предопухолевых изменений клеток. При наличии эрозии врач может рекомендовать делать мазок чаще, чем один раз в год. Обычно никакого лечения эрозии не требуется. Некоторые врачи рекомендуют прижигание или криотерапию, однако если мазок нормальный, для этого нет причин.
Полипы шейки матки
Полипы шейки матки – это разрастания клеток шейки, которые «загромождают» цервикальный канал. Они выглядят, как маленькие светло-красного цвета одиночные или множественные выступы в устье шейки матки. Полипы встречаются очень часто. Большинство полипов содержат много кровеносных сосудов, а стенка полипа очень тонкая, поэтому после полового акта, спринцевания или других вмешательств могут наблюдаться кровотечения. Полипы могут кровоточить и в период беременности, когда гормональные изменения стимулируют рост избыточной цервикальной ткани. Клетки с поверхности полипов должны забираться при взятии мазка по методу Папаниколау. Шеечные полипы практически никогда не озлокачествляются. Но иногда они выглядят, как раковая опухоль, в этих случаях требуется биопсия и гистологическое исследование полипа. Если полипы растут в сторону полости матки, требуется обследование матки.
Лечение
Обычно не требуется никакого лечения полипов, если вас не беспокоят сильные кровотечения, или полипы не начинают расти. Но за ними необходимо постоянно наблюдать. Одиночный полип можно удалить амбулаторно, но большие и множественные полипы лучше удалять в стационаре. Иногда полипы снова начинают расти после хирургического удаления.
Дисплазия и рак шейки матки
По результатам мазка из шейки матки вы можете получить ответ – «дисплазия». «Дис» означает атипичный, «плазия» – рост. Цервикальная дисплазия, цервикальная внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение – все это термины для обозначения роста атипических клеток в шейке или вокруг шейки матки. В большинстве случаев этот рост не сопровождается никакой симптоматикой.
Большинству раков шейки матки предшествуют предопухолевые изменения шейки, которые выявляются при исследовании мазка по методу Папаниколау.
Кому и когда необходимо производить исследования мазков из шейки матки и другие анализы?
Практически все женщины должны делать регулярно мазок из шейки матки в течение всей жизни. Но поскольку разрастания атипичных клеток – дисплазии – связывают теперь с вирусом папилломы человека, появились определенные, более конкретные рекомендации:
Молодые женщины должны начинать делать мазок по методу Папаниколау в возрасте 18 лет или через три года после любой сексуальной активности, связанной с влагалищем, в каком бы возрасте это ни произошло. Это включает оральный, вагинальный, пальцевой секс, потому что в любом случае может произойти заражение вирусом.
Женщины до 30 лет должны подвергаться обследованию малого таза и исследованию мазка из шейки ежегодно. Если мазок отрицательный, других исследований не требуется, потому что у молодых женщин папилломавирусное поражение протекает в мягкой и неопасной форме, и специальное исследование на вирус не требуется до 30 лет.
Женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны обследоваться с использованием традиционной окраски мазка по методу Папаниколау, а не новых технологий, потому что они дают много ложно-положительных ответов у таких женщин, принимающих противозачаточные пилюли.
Женщины после 30 лет должны обследоваться с использованием обычного мазка и одновременно теста на ДНК папилломавируса человека. К этому времени иммунная система справляется с вирусом, и анализ покажет это. Если тест на вирус отрицательный, то комбинированное обследование можно повторять не чаще, чем один раз в три года.
Если результаты обоих тестов отрицательные, вы можете не обследоваться еще в течение двух лет, если только не заподозрите сами, что заразились вирусом после обследования. Мазки по методу Папаниколау продолжайте делать ежегодно.
Если результат мазка отрицательный, а тест на вирус положительный, тогда вы входите в группу риска рака шейки матки, несмотря на отсутствие атипичных клеток в мазке. Необходимо повторить и мазок, и тест на вирус через 6-12 месяцев.
Если результаты обоих тестов положительные, тогда необходимо обсудить с врачом план дальнейшего обследования и лечения.
Женщины, не живущие половой жизнью или имеющие одного партнера, который также не имеет других партнеров, могут идти другим путем. Если у вас было три отрицательных мазка, и ваша ситуация остается такой, как здесь обозначено, тогда вы можете повторять мазки через три года, а не ежегодно.
Женщины после 65 лет составляют 25% всех заболевших раком шейки матки. В то же время около 40% женщин старше 65 лет не подвергались обследованию с использованием мазка из шейки матки в последние три года. Поскольку папилломавирус человека находится в теле много лет, прежде чем активизироваться, то регулярные мазки рекомендуются теперь и женщинам старше 65 лет, даже если они не живут половой жизнью, или у них удалена матка. Если мазок отрицательный, то достаточно повторять его только каждые три года. Если в течение 10 лет мазки нормальные, можно прекратить скрининг, если только в этот период не появился новый партнер. Считается, что вирус вызывает серьезные изменения в шейке в течение 10 лет. Если в мазке выявлены патологические изменения, тогда необходимо или повторять его или провести лечение. Страховая американская компания Медикар покрывает расходы на ежегодные мазки женщинам после 65 лет с высоким риском заболевания и мазки через два года остальным женщинам.
Женщины после удаления матки, особенно если шейка оставлена, должны продолжать делать этот анализ. Если шейка удалена, мазок берется со стенки влагалища. Если матка удалена по поводу доброкачественного образования, то, возможно, у вас и не нужно уже брать мазки.
Что такое мазок по методу Папаниколау?
Поверхностные клетки забираются с поверхности шейки матки и окружающих отделов влагалища через две недели после первого дня месячных. Мазок нельзя брать во время месячных. Перед мазком в течение трех дней не используйте спринцевание и тампоны, содержащие какие-либо химические вещества, а за 24 часа до мазка не вводите вообще ничего во влагалище и исключите секс.
Мазок исследуется в лаборатории. Результаты можно подразделить в соответствии с классификацией Национального института рака США. Все атипичные изменения в клетках распределяются по шкале от полного отсутствия изменений до различных степеней дисплазии и, наконец, рака. Около 40% обследуемых женщин имеют отклонения в клеточном составе шейки матки в течение жизни. Это не повод к панике, потому что большинство из этих изменений незначительны. Дисплазия – это не рак, и в 80% случаев она никогда не переходит в рак. Дисплазии незначительных степеней могут исчезать без всякого лечения. Но все случаи дисплазии должны тщательно наблюдаться и подвергаться лечению в случае прогрессирования.
Что повышает риск дисплазии или рака шейки матки?
Большая часть дисплазий и рака шейки матки, как теперь понимают ученые, провоцируется некоторыми видами папилломавируса человека. Но и другие обстоятельства могут повышать риск.
1. Отсутствие регулярного обследования с использованием мазка из шейки матки. Свыше половины новых случаев рака шейки матки выявляется в Америке у женщин, которые не делают мазков и не получают превентивного лечения на стадии дисплазии.
2. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе, особенно хламидиоз.
3. Наличие наследственного фактора – дисплазия или рак шейки матки у ближайших родственников.
4. Преклонный возраст, возможно, из-за времени, необходимого для развития заболевания.
5. Курение, как показано в больших популяционных исследованиях.
6. Синтетические гормоны, например, диэтилстильбэстрол, или противозачаточные пилюли.
7. Незащищенный секс в раннем возрасте, когда клетки шейки матки еще очень нежные и беззащитные по отношению к любым повреждениям.
8. Экспозиция к инфекциям, передаваемым половым путем. Это означает, что при наличии одного партнера существует опасность инфекции, но при наличии многих партнеров эта опасность увеличивается во много раз. Риск развития у вас атипических клеток в шейке матки увеличивается во много раз. Этот риск снижается при использовании презервативов, особенно полезны для профилактики вирусной инфекции женские презервативы.
9. Контакт с канцерогенами (в химической, металлообрабатывающей, текстильной промышленности, в шахтах) или сексуальный контакт с партнерами, работающими с этими веществами.
10. Некоторые белковые субстанции сперматозоидов или сексуальные контакты с мужчиной, у которого рак полового члена. Презервативы могут снизить опасность.
11. Плохая иммунная система, особенно если вы инфицированы ВИЧ или больны СПИДом. В этих случаях цервикальный мазок надо делать сначала через 6, а затем через 12 месяцев после постановки диагноза.
12. Ослабление иммунной системы вследствие беременности, применения химиотерапии или некоторых лекарств типа тамоксифена.
13. Плохие условия проживания, работы и окружающей среды. Бедные женщины чаще и в более раннем возрасте заболевают дисплазией и раком шейки матки по сравнению с женщинами среднего класса.
Как можно предотвратить заболевания шейки матки
Используя барьерные методы контрацепции (например, презервативы) наряду или вместо пероральных пилюль, можно избежать дисплазии или, если она у вас уже есть, задержать ее развитие и даже восстановить нормальную структуру клеток. Регулярное цитологическое исследование мазка из шейки матки позволяет начать лечение на стадии дисплазии и предотвратить развитие рака шейки матки.
Правильное питание с большим количеством фруктов и витамина С может предотвратить развитие дисплазии и рака шейки матки. Если в шейке обнаружены какие-то изменения, то прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки и витамина С в дозе 1000 мг в сутки может вернуть клетки к норме. Прекращение курения способствует здоровью шейки матки. После такого систематического лечения через 6 месяцев вы можете повторить мазок и посмотреть, есть ли улучшение.
Лечение дисплазии
Наблюдение – наименее травмирующее состояние, рекомендуемое врачами при дисплазиях. Если в период наблюдения вы будете использовать презерватив для предотвращения инфекции и методы укрепления иммунной системы, возможно, через несколько месяцев дисплазия исчезнет. Если этого не произойдет, вам могут предложить несколько методов деструкции атипичных клеток – криотерапию, лазерную деструкцию или электрохирургическое удаление пораженного участка.
Конусная биопсия используется часто при выраженных дисплазиях, если поражение распространяется внутрь шеечного канала и при локализованном раке шейки матки. После конусной биопсии возможность забеременеть снижается, хотя не исключается.
Гистероэктомия – удаление матки – рекомендуется при инвазивном раке шейки матки. После удаления матки беременность невозможна.
Диэтилстильбэстрол
Диэтилстильбэстрол – синтетический эстроген сильного действия, который проходит через плаценту беременной женщины и может вызывать повреждения репродуктивной системы развивающегося плода и у будущего ребенка. Диэтилстильбэстрол может повреждать и другие системы организма плода. Этот препарат получили около 4,8 миллионов американок между 1938 и 1971 годами с ошибочной целью предотвращения спонтанного выкидыша. На самом деле, препарат не предотвращал выкидыши, а агрессивная реклама гормона привела к его широкому использованию во всем мире. Наконец, было убедительно показано, что у дочерей женщин, принимавших диэтилстильбэстрол, развиваются редкие формы вагинального рака, например, светлоклеточная аденокарцинома, у них чаще наблюдается рак шейки матки, рак молочной железы и другие опухолевые разрастания, прежде всего, в области репродуктивной системы. Сыновья и внуки женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, также имеют заболевания, связанные с приемом препарата. (В Советском Союзе диэтилстильбэстрол не использовался во время беременности с целью профилактики выкидышей. В русских фармакологических справочниках 70-х годов он находится в списке препаратов, противопоказанных при беременности. – Прим. переводчика).
Эндометриоз
Эндометриоз – загадочное заболевание гормональной и иммунной систем, проявляющееся в доброкачественных разрастаниях ткани, подобной слизистой оболочке матки, в необычных местах вне полости самой матки. Эти разрастания иногда называют узлами, опухолями, имплантатами или патологическими образованиями. Эндометриоз встречается у женщин с 8-летнего возраста до периода поздней менопаузы и вызывает боли, бесплодие и другие симптомы.
Наиболее частой локализацией разрастаний эндометриоза является полость малого таза – яичники, маточные трубы, связки, поддерживающие матку, пространство между маткой и прямой кишкой, поверхностные отделы тела матки и выстилка полости малого таза. Иногда узлы эндометриоза вырастают внутри толстой или прямой кишки, в области влагалища, вульвы, мочевого пузыря, шейки матки. Очень редко узлы появляются в легких, на руках, бедрах и в любых других местах тела. Эндометриальная ткань этих узлов реагирует на гормональные колебания менструального цикла женщины, но, как правило, у нее нет пути наружу, подобно эндометрию матки во время месячных, поэтому происходят внутренние кровотечения. Они приводят к скоплению крови, воспалительным процессам и последующим спайкам в брюшной полости. Другие осложнения включают внутрикишечные кровотечения, если узлы в стенке кишки, с формированием рубцов и кишечной непроходимости. Такие же процессы происходят в мочевом пузыре и в любых других местах, где находится эндометриозный узел. Симптомы со временем ухудшаются, хотя наблюдаются иногда и случаи спонтанного улучшения и излечения.
Женщины с эндометриозом относятся к группе повышенного риска развития рака, особенно меланомы (злокачественная опухоль кожи), рака яичников и молочной железы, а также аутоиммунных заболеваний типа гипотиреоидита, ревматоидного артрита и волчанки. Однако сами эндометриозные узлы редко озлокачествляются. Принимая во внимание все опасности, связанные с наличием эндометриоза, к нему надо относится весьма серьезно.
«Не преувеличивай, малышка, у всех девочек появляются боли внизу живота. Прими пару таблеток аспирина и иди в класс», – так говорила мне школьная медицинская сестра, когда я корчилась от болей. Я не малышка, я не истеричка. Ппотребовалось 6 лет, чтобы мне поставили диагноз. Оглядываясь назад, я хотела бы быть более агрессивной и настойчивой пациенткой. Не следуйте советам врачей, когда они говорят, что у вас все в порядке, прислушивайтесь к своему телу.
Наиболее обычные симптомы эндометриоза – боли перед и во время месячных и во время сексуальных контактов, бесплодие (у 30-40% женщин) и тяжелые кровотечения. Кроме того, могут наблюдаться слабость, боли в кишечнике, в пояснице, поносы или запоры, расстройства кишечника. У многих женщин с эндометриозом имеются также астма, экзема или различные аллергии. Степень болей не обязательно соответствует размерам эндометриозных узлов. Даже маленькие узлы могут продуцировать простагландины, которые вызывают схваткообразные боли.
Серьезность этого хронического заболевания часто недооценивается. Так, в клиническом исследовании на 4 000 женщин с эндометриозом, 79% из них сказали, что они не могли регулярно выполнять свою работу и заниматься другой деятельностью, в то время как 69% пациенток были заверены гинекологом, что ничего особенного у них нет.
Мне слишком поздно поставили диагноз, хотя я настойчиво жаловалась на очень сильные боли во время месячных еще с подросткового возраста. Я думаю, совершенно недопустимо, что врачи не придают значения этому заболеванию, пока не наступают тяжелые осложнения и уже ничего нельзя сделать. Мне 36 лет, я совершенно разбита физически и эмоционально и уже просто не могу бороться за рождение ребенка.
Между тем, медицинская и популярная литература часто обвиняет самих женщин, что они не обращаются к врачу вовремя, и называют эндометриоз «болезнью белых карьерных женщин». Но эндометриозом болеют и цветные, и бедные женщины, и большинство испытывает симптомы еще в подростковом возрасте.
Диагноз ставится на основании лапароскопии, хотя иногда достаточно физикального обследования. Необходимо дифференцировать это заболевание с внематочной беременностью, воспалительным процессом в малом тазу, аппендицитом, дивертикулитом и даже раком.
Выбор лечения – нелегкая задача, многое зависит от вашего возраста, расположения узлов, тяжести симптомов, желания забеременеть, а также использования гормональных препаратов в прошлом.
Гормональное лечение направлено на снижение продукции эстрогенов яичниками и прекращение менструаций. Используются аналоги гонадотропинов, даназол, депо-провера, оральные контрацептивы. Многие из них стоят дорого и имеют побочные осложнения. Кроме того, действие их прекращается сразу же, как только прекращается прием препарата.
Хирургическое лечение применяется, начиная с консервативного (вырезание, каутеризация, уничтожение узлов с помощью лазера), заканчивая радикальным (экстирпация матки с придатками). Однако и это радикальное лечение с удалением яичников не всегда исключает продолжение болезни. Менее инвазивные хирургические методики путем лапароскопии все больше приходят на смену большой хирургии при эндометриозе.
Дополнительная терапия, особенно, правильное питание, китайская медицина и травы, дает иногда определенный успех.
Беременность не излечивает эндометриоз, хотя в этот период наступает облегчение. Если вы хотите ребенка, то промедление с зачатием может затруднить наступление беременности в связи с ростом эндометриозных узлов.
Окружающая среда и эндометриоз
Новые теории относительно причин возникновения эндометриоза выдвигают версию о роли диоксина, как считают, наиболее токсического химического вещества, когда-либо созданного человеком. Диоксин и подобные ему вещества разрушают гормоны и стимулируют реакции иммунной системы. Диоксин поступает в организм человека из пищи с пестицидами и гербицидами, индустриальными отходами и продуктами сжигания. Предполагается, что эндометриоз вызывается или усиливается под влиянием вредных воздействий окружающей нас среды. Не исключено, что эндометриоз – лишь одно из группы заболеваний, возникающих в результате этих воздействий. Если это так, то, возможно, мы в состоянии предотвратить развитие эндометриоза и других болезней у наших детей.
Ассоциация профилактики и лечения эндометриоза – международная общественная организация, основанная в 1980 году, она создала всемирный регистр этого заболевания, используя данные о здоровье тысяч женщин. Ассоциация организовала коллаборативные научные исследования с Национальным институтом здоровья и Университетской школой медицины Вандербилта, а ее Открытый исследовательский фонд поддерживает 20 научных проектов в 7 странах мира.
Фибромиомы (миомы, лейомиомы)
Фибромиомы – доброкачественные солидные опухоли, которые могут развиваться иногда группами снаружи, внутри или в самой стенке матки, нередко изменяя ее размер и конфигурацию. Около 30% женщин к 35 годам имеют фибромиомы. У черных женщин это происходит чаще и в более раннем возрасте. Причины возникновения опухоли не известны, но их связывают с уровнем эстрогенов. Опухоль может расти быстрее во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов и приема эстрогенов с целью лечения приливов в менопаузе (все это повышает уровень эстрогенов в организме).
Фибромиомы могут быть выявлены во время обследования малого таза, и поскольку они имеют тенденцию к росту, за ними необходимо наблюдать. Ультразвуковое исследование может дать более точные сведения относительно размеров и количества фибромиом, но это требуется далеко не всегда.
Часто фибромиомы протекают бессимптомно, но иногда вызывают боли, кровотечения между месячными и сильные месячные. Все-таки, если у вас фибромиома и патологические кровотечения, досконально выясните, что на самом деле является их причиной. В зависимости от размеров и локализации фибромиомы у вас могут наблюдаться боли внизу живота, в пояснице, запоры, затруднение мочеиспускания, живот может выглядеть увеличенным. Очень большие фибромиомы могут вызывать трудности зачатия и вынашивания беременности.
Самолечение
Если вы любым способом подавляете эстрогены, это может уменьшить большие фибромиомы без каких-либо дополнительных вмешательств. Некоторые женщины пытаются даже уменьшить опухоль путем исключения из пищи всех полуфабрикатов и продуктов, содержащих гормоны, например, мяса, яиц и молочных продуктов. При тяжелых кровотечениях используйте советы из раздела «Патологические маточные кровотечения». Йога и психотерапия могут улучшить самочувствие.
Лечение
Во многих случаях фибромиомы не требуют специального лечения, рекомендуется лишь наблюдение.
Между тем, если вас беспокоят сильные кровотечения, боли, затруднение мочеиспускания или проблемы с беременностью, тогда может быть предпринята операция по удалению фибромиомы (миомэктомия). Она может быть сделана путем хирургического вскрытия брюшной полости или путем лапароскопии или гистероскопии. Даже большие и множественные фибромиомы можно удалить, сохраняя матку. По крайней мере, в 10-25% случаев вырастают новые опухоли по прошествии достаточного времени и на фоне стимуляции гормонами.
Новым методом лечения фибромиом является эмболизация маточных артерий, питающих опухоль. При этом под контролем рентгеновского экрана в артерии вводится вещество, блокирующее сосуды, кровоснабжение фибромиомы прекращается, она сморщивается и рубцуется. Симптомы исчезают. Эта техника используется в настоящее время для женщин в предменопаузальном периоде, потому что влияние операции на беременность еще не изучено. Не понятно, как поведет себя матка с дефектом после эмболизации большого участка в период вынашивания и родов.
Многие врачи рекомендуют удаление всей матки – гистероэктомию – при фибромиомах женщинам, которые находятся в возрасте после деторождения или не собираются рожать. Эта операция, возможно, не нужна, если вы находитесь в предменопаузальном периоде, и через некоторое время наступит естественное падение уровня эстрогенов, что обычно приводит к уменьшению фибромиом. Кроме того, большая хирургия всегда сопряжена с определенным риском.
Новейшие методы – с введением в матку спирали с лекарствами длительного действия – позволяют прекратить кровотечения и, возможно, вызвать склерозирование фибромиомы. При этом можно обойтись без операции.
Кисты яичников
Кисты яичников встречаются очень часто, и обычно они являются следствием начавшегося процесса нормальной овуляции, который, однако, не заканчивается выходом фолликула из яичника, разрывом стенки последнего и освобождением яйцеклетки. Таким образом, фолликул остается в яичнике и образует полость, внутри которой скапливается жидкость. Часто эти маленькие кисты не вызывают никаких симптомов, но все-таки могут наблюдаться необычные боли в период месячных, во время полового акта и в середине цикла. Кисты обнаруживаются при обследовании малого таза, затем подтверждаются при ультразвуковом исследовании яичников. Они обычно исчезают сами по себе, но некоторые кисты требуют лечения.
Для того чтобы решить, насколько необходимо лечение, надо подождать один или два цикла и посмотреть динамику кисты. Если киста не исчезает, нужно принять решение о лечении с учетом характера кисты. Мнения врачей о необходимости удаления доброкачественных кист расходятся. Большие кисты опасны тем, что они могут разорваться, вызывая боли в брюшной полости и иногда внутренние кровотечения. Большая киста может также перекрутиться и перекрыть кровоснабжение яичника. Оба эти состояния требуют неотложного хирургического вмешательства. Патологические кисты, такие, как дермоидная киста, эндометриозная или рак, должны быть удалены.
Удаление яичника при наличии доброкачественной кисты без особых показаний едва ли можно признать оправданным, ведь яичник выполняет определенные важные функции даже после менопаузы.
Повторное образование кист в яичнике свидетельствует о нарушениях гормонального баланса или о том, что вы находитесь в состоянии стресса. Измените диету, научитесь справляться со стрессом, не теряйте слишком много массы тела, организуйте свою жизнь, и все вернется в норму, ваши яичники начнут нормально овулировать.
Поликистозный яичниковый синдром
Наследственное поликистозное изменение яичников – синдром Штейна-Левенталя – представляет собой комплекс симптомов в связи с гормональным дисбалансом. Отмечаются различные симптомы, проявляющиеся в неодинаковой степени. К ним относятся первичная или вторичная аменорея или олигоменорея, бесплодие, гипоплазия матки и наружных половых органов, атрофия эндометрия, умеренная маскулинизация (однако молочные железы развиты нормально), акне, гирсутизм, снижение либидо, депрессия, чувство неполноценности. Заболевание проявляется в период полового созревания, иногда становится более заметным во второе или третье десятилетие жизни. В разной степени синдром наблюдается у 4-6% женщин.
Истинные причины развития синдрома остаются неясными, и проявляется он в разных формах. Считается, что происходит дисбаланс в уровнях двух гормонов, которые управляют овуляцией – фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона. Повышается уровень в крови андрогенов, мужских гормонов типа тестостерона, которые обычно продуцируются в женском организме в малых количествах. Все это приводит к задержке созревания яйцеклетки и прекращению овуляции, вызывает необычный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм) и другие признаки маскулинизации.
Поликистозные изменения в яичниках дали название синдрому Штейна-Левенталя, хотя в настоящее время продолжаются научные дискуссии относительно того, являются ли эти кисты действительно остатками недозревших яйцеклеток или имеют другую природу, а также и относительно того, всегда ли кистозные изменения яичников сопровождают клинические проявления синдрома.
Заболевания, связанные с синдромом Штейна-Левенталя
К сожалению, поликистозные изменения в яичниках и гормональный дисбаланс сопровождаются не только нарушениями в репродуктивной системе, но также высоким риском диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия (тела матки).
Риск диабета
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом чаще развивается диабет 2-го типа.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом повышается в крови уровень триглицеридов и, возможно, общий уровень холестерина. При этом уровень «хорошего» холестерина может быть понижен что вызывает опасность развития инфарктов миокарда и инсультов в связи с усиленным отложением холестериновых бляшек в сосудах.
Риск рака
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом при нерегулярных месячных или их отсутствии возникает опасность развития рака эндометрия. Это связывают с тем, что возникающие время от времени атипичные клетки в слизистой оболочке полости матки не удаляются регулярно при менструальных маточных кровотечениях и могут быть источником роста раковой опухоли.
Лечение синдрома поликистозного изменения яичников
Лечение зависит от наличия симптоматики заболевания. Сбалансированное питание и физические упражнения снизят риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При избыточной массе тела в молодом возрасте снижение веса поможет восстановить овуляцию и месячные. Лекарственное лечение для восстановления овуляции тоже может быть полезным, однако, насколько оно эффективно в течение длительных сроков наблюдения, пока неясно.
Противозачаточные пилюли могут сделать месячные более регулярными и предупредить развитие рака эндометрия. Снижая уровень андрогенов в крови, они уменьшат акне, рост волос на лице. Блокаторы андрогенов типа спиронолактона (альдактон) могут быть также использованы при синдроме Штейна-Левенталя.
Диабетические средства, снижающие резистентность инсулина, тоже применяются при этом заболевании и способствуют восстановлению баланса половых гормонов и устранению симптомов.
Препараты, применяемые при ановуляторном бесплодии, типа кломифена цитрата (кломид), если женщина хочет забеременеть, могут способствовать созреванию яйцеклетки. Применяются при бесплодии и более сильнодействующие препараты – фоллитропин, гонал-Ф. Можно использовать и экстракорпоральное оплодотворение.
Хирургическое лечение заключается в том, что на яичниках делаются очень маленькие надрезы, которые способствуют овуляции, хотя успех достигается не всегда. В результате таких вмешательств могут возникать спайки, приводящие к перекручиванию яичников и нарушению состояния тазовых органов.
Рак шейки матки
Ежегодно в Америке приблизительно у 17 500 женщин ставится диагноз рака шейки матки. Среди 5000 женщин, ежегодно умирающих от рака шейки матки, 50% никогда не делали мазок по методу Папаниколау. В некоторых исследованиях показано, что рак шейки матки чаще возникает у курящих женщин, поваров, женщин, работающих в сельском хозяйстве, уборщиц, горничных и у жен шахтеров.
Если атипичные клетки эпителия шейки матки прорастают в подлежащие слои, то развивается инвазивный рак, диагноз которого ставится на основании биопсии после мазка из шейки. На первых этапах развития лимфатические и кровеносные сосуды могут быть не вовлечены, на этих стадиях рак шейки матки почти всегда полностью поддается лечению.
Лечение
Большинство врачей рекомендуют хирургическое удаление матки с последующим наблюдением. Если имеется поражение кровеносной или лимфатической системы, производится удаление матки с придатками и/или лучевая терапия. Химиотерапия не так эффективна при раке шейки матки, как локальное облучение.
Лучевая терапия при раке шейки матки проводится в двух вариантах (часто используются оба). Наружное облучение назначается при больших опухолях. Оно проводится ежедневно в течение нескольких недель, женщина может приезжать на облучение в больницу 5 раз в неделю. Само облучение – безболезненная процедуры, занимающая в общей сложности несколько минут, но могут быть побочные осложнения в виде поносов, раздражения прямой кишки, кожи, общей слабости.
После того, как опухоль уменьшится в размерах, проводится облучение радионуклидами, вводимыми непосредственно в шейку, верхнюю часть влагалища или полость матки. Процедура производится в стационаре с обезболиванием. В зависимости от аппаратуры, имеющейся в радиологическом отделении, радионуклиды могут оставаться в области опухоли в течение нескольких часов или 2-3-х дней. Затем они извлекаются, и повторная процедура производится обычно через неделю – и так 4-6 раз. В зависимости от распространенности опухоли 60-90% женщин после лучевой терапии рака шейки матки живут более 5 лет.
Перед началом лечения вы должны тщательно обсудить с врачом все возможные варианты с учетом вашего возраста, общего состояния здоровья, размеров и распространенности опухоли, наличия условий лечения в регионе вашего проживания.
Рак шейки матки и папилломавирус человека
В настоящее время считается, что определенные типы папилломавируса человека вызывают дисплазию клеток слизистой оболочки шейки матки и затем рак. Какой-то вид папилломавируса человека встречается очень часто и у мужчин, и у женщин, однако более чем из ста его разновидностей только около 30 вызывают инфекционное поражение генитальной сферы. Ученые полагают, что папилломавирус человека-16 вызывает половину всех случаев рака шейки матки, а папилломавирус человека-18 ответственен еще за 20%. Другой тип этого вируса вызывает генитальные кондиломы и у мужчин, и у женщин.
В большинстве случаев иммунная система человека подавляет вирус или вообще элиминирует его из организма. Однако и в подавленном состоянии он может оставаться в теле человека много недель, месяцев и лет после заражения. Ученые пока не знают, почему одни женщины справляются с вирусом, а другие нет. Но предполагается, что существуют дополнительные факторы риска. Сексуальное поведение рассматривается сейчас как более существенный фактор риска, чем, например, возраст женщины.
Рак яичника
Рак яичника является причиной смерти 14000 женщин в Америке ежегодно, и это больше, чем от любого другого вида рака репродуктивной системы женщин, хотя риск возникновения рака яичника на протяжении жизни составляет только 1,7%. Рак яичников встречается чаще у женщин после менопаузы, но он может наблюдаться в любом возрасте. Более 26700 новых случаев диагностируется ежегодно только в США. Одна из причин высокой смертности при этом раке связана с поздним выявлением опухоли, когда эффективное лечение затруднено. Если лечение начинается на начальных стадиях, выживаемость достигает 90% в течение 5 лет наблюдения.
Точная причина возникновения рака яичников до сих пор не известна. Возможные факторы риска состоят в наличии рака яичников у ближайших родственников, отсутствие беременностей, использование лекарств, стимулирующих деторождение, рака молочной железы, матки или толстой кишки в анамнезе. Отрицательное влияние могут иметь вредные химические вещества и вредные условия, например, асбест, облучение, диета, богатая жирами, использование эстрогенов, за исключением противозачаточных пилюль. Долго под подозрением находился тальк, применяемый в генитальной области для припудривания, сейчас этот фактор риска почти полностью исключен. Противозачаточные пилюли и многократные беременности снижают риск развития рака яичников.
Диагноз
Рак яичника не имеет характерных симптомов, можно говорить о настораживающих признаках, которые часто расцениваются как «состояние стресса». Они включают расстройства кишечника, газообразование, потерю аппетита и массы тела, ощущение переполнения живота, увеличение живота, ощущение дискомфорта внизу живота, боли, необъяснимую прибавка веса тела (накопление жидкости в животе), учащение мочеиспускания, слабость, боли в пояснице, тошноту, рвоту, кровотечения, не связанные с месячными, боли во время полового акта.
Если имеются такие непреходящие симптомы, особенно при наличии рака яичника в семье, необходимо тщательное обследование. Надежного скрининга для рака яичников (теста для женщин, не имеющих симптомов) в настоящее время не существует. Анализ крови на белок СА-125 недостаточен для диагноза рака яичника, потому что уровень белка может быть повышен и при многих других состояниях организма.
Диагностические тесты на рак яичника включают ультразвуковое исследование малого таза, компьютерную томографию малого таза, магнитно-резонансную томографию и хирургическое обследование.
Эксплоративная лапаротомия применяется для установления диагноза, стадии, и часто при этом удаляется сама опухоль или ее часть.
Лечение
Раннее выявление, правильный диагноз и точное стадирование необходимы для успешного лечения рака яичника. Выбор лечения зависит от стадии заболевания в момент постановки диагноза, типа опухолевых клеток и скорости роста. Современные стандартные методики лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, а также иммунологические препараты типа интерферона и интерлейкина. Используется пересадка костного мозга или стволовых клеток, а также моноклональные антитела. Иногда после проведенного лечения рекомендуется повторное хирургическое обследование состояния малого таза.
Новые методики лечения используются в научных центрах в ходе рандомизированных клинических испытаний, в которых может принять участие любая женщина, при этом лечение проводится бесплатно.
В настоящее время развертывается общественное движение женщин за выделение дополнительных средств для научных исследований по предотвращению высокой смертности при раке яичников и, в конечном счете, для его профилактики.
Рак матки
Рак слизистой оболочки (эндометрия) полости матки является наиболее частой злокачественной опухолью малого таза, регистрируемой у 14 из каждых 10 000 женщин Америки ежегодно. Большинство женщин при этом старше 50 лет и находятся в менопаузе, 10% – еще в репродуктивном периоде. Избыточная масса тела, прием синтетических эстрогенов, диабет, повышенное артериальное давление, гормональный дисбаланс – все это факторы риска возникновения рака матки. В 70-х годах отмечался резкий рост случаев рака матки в Америке в связи с безудержным увлечением заместительной гормональной терапией в период менопаузы с использованием эстрогенов.
Симптомы
Кровотечение после менопаузы является наиболее обычным симптомом рака матки. В репродуктивный период могут появляться кровотечения между месячными или слишком обильные месячные. Врач при этих симптомах назначает биопсию эндометрия путем выскабливания или вакуумной аспирации.
Профилактика и самопомощь
Поскольку рак эндометрия связан с ожирением, диабетом и повышением артериального давления, профилактика этих заболеваний является и профилактикой рака матки. Физические упражнения и питание с большим количеством фруктов и овощей считаются лучшей стратегией предупреждения рака матки.
Лечение
Методы лечения рака тела матки включают хирургический способ, облучение и химиотерапию. Выбор метода часто связан с установками, принятыми в данном больничном учреждении. В Америке чаще используют хирургическое лечение, в Европе – лучевую терапию. При больших опухолях используются оба метода, а при рецидивах опухоли применяют гормонотерапию прогестинами.
Экстирпация матки с придатками
США занимают первое место в индустриальном мире по уровню гистероэктомий (хирургических экстирпаций матки). Приблизительно у одной трети американок к 60 годам их жизни производится гистероэктомия. В настоящее время около 90% таких операций производится по выбору, а не как неотложная помощь или операция по спасению жизни. По данным различных исследований, от 10 до 90% таких операций на самом деле не нужны, но многие врачи продолжают их рекомендовать. Конечно, эти операции спасают жизнь многим женщинам, но ненужные вмешательства ставят здоровье в условия бессмысленной опасности.
И операция экстирпации матки и удаление яичников относятся к разряду большой хирургии со всеми вытекающими последствиями в отношении здоровья, сексуальности и продолжительности жизни. Поскольку мнения относительно необходимости гистероэктомии и овариоэктомии во многих случаях расходятся, страховые компании требуют второго независимого заключения, прежде чем оплачивать операцию.
Когда необходима гистероэктомия?
Экстирпация матки может быть рекомендована при определенных состояниях, представляющих угрозу жизни.
1. Инвазивный рак матки, шейки матки, влагалища, маточных труб или яичников. Только 8-12% гистероэктомий производится по этому поводу.
2. Тяжелые, не поддающиеся терапии воспалительные процессы малого таза.
3. Тяжелые маточные кровотечения (очень редко, но если встречаются, то обычно в период родов).
4. Редкие, но тяжелые осложнения во время родов, например,разрыв матки.
Если гистероэктомия производится по этим показаниям, она спасает жизнь пациентки.
Гистероэктомия может быть оправдана при некоторых других состояниях, не представляющих угрозу жизни.
1. Предраковые изменения эндометрия – гиперплазия. Однако во многих случаях гиперплазию можно вылечить без операции.
2. Тяжелые инфекции малого таза, не поддающиеся лечению антибиотиками.
3. Распространенный эндометриоз с болями и вовлечением других органов.
4. Фибромиомы больших размеров, сдавливающие окружающие органы или вызывающие тяжелые кровотечения.
5. Выпадение матки, сопровождающееся тяжелыми симптомами. (Другой вид хирургического лечения состоит в фиксации матки – утеропексия).
С учетом тяжести симптомов многие их этих состояний могут быть излечены без гистероэктомии.
Опасности и осложнения экстирпации матки с придатками
Хотя уровень летальности при экстирпации матки с придатками очень низкий (менее одного процента), осложнения после операции могут наблюдаться.
1. Инфекции. Большинство из них успешно излечивается антибиотиками, но могут быть и тяжелые случаи.
2. Кровотечения во время операции и после нее. Требуется переливание крови или повторная операция.
3. Повреждения внутренних органов, чаще всего мочеточников, иногда кишечника и мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.
Менее обычные осложнения заключаются в тромбозах сосудов, осложнениях анестезии и непроходимости кишечника вследствие послеоперационных спаек.
Опасности, зафиксированные в течение длительных сроков наблюдения
Для молодых женщин до 40 лет экстирпация матки с придатками может привести к увеличению сердечных приступов. Даже, если яичники оставлены, наступает ранняя менопауза. Это происходит, главным образом, из-за нарушения кровоснабжения яичников, которые вследствие этого сразу или постепенно теряют способность продуцировать женские половые гормоны. Врачи убеждают нас, что при этом можно принимать препараты эстрогенов, но они не могут заменить свой функционирующий яичник.
Разные женщины реагируют по-разному на удаление придатков. У некоторых появляются приливы и сухость влагалища, у других нет этих симптомов. К прочим осложнениям овариоэктомии относятся запоры, недержание мочи, боли в костях и суставах, боли в области малого таза. Описана и депрессия после экстирпации матки с придатками, однако скорее это не последствие операции, а психологическое состояние женщины, лишившейся матки и яичников.
Экстирпация матки с придатками и сексуальность
Многие женщины жалуются, что экстирпация матки с придатками или без них влияет на их сексуальность. Врачи и популярная литература усиленно внушают, что все это только «в нашей голове». На самом деле, для этого имеются физиологические причины, в некоторых исследования до 25% женщин сообщают о нарушениях сексуальности после такой операции. Многие женщины испытывают оргазм, главным образом, вследствие маточных сокращений и сопровождающего раздражения наружной брюшной оболочки матки после соприкосновения полового члена с шейкой матки. После операции удаления матки и шейки такого типа ощущения могут быть потеряны. Кроме того, экстирпация матки с придатками до менопаузы изменяет гормональный баланс, что тоже влияет на сексуальность.
Мне была сделана экстирпация матки с придатками, когда мне было 45 лет. Вдруг после операции я стала совершенно несексуальной женщиной, потеряв ощущение оргазма и либидо. Я обратилась к докторам, но они сказали, что все это психологические проблемы. До операции мы с мужем занимались любовью 3-4 раза в неделю, и у нас были прекрасные, открытые любовные отношения. Я решила, что должна восстановить все это, я это сделала, и теперь у меня появляется оргазм не из-за стимуляции шейки матки, а вследствие стимуляции клитора.
Тестостерон – мужской половой гормон, который увеличивает мышечную силу, аппетит, ощущение благополучия и сексуальное влечение. Он может использоваться после удаления яичников, однако его прием сопровождается симптомами маскулинизации – понижением тембра голоса, акне и ростом волос на лице. Поэтому, если вы уж решитесь на использование тестостерона, то его лучше применять в низких дозах в виде кремов и гелей. Но и при таком применении его воздействие на женщин и безопасность в отдаленные сроки наблюдения остаются неясными.
После операции может развиваться сухость влагалища, что сопровождается проблемами при половых контактах. Рубцы в верхнем отделе влагалища и в малом тазу могут вызывать боли во время полового контакта.
Однако большинство женщин не испытывают изменений сексуальности после удаления матки, иногда половые контакты становятся более приятными, если исчезают боли, которые беспокоили до операции, например, в связи с наличием большой фибромиомы.
До операции вы можете сами взвесить все «за» и «против» хирургического вмешательства, и, если можно, обойтись менее травмирующими процедурами, например, избирательной резекцией фибромиомы вместо удаления всей матки.
Овариоэктомия
Овариоэтомия – удаление одного или обоих яичников. При этом могут быть удалены и маточные трубы. Если удаляются оба яичника, как правило, одновременно удаляется и матка. Обычными причинами для удаления придатков являются внематочная беременность, эндометриоз, злокачественные опухоли яичников и воспалительные процессы в малом тазу. Если вы находитесь в менопаузе, и ваш яичник увеличен, то исключите, прежде всего, рак.
Если удален только один яичник, то вы продолжаете менструировать и можете родить ребенка. Однако может наступить ранняя менопауза. Если удалены оба яичника, наступает хирургическая менопауза. После операций с сохранением одного ли даже обоих яичников (например, операция только на маточных трубах) все-таки могут появляться менопаузальные симптомы вследствие нарушения кровоснабжения яичников. Яичники продолжают продуцировать некоторые гормоны и после менопаузы, кроме того, клетки других тканей в организме женщины продуцируют эстрогены.
Рутинное удаление здоровых яичников вместе с маткой у женщин после 45 лет подвергается сейчас серьезной критике. Главный аргумент сторонников такого удаления состоит в том, что это предотвращает развитие рака яичников, который встречается у одной из 100 женщин старше 40 лет и может привести к смерти, если не будет вовремя распознан. Но исследования показывают, что реальный риск развития рака яичников после удаления матки очень низкий (приблизительно 1 на 1000). Кроме того, некоторые ученые считают, что риск развития рака яичника не сравним с опасностями удаления здоровых придатков, которые включают сердечно-сосудистые заболевания, ранний остеопороз, внезапно развивающуюся менопаузу и осложнения заместительной гормонотерапии.
Другие заболевания малого таза
Акушерская фистула
Акушерская фистула – отверстие между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой, которое возникает у женщин, особенно у девочек, во время родов в беднейших странах Африки и Южной Азии вследствие неправильного ведения родов. При длительных осложненных родах головка ребенка в течение нескольких часов давит на стенки влагалища, создавая некротические зоны, которые приводят к образованию свищей. Это осложняется в дальнейшем постоянным выделением мочи или кала из влагалища. Такие женщины часто изолированы от общества и дискриминированы. Акушерские фистулы практически никогда не встречаются в развитых странах, поэтому иммигрантки в США сталкиваются при обращении за медицинской помощью с врачами, которые никогда такого не видали.
Женское обрезание (мутиляция)
Обрезание женских половых органов, называемое мутиляция, используется в 25 странах Африки и в некоторых сообществах Южной Азии для девочек и молодых женщин насильно с целью лишения их сексуальности. Мутиляция может состоять в удалении части клитора или/и малых половых губ, а в некоторых случаях частично всех наружных половых органов. Вход во влагалище может быть также ушит (инфибуляция). Все подобного типа операции на женских половых органах, включая прижигания, соскабливания, разрезания и вытравливания, рассматриваются Всемирной организацией здравоохранения как мутиляция, которая является нарушением прав человека. В результате больших потоков иммигрантов такие женщины могут теперь обратиться за врачебной помощью в любой развитой стране.
После мутиляции развиваются различные тяжелые осложнения в виде рубцов, затруднения мочеиспускания, нарушений менструаций, влагалищно-пузырных свищей, болей при половых контактах и многие другие симптомы.
Лечение очень сложное и порой сопряжено с осложнениями еще более тяжелыми, чем последствия мутиляции.
Необходимо понимать, что мутиляция – это не только и не столько медицинская, а больше социальная и этническая проблема. Женщины Африки создают сеть взаимодействия для уменьшения и, в конце концов, полной ликвидации этого калечащего женщин действия, нарушающего их физическое и психическое здоровье.
Воспаление малого таза
Воспаление малого таза – это сборное понятие для инфекционных процессов в органах малого таза, куда включаются воспалительные заболевания слизистой оболочки матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит). Причиной прежде всего являются инфекции, передаваемые половым путем, которые распространяются через шейку, матку и далее на трубы и яичники. Почти миллиону женщин Америки ежегодно ставится диагноз воспаления малого таза, и триста тысяч женщин ежегодно госпитализируются по поводу этого заболевания. Видимо, эти данные еще не полные, потому что многие случаи не распознаются.
Симптомы
Первые симптомы обычно – боли внизу живота. Они могут быть такими слабыми, что вы и не обратите на них особого внимания, но они могут быть и просто нестерпимыми. Вы можете почувствовать напряжение внизу живота и приступы быстро проходящих болей. К другим непостоянным и не всегда имеющимся признакам воспаления малого таза относятся: ненормальные выделения из влагалища или уретры, боли или кровотечения во время полового контакта, нерегулярные кровотечения и сгустки крови, усиление болей во время месячных и во время овуляции, частое или болезненное мочеиспускание, трудность опорожнения мочевого пузыря, вздутие кишечника, внезапное повышение температуры или субфебрильная температура, которая появляется и временами исчезает, увеличенные лимфатические узлы, боли в области почек и печени, боли в пояснице, чувство усталости, слабости, депрессия и снижение сексуального влечения.
Наличие и характер симптомов зависят от того, какие микроорганизмы их вызывают, какие органы поражены (матка, трубы, брюшина и т.д.), как долго продолжается воспаление малого таза, какие антибиотики вы принимаете и каково ваше общее состояние здоровья. Врачи подразделяют воспаления малого таза на острое, хроническое и скрытое (бессимптомное, когда признаки заболевания не проявляются).
Причины воспаления малого таза
Большинство случаев воспаления малого таза возникает вследствие заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Они могут попадать в организм женщины при сексуальных контактах, а также во время выкидышей, родов, абортов и при других процедурах, вовлекающих матку, например, биопсии эндометрия, гистеросальпингографии, введении спирали, инсеминации сперматозоидов донора и т.д. Если у вас хроническое воспаление малого таза, а антибиотики не помогают, возможно, вы повторно инфицируетесь своим партнером. Мужчины могут быть бессимптомными носителями ИППП, поэтому их необходимо обследовать, лечить, а во время полового акта использовать презерватив.
Опасность заражения ИППП выше во время менструации и овуляции, а также в первые месяцы после постановки спирали, когда шейка матки открыта, и инфекция легко проникает в матку. В Америке наиболее частой причиной воспаления малого таза является гонорея, затем следуют хламидиоз и микоплазма. Возбудители последних могут обитать годами в организме женщин с воспалением малого таза. В настоящее время рекомендуется всем женщинам старше 25 лет (и моложе, если они живут половой жизнью), проходить профилактическое обследование (скрининг) на хламидиоз для предупреждения развития воспаления малого таза.
Осложнения воспаления малого таза могут быть чрезвычайно серьезными. Не подвергнутые лечению процессы могут заканчиваться перитонитами и абсцессами малого таза. Вовлекаются кишечник и печень (перигепатитный синдром). Через месяцы и годы после острого заражения может развиться внематочная беременность в связи со спаечными явлениями в области маточных труб. Хронические боли изматывают женщину. В исключительных случаях воспаление малого таза заканчивается смертью.
Профилактика
Профилактика воспаления малого таза такая же, как и профилактика ИППП (для большей информации смотри главы 14 и 15).
Диагностика и лечение
Для эффективного лечения необходимо установление характеристики возбудителя. Однако это не всегда просто, потому что возбудитель уже может отсутствовать в шейке матки, откуда можно взять мазок на исследование. Изменения в уретре могут ошибочно расцениваться как следствие травматизации во время полового акта, боли внизу живота как непорядки с кишечником и т.д., вплоть до психологических причин. На самом деле поставить диагноз нелегко.
Анализ крови может показать наличие воспалительного процесса, но не известно какого. Полезным может оказаться ультразвуковое исследование. Окончательный диагноз часто ставится на основании лапароскопии.
Лечение может быть начато до установления точной причины воспаления малого таза в связи с трудностями и необходимостью срочно начинать лечение. Рекомендуется, по крайней мере, комбинация двух антибиотиков в течение двух недель вместе с нистатином для профилактики развития грибковой инфекции. Партнер должен тоже обязательно получать лечение для предупреждения повторных заражений. В некоторых острых, исключительно тяжелых случаях для лечения воспаления малого таза производится удаление матки.
Самопомощь при воспалении малого таза
На самом деле, вы сами можете сделать многое. Горячая ванна или грелки на низ живота и поясницу улучшают кровоснабжение малого таза и помогают лекарствам проникнуть к очагу поражения. Компрессы с касторовым маслом, корнем имбиря, припарки с корнем таро помогают уменьшить боли и предупредить развитие спаек или рассосать уже имеющиеся. Нельзя спринцеваться или вводить тампоны во влагалище, чтобы не допустить распространения инфекции на матку. Нельзя использовать повторно нестерильные приспособления для спринцевания.
Некоторые травы и чаи укрепляют репродуктивную систему и уменьшают воспаления, например, чай из листьев малины и сок клюквы. Питайтесь как можно лучше и постарайтесь избегать стрессов. Исключайте из питания сахар, молочные продукты (для уменьшения слизеобразования), кофе, алкоголь, табак и другие вещества, которые могут снизить вашу устойчивость к инфекции. Вводите витамины С, А, Д и В-комплекс, а также цинк. Больше спите и отдыхайте, рекомендуется полный постельный режим, но это бывает трудно обеспечить. Иногда проходит несколько месяцев после лечения воспаления малого таза, прежде чем вы начинаете чувствовать себя здоровым человеком.
Исключите половые контакты до тех пор, пока вы полностью не поправитесь, а у ваших партнеров будут отрицательные анализы на ИППП.
Помните, что самым главным методом лечения этого серьезнейшего заболевания женщин является терапия антибиотиками под наблюдением врача.
Слабость тазового дна и выпадение матки
Слабость тазового дна – это такое состояние мышц дна таза, когда они больше не могут надежно поддерживать внутренние органы малого таза. В тяжелых случаях связки матки также ослабевают, и матка выпадает (пролабирует) во влагалище. Иногда женщины испытывают слабость мышц тазового дна и опущение матки после тяжелых, особенно многократных, родов, но играет роль и наследственность. Выпадение матки может сопровождаться опущением мочевого пузыря и выпадением прямой кишки.
Первыми признаками слабости мышц тазового дна являются внезапное непроизвольное мочеиспускание во время кашля, смеха, чихания. Если матка выпадает во влагалище, появляется ощущение переполнения, тяжести, инородного тела в вагине. Это сопровождается запорами, нарушениями работы кишечника и со временем усугубляется.
Профилактика и самолечение
Лучшим способом профилактики слабости тазового дна и опущения матки являются регулярные упражнения подтягивания мышц тазового дна, а также поднимания ног лежа на спине, боку, животе. Эти упражнения укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна. Проверьте силу мышц своего тазового дна, пытаясь остановить мочеиспускание, когда вы мочитесь в туалете. Если вы не можете этого сделать, вам требуются более интенсивные упражнения. Мы рекомендуем делать 100 упражнений для мышц тазового дна ежедневно, особенно в период беременности и в возрасте после 45 лет. Небольшое выпадение матки можно компенсировать упражнениями расслабления в коленно-грудном положении (грудь и колени на полу, попа поднята кверху) несколько раз в день. Некоторые женщины делают с этой целью специальные упражнения йоги.
Лечение
При слабости мышц тазового дна и небольших опущениях матки специальные медицинские вмешательства обычно не предпринимаются. Если выпадение вызывает дискомфорт, врач может поставить на шейку пессарии (резиновые приспособления), которые будут удерживать матку в нужном положении. Недостатки такого лечения состоят в том, что не всегда удается подобрать соответствующие размеры пессариев, опасность инфекции и необходимость регулярного удаления, чистки и повторных установок.
Хирургическое вмешательство состоит в постановке матки на место и реконструкции ее связочного аппарата (утеропексия), а также, при необходимости, в восстановлении положения мочевого пузыря или прямой кишки. Многие врачи рекомендуют удаление матки при ее выпадении, но, на самом деле, в этом нет необходимости.
Влагалище и вульва
Вагинальные инфекции (вагиниты)
Все женщины секретируют жидкость и слизь из выстилок влагалища и шейки матки. Эти выделения, прозрачные или слегка молочного цвета, могут быть мутноватыми и слизистыми. При сухости влагалища выделения могут быть желтоватыми. Выделения усиливаются во время полового возбуждения, в состоянии стресса и в середине менструального цикла. Это нормально и не свидетельствует о раздражении или воспалении влагалища или вульвы.
В норме во влагалище здоровой женщины обитает много бактерий. Некоторые из них, особенно лактобациллы, способствуют здоровью влагалища, поддерживают в норме рН и препятствуют росту патологических бактерий. При инфекционном заражении появляются необычные – слишком обильные, другого цвета и запаха – выделения, появляется раздражение, зуд или жжение в области вульвы. Следует помнить, что иногда хронические вагинальные симптомы являются следствием состояний кожи – экземы или псориаза.
Вагинальные инфекции могут появляться вследствие общего плохого состояния организма, стресса, бессонницы, плохого питания, инфекционных процессов в других отделах организма, диабета или предиабета, спринцевания, оральных контрацептивов, беременности и других видов раздражения влагалища, включая мастурбацию. Конечно, мы можем заразиться инфекцией, переносимой половым путем (ИППП), от своего партнера. Хронические вагинальные инфекции могут быть симптомом более серьезного заболевания, например, ВИЧ-инфекции или диабета.
Профилактика вагинальных инфекций
1. Регулярно тщательно и нежно мойте вульву и анус. Промокайте вульву после мытья и старайтесь держать ее постоянно сухой. Никогда не используйте чужие полотенца и белье. Избегайте раздражающих спреев и мыла, используйте детское мыло или специальные средства для чувствительной кожи и интимного туалета. Не пользуйтесь тальком.
2. Избегайте нейлоновых трусов и колготок, они создают влажность и тепло, способствуя размножению бактерий. Надевайте всегда чистое, по возможности, хлопковое белье и тщательно его стирайте и полощите.
3. Избегайте тугих трусиков.
4. Всегда вытирайте анус и вульву спереди назад, чтобы не допустить попадания микробов из ануса во влагалище или уретру.
5. Убедитесь в чистоте своего партнера. Мужчина должен ежедневно обмывать половой член, особенно перед половым актом. Лучше всего использовать презерватив. Необходимо быть уверенной, что у партнера нет ИППП.
6. Если вам требуется смазка влагалища, используйте стерильные водорастворимые любриканты (но не вазелин). Спермацидные гели и кремы обычно содержат ноноксинол-9, который может вызывать раздражение слизистой оболочки влагалища, они теперь не рекомендуются для профилактики инфекций.
7. Не допускайте никаких введений во влагалище, которые являются болезненными или раздражающими.
8. Ограничивайте прием сахара, алкоголя, кофе и очищенных углеводов. Большое содержание сахара в пище приводит к повышению сахара во влагалище и создает питательную среду для вредных бактерий.
9. Избегайте любых спринцеваний за исключением специально назначенных вашим врачом. Хотя вам кажется, что вы стали «чище», спринцевание может разрушить полезные бактерии в вашем влагалище.
10. Не рекомендуется вводить во влагалище йогурт с целью облегчения зуда и жжения за исключением наличия дрожжевой инфекции (молочницы). Это может помешать установлению диагноза.
11. Хорошо питайтесь и отдыхайте! Отсутствие заботы о себе делает вас уязвимой для инфекции.
12. Не используйте тампоны, особенно, если вы уже перенесли вагинальную инфекцию.
Какое лечение лучше?
Обычное лечение вагинитов заключается в назначении антибиотиков. Между тем, антибиотики вызывают нарушение и без того неустойчивого баланса бактерий во влагалище и могут провоцировать некоторые инфекции, например, дрожжевые, внося изменение в нормальный рН. Некоторые антибиотики имеют и другие неприятные, и даже опасные, побочные эффекты.
В качестве альтернативы антибиотикам многие женщины используют народные средства и травы, хотя научных подтверждений их эффективности не имеется. Травы используются в виде примочек или в сидячих ваннах. Однако на эти средства нельзя надеяться, если имеется ИППП или воспаление малого таза.
Воспаления вульвы
Воспалительные процессы вульвы – вульвиты – могут вызываться наружными раздражителями, повреждениями, оральным сексом, бактериальными или грибковыми инфекциями, аллергией к обычным предметам, например, к мылу, присыпкам, деодорантам, гигиеническим салфеткам, синтетическому белью, кремам. Вульвиты часто сопровождают вагиниты или герпес. Стрессы, неправильное питание, плохая гигиена, повреждения вульвы – все это способствует возникновению инфекции. Женщины, больные диабетом, подвержены развитию вульвитов в связи с большим содержанием сахара в клетках. У женщин в постменопаузе в связи с сухостью, истончением и потерей эластичности слизистых оболочек вульвы тоже возникает предрасположенность к развитию инфекции.
Симптомы включают зуд, покраснение и отечность. Иногда появляются пузырьки с жидкостью, напоминающие герпес. Расчесы могут вызывать дополнительное раздражение, образование гноя развитие вторичной инфекции. Особенно тяжело протекают вульвиты при диабете и после менопаузы.
Женщины с такой инфекцией имеют тенденцию к избыточному очищению вульвы, но это порой приводит к еще большему раздражению. Подмывания один раз день теплой водой достаточно. Профилактика вульвитов такая же, как и вагинитов, как представлено выше.
Самолечение
Прежде всего, необходимо исключить все явления, которые провоцируют воспаление вульвы. Многие коммерческие препараты могут быть раздражителями, включая противогрибковые мази и любриканты, содержащие пропилен гликоль. Содержите вульву в чистоте, прохладе и сухости, помните, что подтираться можно только спереди назад. Горячие компрессы с борной кислотой и теплые сидячие ванны с травой окопника могут облегчить симптомы. Используйте мягкую туалетную бумагу без отдушки, хлопковые мягкие полотенца и хлопковое белье. Холодные компрессы с простым несладким йогуртом могут уменьшить раздражение и зуд. Каламиновый лосьон также помогает уменьшить зуд.
Лечение вульвитов
В зависимости от причины воспаления могут быть назначены противогрибковые или противобактериальные препараты. Кремы с кортизоном уменьшают тяжелый зуд, при этом длительное использование высоких доз может привести к атрофии кожи. Женщинам в постменопаузе может быть назначен локально эстроген виде мази, однако это не должно продолжаться очень долго без добавления прогестерона для профилактики рака матки. Если имеется герпес или инфекция во влагалище, то надо лечить и эти заболевания.
При упорных, не поддающихся лечению вульвитах, возможно, необходимо сделать биопсию для исключения рака или хронических состояний вульвы типа склерозирующего лишая.
Вульводиния
Вульводиния – хроническая болезненность вульвы. Женщины испытывают боли, жжение, зуд и раздражение в области вульвы, главным образом, при прикосновениях. Вульводиния подразделяется на два типа: генерализованная дизэстезия вульвы и локализованная дизэстезия вульвы (синдром вульварного вестибулита). В первом случае симптомы наблюдаются в различных частях вульвы, в разное время и иногда без прикосновений. При локализованной дизэстезии вульвы женщины чувствуют боль только между половыми губами (область вестибюля) и только при давлении или прикосновении.
Около 9% женщин могут испытывать тяжелую вульводинию, и несмотря на это диагноз ставится далеко не каждым врачом.
У меня это началось с первых половых контактов. У меня был замечательный парень, но секс заставлял обоих плакать, меня из-за болей, его – из-за жалости ко мне. Как только это началось, любые прикосновения к вульве вызывали у меня боль, будь то тампон, палец или вагинальные зеркала, последние были особенно нестерпимы. Первый врач, к которому я обратилась, сказала, что я «зажата», и надо просто «расслабиться». Видимо, она даже не представляла, как это больно, страшно и обидно. Наконец, я нашла врача, который поставил диагноз вульводинии, и уже одно это помогало. Я пробовала много разных способов лечения с переменным успехом. Только через три года мы с моим замечательным парнем смогли любить друг друга без боли. Еще есть признаки вестибулита, но постепенно это улучшается.
Поскольку причина вульводинии остается неясной, стандартное лечение отсутствует. Лечение включает диету с низким содержанием оксалатов (шпинат, клубника, ревень, шоколад, орехи, пшеничные отруби и свекла). Назначается цитрат кальция, антидепрессанты, интерферон. Используется местное и хирургическое лечение (вестибулоэктомия). При этом заболевании важна моральная поддержка партнера. Национальная Ассоциация вульводинии помогает найти врача и связаться с группами поддержки женщин с вульводинией.
Рак вульвы
Рак вульвы – редкое заболевание, в группу риска входят женщины, инфицированные папилломавирусом человека. Эксперты считают, что заболеваемость раком вульвы резко возрастет в связи с большим распространением вируса. Многие женщины долго лечатся с другими диагнозами, прежде чем правильно распознается рак вульвы. Чем раньше поставлен диагноз, тем менее калечащее хирургическое вмешательство может быть предпринято. Удаление паховых лимфатических узлов иногда сопровождается отеком ноги и затруднением передвижения.
Дочери женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, находятся в группе повышенного риска рака вульвы.
Некоторые распространенные вагинальные инфекции
Кандидоз (молочница)
Candida albicans – дрожжевой грибок, который обитает в прямой кишке и влагалище. Он хорошо развивается в слабокислой среде. В норме вагинальная среда более кислая. Во время менструаций, беременности, на фоне приема противозачаточных пилюль и диабета рН влагалища становится более щелочным, дрожжеподобные бактерии начинают безудержно размножаться. Появляются белые, творожистого вида, выделения с запахом только что выпеченного хлеба. Самым простым способом поддерживать кислотно-щелочной баланс во влагалище является питье ежедневно клюквенного сока без сахара. Если сок кажется вам слишком кислым, принимайте капсулы с клюквой.
Диагноз
Самым надежным способом диагностики является исследование мазка из влагалища. Самостоятельный диагноз оказывается в половине случаев неверным, поэтому всегда необходимо поставить точный диагноз для эффективного лечения.
Лечение
Обычно терапия состоит из кремов и свечей с клотримазолом, применяемых местно. Местное лечение имеет меньше побочных осложнений и может назначаться женщинам во время беременности и кормления. Если у женщины был кандидоз во время родов, у ребенка может развиться инфекция с поражением ротовой полости и желудочно-кишечного тракта – молочница новорожденного. Ему обычно назначают нистатин в каплях.
Среди других методов лечения кандидоза используются капсулы с борной кислотой и окрашивание области вульвы генциан виолетом.
Это полезные мероприятия, но у некоторых женщин может быть реакция на генциан виолет.
Трихомониаз
Трихомонас вагиналис – одноклеточный паразит, который обитает и у женщин, и у мужчин и вызывает заболевание под названием трихомониаз. Женщины могут иметь симптомы в виде зуда вульвы, обильных пенистых зеленоватого цвета выделений с неприятным запахом или вообще не иметь никаких признаков заболевания. Паразит может вызывать и воспаления мочевого тракта. Большинство людей заражаются трихомониазом при половых контактах, поэтому заболевание можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Однако заражение может произойти и бытовым путем – через грязные полотенца, белье, унитазы и т.п.
Обычным лечением трихомониаза многие годы считался метронидазол (трихопол). Его можно принимать в таблетках в течение 7 дней или всю дозу однократно, что считается более эффективным. Беременность и кормление являются противопоказаниями к применению метронидазола, так как он проходит через плаценту. Сейчас используются и другие, более эффективные лекарства. Например, комплекс макмирор (нифурател с нистатином) является современным средством лечения трихомониаза и кандидоза. Препарат вводится интравагинально в виде свечи или крема (2-3 г) один раз в день на ночь в течение 10 дней. Беременность считается противопоказанием, несмотря на локальное применение макмирора.
Поскольку мужчины являются носителями трихомонас вагиналис, они должны одновременно подвергаться лечению.
Самолечение трихомониаза
Многие женщины пытаются лечить трихомониаз спринцеваниями с уксусом и другими добавками, однако это может привести к распространению инфекции на вышележащие отделы репродуктивного тракта. Спринцевания можно делать только по назначению врача.
Свечи с чесноком, вводимые каждые 12 часов во влагалище, могут быть полезными при трихомониазе, как и при кандидозе. Можно делать ванны, носить свободную одежду (паразиты не выносят открытого воздуха). Избегая тампонов, спринцеваний и вагинальных спреев, вы предупреждаете рецидив трихомониаза. Не забывайте использовать презерватив при сомнительных половых контактах.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) – это нарушение экологии влагалища с избыточным размножением некоторых бактерий (часто микоплазмы, гарднереллы и анаэробных микробов). Многие женщины с БВ и не подозревают о заболевании. Некоторые врачи полагают, что бактериальный вагиноз является следствием регулярных спринцеваний, но он может быть вызван и наличием ИППП. Симптомы похожи на проявления трихомониаза, но выделения светло кремового или сероватого цвета, а особенно неприятный рыбный запах появляется после полового контакта.
Лечение приблизительно такое же, как и при трихомониазе. У многих женщин наступает рецидив. Использование презерватива способствует излечению на более длительный срок. Есть доказательства того, что бактериальный вагиноз во время беременности приводит к преждевременным родам. Он также повышает опасность заражения ВИЧ, заражения ИППП во время хирургических манипуляций на малом тазу и риск развития воспаления малого таза.
Самопомощь при бактериальном вагинозе
Необходимо использовать все методы профилактики и самопомощи при вагинитах и принимать дополнительно витамины В и С. Важно не использовать тампоны, спринцевание и всегда применять презервативы (это предотвращает щелочное воздействие спермы). Народные средства могут дать временное улучшение. Ни оральный, ни внутривагинальный способ использования йогурта не помогает при бактериальном вагинозе.
наверх
Глава 29. Специально для женщин
В этой главе, в отличие от предыдущей, где обсуждались уникальные, свойственные только женщинам заболевания, будут рассматриваться состояния, которые встречаются и у мужчин, и у женщин. Между тем, они имеют для женщин особое значение или потому что, прежде всего, характерны для них, или потому что организм женщины реагирует на них иначе.
Анемия (малокровие)
Молекулы гемоглобина в красных клетках крови переносят кислород ко всем органам и тканям. Причиной анемии может стать как уменьшение числа красных клеток, так и низкое содержание в них гемоглобина. Это заболевание встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы часто неопределенные, они могут включать слабость, головокружения, чувство постоянной усталости, раздражительность, снижение памяти, одышку. Боли в области сердца, костях. Белые женщины могут выглядеть очень бледными, а черные – серыми. Слабо выраженная анемия может протекать без симптомов.
Железодефицитная анемия
Эта форма анемии является наиболее частой у женщин. Она может быть вызвана кровотечениями в желудке или кишечнике, а также может быть результатом тяжелых месячных, выкидыша, аборта, родов или операции по поводу фибромиомы матки. Беременные женщины особенно предрасположены к железодефицитной анемии, потому что развивающийся плод забирает запасы железа из организма матери.
Лучшей профилактикой является диета, богатая железом. Приготовление пищи в железной посуде повышает содержание железа. Можно использовать пищевые добавки с железом, некоторые врачи рекомендуют их обязательно для беременных. Железа глюконат и железа фумарат (хеферол) являются наиболее легко усвояемыми организмом формами железа, хотя и они не всегда обеспечивают улучшение результатов анализа крови. Они лучше действуют при приеме на голодный желудок, но если при этом появляется тошнота или спазмы в желудке, тогда принимайте лекарство во время еды. Витамин С повышает усвояемость железа. Таблетки с железом могут вызывать стул черного цвета и запоры. Старайтесь улучшить ситуацию диетой и питьем большого количества воды. Некоторым женщинам помогает черный портвейн. Железо плохо усваивается на фоне витамина Е, поэтому, если вы принимаете витамин Е, подождите несколько часов до приема железа. В тяжелых случаях железо может вводиться путем инъекций.
Витаминодефицитная анемия
Этот вид анемии возникает из-за дефицита фолиевой кислоты, важнейшего витамина группы В. Беременные женщины, плохо питающиеся, принимающие оральные контрацептивы, имеющие много детей, нередко страдают этой формой анемии. Симптомы, кроме обычных признаков анемии, могут включать ощущение слабости и жжения в ногах. Вы можете избежать такого типа малокровия или излечить его, если будете вводить в свой рацион питания зерновые грубого помола и много зелени, можно также принимать препараты фолиевой кислоты. Вегетарианцы, которые не едят ни мясо, ни молочные продукты, страдают от недостатка витамина В12. Тут необходимо добавлять дрожжевой хлеб, обогащенные витамином хлопья, морскую капусту, ферментированные продукты, например, квашеную капусту. У некоторых женщин вследствие отсутствия специального белка (intrinsic factor), необходимого для усвоения витамина В12, развивается особый вид анемии – пернициозная анемия. Таким женщинам необходимы регулярные инъекции витамина В12.
Наследственная и другие виды анемии
Некоторые формы анемии могут наследоваться. Серповидноклеточная анемия характерна для некоторых африканских племен, а талассемия поражает народности Средиземноморья. Кроме того, африканки и женщины Средиземноморья (особенно итальянки) наследуют недостаточность фермента, который называется глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназа. В результате этой недостаточности развивается гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов), которая обычно манифестирует на фоне приема сульфамидных, противомалярийных препаратов или аспирина. Заболевание может быть смертельным.
Наконец, анемия может быть результатом другого заболевания – почек, щитовидной железы, артрита или рака. Некоторые лекарства, химические вещества, металлы и радиационное облучение могут иногда вызывать малокровие.
Обследование на анемию
Гематокрит – основной и дешевый тест на анемию. Это определение процентного содержания красных клеток (эритроцитов) в крови. В норме гематокрит для небеременных женщин составляет 37-47%. Если гематокрит ниже, необходимо искать причину и проводить более детальное обследование.
Артриты
Артриты – это сборное понятие для различных заболеваний суставов. У женщин артриты развиваются в три раза чаще, чем у мужчин, и главным образом у женщин возникают остеоартриты или ревматоидные артриты.
Остеоартрит
Остеоартрит – дегенеративный процесс, при котором хрящевая прослойка в суставах постепенно исчезает. Чаще всего у женщин поражаются коленные, тазобедренные, лодыжечные и позвоночные суставы. Заболевание зарегистрировано у 16 миллионов женщин Америки, обычно после 45-50 лет и, как правило, без инвалидизации. Обычные симптомы – отечность, покраснение и ограничение подвижности сустава.
Ревматоидный артрит встречается у 3% взрослых женщин и является атакой собственной иммунной системы на соединительно-тканную выстилку суставов. Симптомы включают боли, отечность, покраснение в суставах пальцев, коленей, бедер, позвоночника. Кроме того, появляются слабость, повышение температуры, анемия и падение массы тела. По анализу крови можно отличить ревматоидный артрит от других видов артрита.
Профилактика и самопомощь при артритах
Физические упражнения, отдых и правильное питание могут оказаться достаточными мероприятиями не только для профилактики, но и для лечения остеоартритов, можно на некоторое время отказаться от медикаментозного лечения. К физическим упражнениям следует, прежде всего, отнести прогулки, плавание и йогу. Дневной отдых показан при выраженных формах артритов. В некоторых исследованиях показано, что снижение жира в питании может существенно уменьшить боли, отечность и ограничение подвижности при остеоартритах. Необходимо анализировать, какая пища служит пусковым механизмом для обострения именно вашего артрита. Это может быть говядина, свинина, молоко, сахар, шоколад, перец, алкоголь, искусственные консерванты и другие продукты. Исключение определенных продуктов может предотвратить обострение артрита. Некоторые женщины находят, что регулярное употребление люцерны в различном виде облегчает проявления остеоартрита, но люцерна может привести к обострению ревматоидного артрита. Акупунктура и прием витаминов В и С, а также глюкозамина (препарат Дона), являющегося компонентом соединительной ткани, могут способствовать улучшению состояния при остеоартритах.
Боли при артритах могут усугубляться стрессом, подавленным состоянием и депрессией, потому что при этом мы перестаем заботиться о себе. Релаксация, йога, медитация, помощь близких людей должны разорвать этот порочный круг «боли-стресс-депрессия». Во время беременности боли иногда временно уменьшаются. Гормональная терапия во время менопаузы тоже может уменьшить боли при остеоартрите.
Медикаментозное лечение
Наиболее распространенным лекарственным препаратом при артритах средней тяжести является аспирин, который снимает и воспаление, и боли. Избыток аспирина может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и изъязвления, но прием аспирина с едой и водой, а также в капсулах уменьшает эту опасность. Нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупрофена и напроксена могут быть очень полезными, но имеют те же побочные осложнения, что и аспирин, и, кроме того, могут провоцировать осложнения со стороны почек и сердца. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (COX-2) активно рекламируются для безопасного купирования артритических болей, но в отдаленные сроки наблюдения при этом также имеются побочные осложнения со стороны почек и сердца. Некоторые исследователи считают, что они не более эффективны, чем дешевые лекарства.
Остеохондроз
Остеохондроз позвоночника – это хронический дистрофический процесс, проявляющийся в снижении гидрофильности и деструкции межпозвонковых дисков, в их грыжевом выпячивании, разрастании остеофитов и других патологических изменениях. Остеохондроз широко распространен и в той или иной степени выраженности обнаруживается у большинства людей к 40-летнему возрасту. Статистические данные разных стран свидетельствуют о том, что около 80% людей после 60 лет страдают постоянными болями в позвоночнике вследствие дегенеративных изменений в суставах, а у 20% из них это приводит к ограничению двигательной активности.
Основными симптомами дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике являются местные боли и ограничение подвижности в позвоночнике.
В лечении остеохондроза позвоночника используются как немедикаментозные средства – физиотерапия, массаж, шейный воротник, вытяжение, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, так и медикаменты – анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.), миорелаксанты, средства для улучшения кровоснабжения тканей (вессел дуэ, трентал и др.). Современным направлением медикаментозной терапии является стремление к восстановлению самой хрящевой ткани межпозвонкового диска. Препаратом выбора признается пиаскледин. Его принимают по 1 капсуле в день через рот повторными курсами продолжительностью 3-6 месяцев с перерывами в 5-6 месяцев. Лечение пиаскледином создает предпосылки для формирования полноценного хряща, способного выполнять любую механическую функцию в полном объеме.
Аутоиммунные расстройства
В норме наш организм образует антитела к инородным субстанциям (антигенам), включая микробы и вирусы, которые в него поступают. Антитела обезвреживают антигены, делая их неопасными. Аутоиммунные расстройства наступают, если антитела по ошибке принимают что-то в организме за антиген и начинают атаковать собственные клетки и ткани, повреждая их и вызывая снижение качества повседневной жизни. Наиболее часто встречающиеся у женщин аутоиммунные расстройства рассматриваются ниже. Истинные причины возникновения аутоиммунных расстройств неизвестны, но некоторые ученые считают, что после перенесенных вирусных инфекций иммунная система начинает путать человеческие белки со сходными белками вирусов.
Тиреоидит Хашимото
Гормоны гипофиза и гипоталамус стимулируют щитовидную железу продуцировать определенные гормоны (Т3, трийодтиронин и Т4, тироксин), которые необходимы для обмена веществ. Хронический аутоиммунный тиреоидит, обычно называемый тиреоидит Хашимото, возникает, когда иммунная система начинает атаковать клетки щитовидной железы, приводя к снижению продукции гормонов и состояния гипотиреоза. Симптомы включают слабость, усталость, замедление речи и движений, непереносимость холода, запоры, нерегулярные месячные или их полное отсутствие и прибавку массы тела. К другим признакам снижения функции щитовидной железы относятся отечное лицо, грубая кожа и волосы, редкие брови, отек шеи или языка и ломкие ногти.
Тиреоидит Хашимото в семь раз чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и является наиболее частой причиной гипотиреоза в индустриально развитых странах.
Сочетание внешних факторов (стресс, беременность) и наследственности создает условия для развития аутоиммунного тиреоидита. Это характерно для многих случаев заболевания, но у некоторых женщин оно появляется только временно после беременности и родов. Если аутоиммунный тиреоидит не подвергать лечению, появляется повышение холестерина в крови, анемия (низкое содержание эритроцитов), сердечная недостаточность и проблемы с деторождением.
Анализ крови показывает высокое содержание тироид стимулирующего гормона (ТСГ), который пытается стимулировать повышение уровней Т3 и Т4. У многих больных определяются также специфические антитела (антитироид-глобулин или антитироид-пероксидаза), потому что иммунная система атакует щитовидную железу.
Медикаментозное лечение направлено на компенсацию гормонов Т3 и Т4. Назначается ежедневный прием тироксина в таблетках. Обычно через несколько недель вы чувствуете себя значительно лучше, но иногда требуется несколько месяцев лечения, прежде чем симптомы полностью исчезнут. Пища, содержащая большое количество сои, подавляет действие тироксина, поэтому от нее надо отказаться. Длительный прием тироксина может привести к снижению уровня минералов в составе костей, их хрупкости, раннему остеопорозу, а также к сердечной аритмии.
Аутоиммунный гипертиреоз (болезнь Грефе)
Аутоиммунный гипертиреоз встречается чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение приблизительно 8 к 1). Обычно его называют диффузный токсический зоб, потому что щитовидная железа значительно увеличивается. Появляется заболевание, как правило, после 30-40 лет, нередко в одной и той же семье, хотя причины возникновения до конца не ясны.
Симптомы чаще всего включают увеличение щитовидной железы, сердцебиение, отечность вокруг глаз и пучеглазие, тремор (дрожание рук), потерю массы тела, раздражительность, отеки лодыжек. Приблизительно у одного из 20 больных развиваются более серьезные проблемы с глазами, когда наряду с пучеглазием появляется двоение в глазах и отеки тканей вокруг глаз.
Лечение должно проводиться по показаниям и под наблюдением врачей, оно состоит из назначения антитиреоидных препаратов или радиоактивного йода, или операции.
Ревматоидный артрит
Женщины страдают различными типами артритов в три раза чаще, чем мужчины. Ревматоидный артрит характеризуется тем, что антитела атакуют синовиальную выстилку суставов, которая обеспечивает их смазку. Вследствие этого повреждаются, в конце концов, хрящевая и костная ткань суставов, что приводит к деформации и инвалидизации. Это не остеоартрит, который развивается с возрастом в связи с «изношенностью» суставов и их плохого кровоснабжения (что может наблюдаться и у молодых). Ревматоидный артрит поражает женщин среднего возраста, обычно начинается с пальцев рук и ног, затем может проявиться и в области запястья, локтевых, плечевых, шейных, лодыжечных, коленных и тазобедренных суставов. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются сердце, легкие, кровеносные сосуды и почки. Раннее выявление и лечение – единственный способ предотвращения тяжелых воспалительных повреждений суставов и инвалидизации.
Симптомы включают утреннюю скованность суставов, симметричную отечность (с обеих сторон), припухлость и появление узловатых разрастаний в области суставов, особенно на пальцах и локтях. Диагноз ставится на основании рентгенологического обследования и анализа крови на маркеры воспаления (СОЭ). Лечение направлено на снятие болей и уменьшение воспалительного процесса, предотвращение повреждения сустава, его функции и улучшение общего качества жизни, последнее, правда, находится вне пределов медикаментозного лечения. Могут помочь сбалансированный отдых, физические упражнения, физиотерапия и улучшение профессиональных условий. Медикаментозное лечение состоит из аспирина, ибупрофена, ингибиторов циклооксигеназы, стероидных препаратов, наркотиков для купирования болей и воспаления.
Антиревматоидные препараты могут уменьшить или предотвратить повреждения суставов и нарушение их функции. Для непосредственного воздействия на иммунную систему используется метотрексат и другие новейшие препараты.
Волчанка
Lupus erithematosus является аутоиммунным расстройством с поражением кожи, суставов, крови, нервной системы. Около миллиона женщин в Америке имеют различные проявления этого заболевания, что в десять раз больше, чем у мужчин. Две из трех женщин с волчанкой в США являются афро-американками, американками-аборигенами или азиатками. Для заболевания характерна необычайная усталость, признаки общего воспалительного процесса с обострениями и ремиссиями. Начало болезни обычно приходится на двадцатые-тридцатые годы жизни, но волчанка может диагностироваться и в возрасте 15 лет и 45 лет.
Проявления волчанки так многообразны, что иногда требуются годы, чтобы правильно поставить диагноз. Различают два вида заболевания – дисковидный и системный. Обратите внимание врача, если у вас появятся следующие симптомы.
- Покраснение на щеках с перешейком на носу в виде бабочки.
- Дисковидные изменения или покраснения на коже.
- Изъязвления во рту или в носу.
- Артрит без деформации суставов.
- Одышка или боли в груди – симптомы плеврита (воспаления плевры) или перикардита (воспаления сердечной сумки).
- Покраснения кожи усиливаются после пребывания на солнце.
- Резкая бледность пальцев после охлаждения (феномен Рейно).
- Судорожные или психопатические припадки.
В настоящее время не существует радикального лечения волчанки, но можно добиться снижения тяжести симптомов и увеличения длительности ремиссий. Прежде всего, важно исключить пусковые механизмы, среди которых называют курение, пребывание на солнце, а также некоторые антибиотики. Полезно быть физически активной и иметь хорошую эмоциональную поддержку. Небольшие суставные боли поддаются лечению нестероидными противовоспалительными препаратами. Применяются антималярийные препараты, например, гидроксихлорохин (плаквенил). При более тяжелых состояниях используются кортикостероиды типа преднизолона для улучшения состава крови, лечения воспалительных процессов в легких и сердце и неврологических проявлений волчанки. Преднизолон быстро снимает симптомы, однако при длительном применении вызывает побочные осложнения (остеопороз, прибавка массы тела, язва желудка, повышение артериального давления). Иммуносупрессанты могут уменьшить необходимость приема стероидов и снизить опасность повреждения почек.
Беременность у женщин с волчанкой нередко заканчивается выкидышем, а после родов возникает рецидив болезни. Симптомы обычно появляются и исчезают, и многие женщины не понимают, что необходимо постоянно следить за своим здоровьем, чтобы не допустить серьезных осложнений.
Склеродермия
Склеродермия означает «грубая кожа» и считается аутоиммунным заболеванием, проявляющимся в необычном разрастании соединительной ткани. При локализованной склеродермии на коже появляются уплотненные необычного цвета участки. Из каждых четырех больных людей трое –женщины. У большинства заболевших имеется феномен Рейно, при котором наблюдаются провоцируемые холодом спазмы кровеносных сосудов, ведущие к болям и резкой бледности рук и ног. Склеродермия может распространяться и на кровеносные сосуды других органов, приводя к артритам, воспалительным процессам в мышцах, кишечном тракте, сухости глаз и сухости полости рта. Образование рубцовой ткани в легких, мышце сердца и почках может привести к смерти.
Лечение только симптоматическое в зависимости от пораженных органов и тканей. Препараты для снижения артериального давления, лечения мигрени и антидепрессанты могут уменьшить проявление склеродермии. Отказ от курения и тепло в области конечностей также помогают уменьшить симптомы болезни. Используются иммуносупрессанты и препараты, предотвращающие развитие рубцовой ткани.
Синдром Шегрена
Синдром Шегрена – хроническое системное заболевание с недостаточностью всех желез внешней секреции относится в настоящее время к аутоиммунным нарушениям. Поражение всех желез, секретирующих слизь, приводит к сухости горла, ротовой полости, затруднению глотания, ощущению песка в глазах, сухости слизистой оболочки носа, влагалища, болям в суставах, а также симптомам со стороны внутренних органов и большой усталости. Свыше 90% людей с синдромом Шегрена женщины, у которых выявляются нарушения баланса половых гормонов.
Диагноз поставить трудно, потому что такие симптомы могут присутствовать и при других болезнях.
Лечение симптоматическое с использованием искусственных жидкостей для глаз, полости рта и т.д.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания включают патологические состояния сердца и сосудов, среди которых инфаркты и инсульты являются главными причинами смертности женщин после 50 лет в США и Канаде (а также в Европе и в России – прим. переводчика).
Сердечно-сосудистые заболевания включают следующие болезни.
- Атеросклероз – это уплотнение и сужение артерий (артериосклероз), в стенках которых образуются так называемые бляшки. В бляшках содержится холестерин, продукты распада клеток, кальций и фибрин (вещество для свертывания крови). Специфические симптомы атеросклероза отсутствуют.
- Гипертоническая болезнь – гипертензия, повышенное давление крови с систолическим давлением выше 140 мм ртутного столба и диастолическим – выше 90. Это состояние относится к главному фактору риска инсультов и закупорки сосудов сердца, а также других сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Несмотря на то, что артериальное давление имеет тенденцию к повышению с возрастом, гипертензию в любом возрасте нельзя считать нормой. Систолическое давление выше, чем 120-139 и диастолическое выше 80-89 мм ртутного столба, следует рассматривать как тенденцию к развитию гипертонической болезни. У многих людей артериальное давление поднимается в стрессовых ситуациях, в том числе при посещении кабинета врача, поэтому необходимо иметь свой тонометр дома и измерять давление в спокойной остановке. Гипертензию часто называют «молчаливым убийцей», потому что люди могут не ощущать никаких симптомов повышения давления, кроме, может быть, головных болей и головокружения. В большинстве случаев причина заболевания остается неизвестной, но несомненными способствующими факторами являются возраст, избыточная масса тела и раса. Здоровый образ жизни, рациональное питание и физическая активность могут не только предотвратить развитие гипертонической болезни, но и контролировать уже развившееся состояние наряду с медикаментозным лечением.
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС), называемая также заболеванием коронарных сосудов сердца, кардиоваскулярным заболеванием или заболеванием коронарных артерий, развивается вследствие атеросклероза сосудов, питающих сердечную мышцу. Сердце начинает получать меньше кислорода и питательных веществ. Обычным симптомом являются боли – стенокардия – при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, когда сердечной мышце для усиленной работы требуется большее количество кислорода. Боли при этом у женщин, в отличие от мужчин, могут появляться не только в области грудной клетки, но и в шее, челюстях, в животе, под лопаткой, и сопровождаться тошнотой и одышкой. Боли, как правило, исчезают после отдыха.
- Сердечная недостаточность – состояние сердечной слабости, когда сердце не в состоянии работать достаточно эффективно и снабжать кровью все отделы тела. Наступают застойные процессы, развиваются отеки на ногах, появляется одышка, вследствие застоя крови в малом круге кровообращения, прибавка массы тела из-за задержки жидкости в организме. Небольшие проявления сердечной недостаточности обычно поддаются лечению с применением отдыха, диеты и лекарств.
- Инфаркт миокарда – сердечный приступ, возникающий вследствие тромбоза коронарных сосудов или сужения, когда тромб полностью перекрывает кровоток по коронарной артерии. Тромб обычно возникает в месте расположения атеросклеротической бляшки внутри сосуда. Если блокирование сосуда продолжается более 20 минут, то часть сердечной мышцы, питаемая этим сосудом, повреждается и может омертветь. Формирование тромба может занять всего несколько минут, поэтому инфаркты часто бывают внезапными. Боли – самый частый и яркий симптом инфаркта. Они могут продолжаться дольше, чем несколько минут, и не проходят с отдыхом. Симптомы инфаркта у женщин нередко отличаются от симптомов у мужчин. Хотя у большинства наблюдаются такие же внезапные сильнейшие боли и одышка, у многих женщин могут быть более «расплывчатые» симптомы – сдавливающие болезненные ощущения в области грудной клетки, отдающие в шею, челюсти, плечи, под лопатку. Многие жалуются на жжение в области сердца, тошноту, рвоту, одышку, слабость, головокружение, бледность, тревожность и потливость. Необъяснимая слабость иногда предшествует развитию инфаркта. Симптомы могут появиться и спонтанно исчезнуть. Однако в любом случае обязательно обратитесь к врачу, вызовите неотложную медицинскую помощь, если у вас появятся признаки инфаркта.
- Инсульт – «мозговой удар» – прекращение доставки кислорода к какому-либо участку мозга из-за закупорки атеросклеротического сосуда тромбом или из-за кровотечения из разорванного сосуда в ткань мозга (церебральная геморрагия). Инсульт может привести к серьезной инвалидности, поэтому важно знать симптомы-предшественники. Признаки развивающегося инсульта появляются внезапно и включают онемение участка лица, рук и ног (особенно с одной стороны тела), путаницу мыслей, затрудненную речь, непонимание того, что происходит, двоение в глазах, головокружение, потерю координации и сильнейшие боли в голове без видимой внешней причины. При появлении таких признаков немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь. Фиксируйте время появления первых симптомов, потому что у вас есть только три часа, чтобы начать лечение до развития необратимых изменений, приводящих к тяжелой длительной инвалидизации.
![](\"cap29_img/cap29_krovenos.jpg\") |
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта
Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний не могут быть изменены, к ним относятся пол, возраст и наследственность. Однако другие поддаются нашему воздействию и могут быть модифицированы, для того чтобы предотвратить или уменьшить опасность развития инфаркта или инсульта. Масса тела, характер питания и физическая активность являются факторами, влияющими на развитие как сердечно-сосудистых заболеваний, так и диабета, и это становится сейчас все более ясным. Среди факторов риска называются несбалансированная диета, курение, алкоголь, наркотики, низкая физическая активность и стрессы. Сердечная мышца требует регулярной дозированной нагрузки, чтобы оставаться здоровой. Никогда не поздно начать правильно питаться и больше двигаться для укрепления своего здоровья. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые нельзя изменить
* В некоторых исследованиях показано, что полные люди, занимающиеся регулярно физическими упражнениями, имеют меньший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с худыми людьми, ведущими сидячий образ жизни. |
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые вы можете изменить
| Факторы риска | Каким образом формируется риск | Кому это важно | Как уменьшить риск |
| Избыточная масса тела | Высокий уровень \"плохого\" холестерина и триглицеридов в крови приводит к развитию диабета 2-го типа и повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний | При излишней массе тела (ИМТ - индекс массы тела более 25), ожирении (ИМТ более 30) и при больших отложениях жира в области живота | Диета, упражнения, ограничение соли (задержка жидкости в теле) и кофеина (усиление работы сердца) |
| Неправильное питание | Высокий уровень \"плохого\" холестерина и триглицеридов в крови приводит к ожирению, повышению давления крови и развитию диабета 2-го типа; повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний | Нам всем | Снизить потребление насыщенных и трансгенных жиров, углеводов, добавить в диету фрукты и овощи, жирную рыбу, жирную кислоту омега-3, льняное и соевое масло, орехи, антиоксиданты, особенно витамин Е |
| Низкая физическая активность | Опасность смерти от инфаркта миокарда или инсульта удваивается. Упражнения могут снизить уровень холестерина в крови и уменьшить образование тромбов | Женщинам, ведущим сидячий образ жизни | Занятия аэробикой по 30-60 минут. Прогулки 3-5 раз в неделю, бег, танцы, отказ от лифта, велосипед, ролики |
| Диабет | Повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной 50% смертельных исходов, а также развитие диабета беременных, который затем переходит в диабет 2-го типа | Всем больным диабетом, особенно женщинам | Контроль артериального давления, сахара крови и массы тела. Рациональная диета, физическая активность, лекарственная терапия |
| Повышенное артериальное давление | Повреждаются сосуды, возникают инфаркты миокарда и инсульты, происходит повреждение ткани почек и сетчатки глаз | Курящим, малоподвижным, с ожирением, диабетикам | Контроль артериального давления, рациональная диета, физическая активность, лекарственная терапия |
| Курение | Повреждается внутренняя оболочка сосудов, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек, увеличивается риск развития гипертензии, снижается снабжение тканей кислородом, что затрудняет работу сердца, снижается уровень \"хорошего\" холестерина. Риск смерти в три раза выше по сравнению с не курящими и еще выше, если вы принимаете противозачаточные пилюли | Всем курящим женщинам. Женщинам в пременопаузе | Не курите или бросайте курить. Прекратите прием оральных контрацептивов, используйте барьерные способы защиты |
| Стресс | Повышается уровень холестерина и артериальное давление | Большинству из нас | См. главу 6 \"Эмоциональное благополучие\" |
| Прием гормонов | Повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний при приеме коньюгированных эстрогенов из мочи кобыл | Женщинам, принимающим противозачаточные пилюли или заместительную гормонотерапию в менопаузе | Прекратить или уменьшить прием гормонов, заменить их форму, например, на пластырь |
| Социально-экономические факторы | Низкие доходы, безработица приводят к снижению возможностей выбора рационального питания. Ситуация ухудшается алкоголем, наркотиками и домашним насилием | Большинству черных женщин, американкам мексиканского происхождения, американским аборигенам |
Диагностические тесты при сердечно-сосудистых заболеваниях
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин сложнее, чем у мужчин, в связи с «размытостью» симптоматики, а также потому, что большинство диагностических тестов отработаны на мужчинах и могут неправильно интерпретироваться врачами в отношении женщин. Некоторые биохимические прогностические анализы крови в связи с этим могут подвергаться не совсем точной трактовке. Например, низкий уровень «хорошего» холестерина (ХДЛ) в крови оказался у женщин более прогностически важным для смерти от сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин до 65 лет, а высокий уровень триглицеридов, возможно, вообще наиболее важный фактор риска у женщин и у стариков. Все «нормальные» уровни получены при исследованиях на белых мужчинах, а не на женщинах или на представителях этнических групп населения.
Пол и раса имеют значение вне зависимости, поставлен или нет правильный диагноз сердечно-сосудистого заболевания. Женщинам значительно реже делают ангиограммы по сравнению с мужчинами, а цветным женщинам еще реже. Каждая женщина должна иметь возможность бесплатного доступа к любой диагностической процедуре, которая ей необходима для точного распознавания сердечно-сосудистых заболеваний.
Ангиография. Контрастное вещество вводится в сосудистое русло через пластиковый катетер, когда оно достигает сердца, производятся рентгеновские снимки. Процедура не требует специального обезболивания и занимает несколько минут.
Эхокардиография. Производится ультразвуковое исследование сердца. Процедура безболезненная, не инвазивная, безвредная. Продолжается около одного часа. Иногда делается эхокардиография с нагрузкой, когда больному предлагается ходить или делать другие физические упражнения, при этом периодически производится ультразвуковое исследование сердца. Это очень надежный и недорогой метод обследования при заболеваниях сердца.
Электрокардиография (ЭКГ). Это метод регистрации электрических импульсов через электроды. Врач может при этом определить сердечный ритм, размеры и положение полостей сердца (желудочков), воспаление или повреждение сердечной мышцы и работу сердечных нервов. Процедура безболезненная, безвредная и занимает обычно около 30 минут. Иногда ЭКГ делается в условиях нагрузки на сердце. Это исследование широко доступно, недорого, однако не так информативно у женщин по сравнению с мужчинами. Неточности при ЭКГ связывают с конфигурацией тела, уровнем гормонов, размерами сердца и некоторыми другими обстоятельствами, в частности, сопутствующими заболеваниями.
Радиоизотопная кардиография. При этом радионуклид вводится в кровеносное русло, а затем делается сканирование области сердца. Это исследование связано с инъекцией радиоизотопа, однако дозы очень низкие и считаются безопасными. Данные, получаемые при этом методе, более информативны, чем ЭКГ с нагрузкой, особенно в случаях серьезных поражений сердца.
При сердечно-сосудистых заболеваниях в 80% случаев производится ЭКГ с нагрузкой или ангиография. Но нагрузочные тесты любого типа у молодых женщин до менопаузы без факторов риска нередко дают ложно-положительные результаты, и поэтому их надо избегать.
Ученые пытаются использовать биологические маркеры – белки крови, которые свидетельствуют о повышенной опасности инфаркта. К таким маркерам относится Ц-реактивный белок (ЦРБ). Однако его выявление информативно только у пожилых людей после 50 лет с одним или двумя факторами риска.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
После установления сердечно-сосудистого заболевания важно использовать стратегию поведения и лечения, которые не ухудшили бы состояние и не привели к инфаркту или инсульту. Прежде всего, необходимо использовать систему рационального питания и физической активности. Если этого недостаточно, тогда следует применить медикаментозное или хирургическое лечение, которое может улучшить качество жизни и продлить ее. Защита миокарда при острой и хронической ишемии может быть обеспечена современными препаратами, некоторые из них можно использовать и в домашних условиях. Стратегия лечения сердечно-сосудистых заболеваний всегда должна обсуждаться с кардиологом.
Тренировки с нагрузкой
Поскольку клиническими испытаниями показано, что физические упражнения с нагрузками могут улучшить состояние мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, начаты исследования и на женщинах. Такие тренировки входят и в состав реабилитационной программы.
Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях
Программы реабилитации включают немедикаментозные, неинвазивные методики для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие программы полезны и для мужчин, и для женщин. Как правило, упражнения подбираются индивидуально и включают аэробику, упражнения с нагрузками, мониторинг артериального давления, обучение, обследование с использованием ЭКГ до начала и в конце программы.
Несмотря на явную пользу таких программ, женщины участвуют в них реже по сравнению с мужчинами, особенно в сельской местности.
Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний разнообразны, начиная с простых мочегонных для уменьшения жидкости в организме и снижения артериального давления и кончая изощренными, современными, дорогими лекарствами, усиленно рекламируемыми на рынке сбыта.
Антикоагулянты типа аспирина помогают предотвратить тромбообразование. К таким препаратам относится сулодексид, который показан при ангиопатиях с повышенным риском тромбообразования, нарушениях мозгового кровообращения, при тромбозах глубоких вен. Лекарственные средства не могут уменьшить уже образовавшийся тромб, но остановят увеличение его размеров. Многие люди принимают ежедневно низкие дозы аспирина, чтобы избежать тромбоза сосудов мозга, сердца и других органов. Для этой цели ни ибупрофен, ни ацетаминофен не являются заменителями аспирина или сулодексида.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) помогают расширению сосудов и улучшению доставки кислорода к сердцу и другим тканям. (К ним относятся каптоприл, лизиноприл, эналаприл и др. – прим. переводчика).
Блокаторы кальциевых каналов действуют подобно ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента.
Бета-блокаторы используются обычно при тахикардии (учащение сердечного ритма). Все эти препараты имеют и побочные осложнения, поэтому их использование необходимо тщательно обсуждать с врачом.
Статины, например, липитор, правастатин, мевакор, как выяснилось, весьма эффективны для снижения уровня вредного холестерина крови. Правда, до сих пор не получены убедительные данные в пользу постоянного профилактического приема статинов здоровыми людьми. Статины отрицательно влияют на печень, могут вызывать мышечную слабость, боли и чувство усталости. Имеются сведения о том, что они повышают риск рака молочной железы. Беременным и кормящим женщинам статины противопоказаны.
Хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время широко используются щадящие операции на сердце с целью удаления тромбов или воссоздания проходимости сосудов. Вы можете подробно обсудить с врачом необходимую для вас операцию и место ее производства.
Будьте всегда готовы к острому приступу
Обследуйтесь регулярно у врача и сами измеряйте артериальное давление как можно чаще, чтобы предотвратить неожиданный инфаркт, стенокардию или инсульт. Многие лекарства против простудных заболеваний, свободно продающиеся в аптеках, сопровождаются повышением артериального давления. Поэтому будьте внимательны к тексту их инструкций по применению и советуйтесь с врачом.
Прислушивайтесь к своим ощущениям, сообщайте о них своим близким и друзьям, чтобы в случае необходимости они могли оказать вам помощь. Держите свои лекарства в доступном и известном для них месте. Напишите список того, что вы принимаете и в каких дозах. Вызывайте скорую медицинскую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.
Рак прямой и толстой кишки
Рак прямой и толстой кишки (колоректальный рак) занимает в Америке второе после рака легкого место по смертности населения от злокачественных опухолей, убивая более 57 тысяч людей в год. Риск развития такого рака в течение жизни составляет приблизительно 1 из 18. Однако около 25% взрослых имеют повышенный риск развития колоректального рака в связи с наследственностью и индивидуальными особенностями. Многие раки прямой и толстой кишки развиваются из полипов, которые часто наблюдаются у американцев старше 50 лет. Риск рака прямой и толстой кишки особенно высок у афро-американского, испанского и еврейского населения США.
Женщины, у которых в анамнезе рак молочной железы, яичников или матки, находятся в группе повышенного риска развития рака прямой или толстой кишки. Факторами риска является диета, богатая животными жирами и бедная растительными волокнами, кальцием, фолиевой кислотой, всем, что содержится в овощах и фруктах. Низкая физическая активность и воспалительные процессы в кишечнике также способствуют развитию рака прямой и толстой кишки. Курение повышает риск на 50%.
Наследственный рак толстой кишки (без полипов) составляет около 2% всех злокачественных опухолей прямой и толстой кишки. У 3-х из 4-х людей с наличием такого наследственного гена мутации развивается рак.
Скрининговые тесты (обследование без наличия симптомов) позволяют выявлять опухоли, которые в 90% случаях могут быть подвергнуты эффективному лечению. Скрининг рекомендуется делать людям после 50 лет и, при особых обстоятельствах, после 40 лет. Если при скрининге выявляются полипы, их можно удалить до возникновения рака.
Исследование кала на кровь считается наименее инвазивным скрининговым тестом, позволяющим обнаружить скрытую кровь в стуле, которая является показателем злокачественного роста в кишечнике. Этот тест может производиться один раз в год.
Фиброколоноскопия – визуальное обследование толстой и прямой кишки с использованием фибро-волоконной оптики. При этом обнаруженные полипы и другие образования могут быть взяты для гистологического исследования. Для этого исследования требуется специальная подготовка с освобождением кишечника. Необходимо, чтобы кто-то сопровождал вас домой после процедуры. Многие врачи рекомендуют делать колоноскопию один раз в десять лет и чаще, если имеются факторы риска. Это исследование, конечно, более точное и надежное, чем исследование кала на скрытую кровь, но в связи с его сложностью и чувством стыда, которое испытывает человек при этом, многие отказываются от такого профилактического обследования.
Ректоскопия – визуальное обследование прямой и части сигмовидной кишки с введением специальной трубы. При этом может быть произведена биопсия, но исследование ограничивается только дистальными отделами кишечника. Процедура делается без обезболивания и может быть еще более неприятной, чем фиброскопия толстой кишки.
Рентгеноколоноскопия. Иногда назначается рентгеновское обследование толстой и прямой кишки методом двойного контрастирования (введение в кишку бария и воздуха). Эта процедура позволяет детально обследовать все отделы толстой кишки и документировать ее состояние. Подготовка к исследованию приблизительно такая же, как и к фиброколоноскопии.
Профилактика и снижение риска
Рациональная диета и здоровый образ жизни считаются наиболее важными способами снижения риска развития рака толстой и прямой кишки. Исключительное значение придается наличию в пище растительных волокон, которые не усваиваются, но как бы «чистят» желудочно-кишечный тракт. Растительные волокна содержатся в овощах, фруктах, зерновых грубого помола, поэтому полезнее съесть цельное яблоко с растительными волокнами, а не выпить яблочный сок, где их уже нет. Необходимо следить за регулярным стулом, пить много жидкости, особенно зеленого чая, регулярно принимать низкие дозы препаратов, препятствующих образованию в крови тромбов, например, аспирин. Злоупотребление алкоголем, особенно в комбинации с курением, резко повышает риск развития рака толстой и прямой кишки. Прекращение курения и резкое снижение потребления алкоголя – важные меры профилактики рака толстой и прямой кишки.
Регулярная физическая активность снижает опасность развития рака толстой и прямой кишки, как и рака молочной железы, независимо от изменения массы тела. Полчаса умеренной физической активности, например, прогулки 5 раз в неделю, было бы уже достаточно. Еще лучше 45-минутные ежедневные упражнения.
Лечение рака толстой и прямой кишки
Лечение состоит в хирургическом удалении части пораженного кишечника и лимфатических узлов. При раке прямой кишки до операции может быть проведена лучевая терапия. После операции может быть назначена химиотерапия.
Диабет
Сахарный диабет – это заболевание, при котором организм не может в достаточной мере усваивать сахар (глюкозу). В норме поджелудочная железа секретирует инсулин, гормон, который помогает организму усваивать глюкозу и создавать ее запасы, обеспечивая ее постоянный уровень в крови. У людей с диабетом поджелудочная железа не производит достаточного количества инсулина, или организм не может эффективно использовать этот инсулин, или наблюдается сочетание того и другого нарушения.
- Диабет 1-го типа (инсулинозависимый, или юношеский диабет) относится к аутоиммунным заболеваниям, при котором иммунная система начинает атаковать клетки собственной поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Это приводит к снижению уровня инсулина в крови, прекращению контроля глюкозы и повышению ее уровня в крови в ответ на снижение инсулина. Заболевание наблюдается у людей любого достатка и любой расы. Наследственные факторы должны учитываться для диабета 1-го типа, к другим факторам риска относят вирусные инфекции и стрессовые ситуации, хотя практически почти никогда не возможно сказать, какая причина вызывала диабет у конкретного больного. Среди всех больных диабетом 5% составляют люди с диабетом 1-го типа.
- Диабет 2-го типа (инсулинонезависимый, диабет взрослых) относится к наиболее часто встречающемуся типу, который наблюдается у 95% больных диабетом. При этом типе сахар крови повышается в крови частично, потому что ткани организма не реагируют на действие инсулина (резистентность к инсулину), а частично, потому что поджелудочная железа не производит достаточного количества гормона. К факторам риска возникновения диабета 2-го типа относится наследственность, избыточная масса тела, низкая физическая активность и этническая принадлежность (в США – афро-американцы, латино-американцы, американцы-аборигены, выходцы с островов Тихого океана).
- Пре-диабет – это новый термин, обозначающий тенденцию к повышению сахара в крови, выявляемую при проведении исследования в условиях нагрузки (после еды или после приема определенного количества глюкозы). Нормальные показатели сахара крови находятся в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. Диагноз диабета ставится, если сахар крови натощак больше 6,0-6,5 ммоль/л. Значения между 5,5 и 6,5 ммоль/л натощак свидетельствуют о пре-диабете. Шестнадцать миллионов американцев находятся в состоянии пре-диабета, то есть в группе высокого риска развития диабета.
- Диабет беременных – это повышение сахара крови во время беременности. Обследование проводится на 26-28 неделе беременности. Предрасположенность наблюдается у женщин с избыточной массой тела, при наличии близких родственников, больных диабетом, а также если уже были роды с массой тела новорожденного более 4 кг. Приблизительно у 2,5% женщин развивается диабет беременных. В Америке диабет беременных развивается чаще у женщин старше 25 лет и у цветных (кроме женщин азиатского происхождения). У большинства сахар крови приходит к норме после родов, однако сохраняется высокий риск развития диабета 2-го типа в более позднем возрасте. Если у женщины имеется диабет 1-го типа до беременности, это не имеет отношения к диабету беременных. Выявление диабета 1-го типа до беременности является чрезвычайно важным для предотвращения дефектов у новорожденных.
Дети с диабетом 1-го типа страдают от слабости, жажды, повышенного аппетита, учащенного мочеиспускания и потери массы тела. Диабет 2-го типа начинается постепенно с небольшого повышения жажды и аппетита, учащения мочеиспускания, слабости, кожных инфекций, особенно грибковых, но у многих людей симптомы вообще отсутствуют. Одна треть взрослых людей в Америке с этой болезнью (около 5 миллионов населения) имеют диабет 2-го типа, но не знают об этом.
У кого возникает диабет?
Ожирение (когда индекс массы тела равен 30 и выше, а не просто прибавка веса) и повышенное артериальное давление являются главными фактор
На главную страницу
© The Boston Women’s Health Book Collective, Our Bodies Ourselves 2005
© СИМБИРЦЕВА Л.П., русская версия, 2007
В оформлении сайта и электронной версии книги «Мы сами и наше тело» использованы фотографии Ярославы БАЗАНОВОЙ, Андрея ДРОЗДОВСКОГО, Михаила ЗЕЛЕНСКОГО, Татьяны ПАВЛОВОЙ-ЗЕЛЕНСКОЙ, а также некоторые иллюстрации из американского издания «Our Bodies Ourselves» 2005 года
Разработка сайта и оформление электронной версии книги «Мы сами и наше тело» ООО «Островитянин» www.ostrovityanin.spb.ru
Дизайнер Ярослава БАЗАНОВА
Редактор И.Н. ХУДЯКОВА
Администратор Т.Ю. ПАВЛОВА
