Мы сами и наше тело
Новое издание для новой эры
OUR BODIES, OURSELVES
A NEW EDITION FOR A NEW ERA
The Boston Women’s Health Book Collective
На главную страницу
Часть 7. Медицинские проблемы и процедуры
Глава 28. Исключительно для женщин
Глава 29. Специально для женщин
Глава 28. Исключительно для женщин
Диспансерное обследование
Диспансерное обследование женщин предполагает выявление скрытого заболевания, иногда в начальной стадии, что позволяет своевременно принимать эффективные лечебные меры. Регулярное ежегодное обследование дает возможность врачу пользоваться исходными данными предыдущего обследования и входить в профессиональный контакт с обследуемой женщиной.
Общее обследование, как правило, включает:
Обследование малого таза
Обычное гинекологическое обследование должно включать обследование наружных половых органов (вульвы), вагинальное обследование на зеркалах, бимануальное вагинальное и, наконец, ректальное обследование. Если вы делаете регулярное вагинальное самообследование (см. далее) или регистрируете свой цикл в календаре, вы можете предоставить эти данные врачу. Если это первое ваше обследование малого таза, то попросите врача не спешить и сообщать вам обо всех его действиях в вашем теле. Не забудьте перед обследованием освободить мочевой пузырь. Врач должен надеть по две перчатки на каждую руку и после обследования наружных половых органов снять верхние перчатки, чтобы не занести инфекцию во влагалище.
При обследовании вульвы врач сначала осматривает половые органы на предмет признаков раздражения, изменения цвета, отечности, припухлостей, заболеваний кожи, размеров и состояния клитора, распределения волосяного покрова, лобковых вшей и необычных выделений из влагалища. После этого пальцем обследуются отделы Бартолиниевых желез для выявления кист или гноя из Скиниевых железок. Врач спросит вас о непроизвольном мочеиспускании при смехе или кашле, потому что недержание мочи может быть признаком опущения матки или других изменений в малом тазу.
После этого металлические или пластиковые зеркала будут введены во влагалище, чтобы раздвинуть его стенки. Металлические зеркала должны быть предварительно согреты и вводится осторожно. Врач осмотрит стенки влагалища для выявления заболеваний, воспалительных процессов, необычных выделений, затем осмотрит шейку матки на предмет необычных выделений, признаков инфекции, повреждений, изменения цвета, разрастаний и возьмет мазок из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау для выявления абнормальных трансформированных клеток. Так же делается мазок из содержимого влагалища для выявления некоторых заболеваний, передаваемых половым путем. Некоторые женщины испытывают давление на мочевой пузырь или прямую кишку от зеркал, при этом может помочь расслабление мышц. Если это не помогает, попросите врача изменить положение зеркал.
После удаления зеркал врач введет два пальца одной руки во влагалище, а другую положит на нижнюю часть вашего живота. Манипулируя двумя руками (бимануальное обследование), врач будет прощупывать вашу матку для определения ее положения, размеров, очертаний и консистенции, а также яичники и трубы. При этом можно прощупать какие-то образования в малом тазу, уплотнения или болезненность. Давление на матку обычно безболезненно, но давление на яичники иногда вызывает боль. Яичники при таком исследовании определить трудно, и порой только эта боль указывает врачу, что он находится в области яичников. Бимануальное обследование легче осуществляется, если женщине удается расслабить мышцы шеи, живота и спины, и если она глубоко при этом дышит.
Для ректовагинального обследования врач вводит один палец в прямую кишку и один палец в вагину для того, чтобы определить тонус, взаимоотношения органов малого таза, яичников, маточных труб и связок матки. При этом можно также выявить заболевания прямой кишки определить тонус мышцы анального сфинктера. Если вам за 35 лет, врач может обнаружить опухолевое образование или кровь в прямой кишке, что является симптомами рака. Некоторые женщины находят ректовагинальное обследование весьма неприятным, для других это не имеет значения. В то время, когда врач вынимает палец из прямой кишки вы можете почувствовать, как будто у вас опорожняется кишечник, не бойтесь, этого не произойдет.
Самообследование
В последние годы все большее число женщин осваивают методику самообследования влагалища и шейки матки. При регулярном самообследовании женщина учиться понимать, что для нее лично означает «норма»: как выглядят выделения, цвет, размеры и форма шейки матки, как меняется характер шеечной слизи в различные периоды цикла. Используя вагинальные зеркала самостоятельно, мы перестаем бояться гинекологических обследований и начинаем понимать, что при этом делает врач. Для самообследования шейки матки вам потребуются всего несколько вещей:
При правильно расположенных вагинальных зеркалах вы можете видеть и шейку матки, и складки влагалища. Шейка имеет форму бульбочки розового цвета, она влажная. Если вы беременны, шейка имеет синюшный оттенок, если вы в менопаузе или кормите грудью, она бледная. В зависимости от периода вашего менструального цикла выделения из шейки могут быть белыми и сливкообразными или светлыми и слизистыми. Зная свою «норму», вы легко распознаете любые изменения, которые могут свидетельствовать об овуляции, инфекции, беременности.
Некоторые женщины удаляют вагинальные зеркала открытыми, другие сначала закрывают лопасти зеркал. После этого их необходимо вымыть антисептическим мылом или обработать спиртом.
Бимануальное обследование малого таза
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау позволяет определить опухолевую трансформацию клеток влагалища, шейки матки и матки. Этот метод дает наиболее точные данные относительно шейки матки. Для того чтобы получить мазок, врач во время вагинального обследования забирает специальным шпателем один или несколько образцов ткани шейки матки с наружной поверхности шейки и непосредственно из шеечного канала. При этом у вас может быть легкое скребущее ощущение. Мазок направляется в цитологическую лабораторию, где дается заключение о наличии или отсутствии изменений клеток. Мнения врачей относительно методов лечения обнаруженных патологических изменений порой бывают разноречивыми.
Диагностические тесты и методы лечения
Прежде чем давать свое согласие на любую процедуру или тест, который описывается ниже, задайте своему врачу следующие вопросы.
1. Почему ваш врач считает, что вам необходима эта процедура?
2. Какие преимущества этой процедуры по сравнению с другими? Какая существует альтернатива?
3. Как производится процедура?
4. Какая существует опасность при ее производстве?
5. Как вы будете себя чувствовать во время и после процедуры?
6. Какие могут быть отрицательные последствия, будет ли после этого у вас возможность иметь детей?
7. Что может случиться, если вы откажитесь?
8. Насколько опытен врач, который будет ее осуществлять? Как много таких операций производит он в год?
Расширение шейки матки и кюретаж (выскабливание)
Расширение шейки матки и выскабливание могут применяться для выявления причины кровотечения или для его лечения, особенно в неотложных ситуациях. Процедура используется также для диагностики фибромиом матки, полипов эндометрия, рака матки, для предупреждения развития инфекции при неполном аборте или после родов при неполном отделении плаценты. Выскабливание постепенно уступает место вакуумной аспирации и биопсии эндометрия.
Многие врачи все еще предпочитают делать выскабливание полости матки в больничных условиях и под общей анестезией, хотя это можно сделать в женской консультации под местным обезболиванием, что значительно дешевле.
Процедура состоит в постепенном расширении канала шейки матки, увеличивающимися в диаметре инструментами с последующим введением так называемой кюретки, которой забирается, как бы соскабливается, слизистая оболочка матки, а иногда и шейки, для последующего исследования в лаборатории. Операция занимает от 5 до 15 минут. У некоторых женщин после этой процедуры наблюдается кровотечение, спастические боли в нижней части живота в течение нескольких дней. Опасность состоит в последующем развитии инфекции, кровотечении, прободении стенки матки и других органов во время операции, а также осложнениями в связи с обезболиванием.
Вакуумная аспирация
Для диагностических целей в настоящее время вместо выскабливания все чаще используется вакуумная или эндометриальная аспирация. При этом тонкая мягкая канюля вводится в полость матки через шеечный канал, и под небольшим давлением отсасываются поверхностные слои слизистой оболочки матки. Используется местное обезболивание, и, таким образом, исключаются опасности наркоза. Боли внизу живота могут наблюдаться, как и после выскабливания.
Биопсия из эндометрия и шейки матки
При биопсии кусочек ткани эндометрия (слизистой оболочки матки) или шейки (цервикальная биопсия) забирается для исследования под микроскопом в лаборатории. При цервикальной биопсии кусочек ткани забирается под визуальным контролем при кольпоскопии (см. ниже «Кольпоскопия»). Эта процедура делается обычно без обезболивания в амбулаторных условиях. После этого могут быть небольшие кровянистые выделения и боли внизу живота.
Биопсия эндометрия также может быть сделана амбулаторно: в полость матки вводится инструмент в виде пластиковой трубочки, через которую и забирается кусочек слизистой оболочки матки.
Кольпоскопия
При этой процедуре используется специальный аппарат – кольпоскоп, применяемый для обследования стенок влагалища и шейки матки. Его обрабатывают уксусной кислотой. Кусочек ткани забирается из патологической ткани для более полного исследования в лаборатории. Кольпоскопия может быть полезной при кровотечениях неясной природы.
Сама кольпоскопия – практически безболезненная процедура, которую производят в амбулаторных условиях. Однако, биопсия шейки матки, которая, как правило, производится при кольпоскопии, может быть болезненной. Кроме того, это довольно длительное обследование, связанное с вынужденным неудобным положением тела, поэтому после него лучше немного полежать. Если аппарат для кольпоскопии не доступен, иногда используют тест Шиллера, при котором йодистый раствор вводится во влагалище, патологические ткани приобретают другой оттенок, и тогда оттуда берется кусочек для микроскопического исследования.
Конусовидная биопсия
При конусной биопсии удаляется вся конусовидная часть шейки матки. Это рекомендуется при выявлении значительной дисплазии или обнаружении раковых клеток в шейке матки. Диагностическая биопсия может превращаться в лечебную, если удаляются все патологически измененные ткани.
Эта процедура относится к категории большой хирургии и производится в стационарных условиях под общим обезболиванием. Несмотря на то, что разрез зашивается или прижигается, все-таки нередко бывают инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. У беременной женщины после операции может произойти выкидыш в связи с удалением мышечной ткани шейки. Обычно, чтобы предотвратить выкидыш, производится дополнительная операция по предупреждению несвоевременного раскрытия шейки матки.
В настоящее время применяется и лазерная техника удаления шейки матки. При этом возникает меньше осложнений, и происходит более быстрое заживление. Однако после лазерного удаления шейки исследование тканей в лаборатории становится невозможным. После лечения лазером в мазке из шейки матки могут быть обнаружены атипичные клетки через 4-6 недель. Поэтому необходимо повторять взятие мазков на исследование после лазерной терапии два раза через каждые три месяца и еще два раза через каждые 6 месяцев, прежде чем вы вернетесь к своему обычному ритму обследования – 1 раз через 1-2 года.
Прижигание и криотерапия
Прижигание заключается в разрушении патологической ткани с помощью химических веществ типа нитрата серебра или электроинструментов, которые нагреваются электрическим током. Таким образом лечат ненормальные доброкачественные разрастания клеток (дисплазии), локализованный рак шейки матки (in citu), эрозии шейки матки (участки красного цвета вокруг устья шейки). Иногда прижигание применяется для лечения хронических воспалительных изменений шейки матки, вагинальных или шеечных бородавок или эндометриозных разрастаний в области шейки или вагины. После прижигания образуется струп, позволяющий под ним формироваться новой здоровой ткани. Струп отпадает приблизительно через неделю, а полное заживление наступает через 6-8 недель. Побочные явления состоят в отечности шейки матки и обильных выделениях в течение 2-3 недель. Редкими осложнениями являются инфекция и бесплодие вследствие повреждения шеечных железок.
Криотерапия (криохирургия, прижигание холодом) – метод разрушения тканей замораживанием при использовании жидкого азота. Процедура производится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Но при этом могут наблюдаться водянистые профузные выделения и временное изменение состава шеечной слизи. Многие гинекологи предпочитают использовать электрохирургическую эксцизию шейки матки (см. ниже), когда можно провести и микроскопическое исследование удаленной ткани. Этого невозможно сделать ни при криотерапии, ни при лазерной терапии, ни при прижигании.
После прижигания или криотерапии нельзя спринцеваться, использовать тампоны или иметь половые контакты в течение двух недель, пока шейка не заживет. До полного заживления бесполезно исследовать мазки из шейки матки, потому что результаты могут быть ошибочными. Опасность повреждения шейки и возникновения бесплодия очень низкая.
Электрохирургическая эксцизия петлей
Электрохирургическая эксцизия петлей все больше вытесняет конусовидную биопсию, прижигание, углекислую лазерную терапию и криотерапию. При электрохирургической эксцизии низковольтные, высокочастотные радиоволны пропускаются через тонкую проволочную петлю, при помощи которой удаляются патологические ткани шейки матки. Петля вытаскивает пораженные ткани за секунды. Затем их исследуют в лаборатории на предмет наличия ненормальных или злокачественных разрастаний. Преимуществом этого метода является то, что одновременно производится и диагностическая, и лечебная процедура. Необходима местная анестезия. Заживление шейки матки длится приблизительно месяц.
Лапароскопия
Лапароскоп – инструмент в виде трубки с освещением, который вставляется через маленький разрез ниже пупка в полость малого таза и позволяет врачу осмотреть матку, яичники и трубы. Лапароскопия полезна для выявления и лечения яичниковых кист, эктопической (трубной) беременности, бесплодия, вызванного блокадой маточных труб, неясных болей в области малого таза или каких-то образований, эндометриоза, а также для обнаружения спирали при перфорации ею стенки матки. Иногда лапароскопия используется для стерилизации женщин. Во многих случаях гинекологической хирургии в настоящее время используется методика лапароскопии, потому что она дает хорошие непосредственные результаты – легкое и быстрое излечение после вмешательства. Лапароскопия, как правило, производится в стационаре под местной анестезией или под наркозом. Перед введением лапароскопа врач вводит в брюшную полость углекислый газ, чтобы отодвинуть петли кишечника и лучше видеть тазовые органы. После операции вы можете чувствовать небольшие боли в подреберье в течение нескольких дней, пока газ полностью не рассосется.
Гистероскопия
Телескопический инструмент вводится через влагалище и шейку в полость матки для того, чтобы осмотреть ее непосредственно или на экране телевизора. Гистероскопы используются и в амбулаторных условиях (часто без анестезии), и в больничной операционной (при местной анестезии или наркозе). Поводами для гистероскопии являются кровотечения неясной природы, бесплодие или повторные выкидыши, опухолевые разрастания (фибромиомы или полипы), а также потеря внутриматочной спирали. Осложнения встречаются редко, к ним относятся воспаление органов малого таза, перфорации стенок матки, аллергические реакции на газ или жидкость, которые используются для раздвигания стенок матки, интенсивное маточное или шеечное кровотечение, а также реакции на обезболивание. Опубликовано несколько случаев смерти вследствие избыточного всасывания жидкости, однако летальные исходы наблюдаются реже, чем осложнения.
Доброкачественные опухоли молочных желез
Самооценка женщины часто страдает из-за того, что нам самим или еще кому-то не нравится наша грудь. Наши чувства, позитивные и негативные, постоянно подпитываются вниманием общества к женской груди и использованием ее имиджа для продажи всех товаров, от автомобилей до виски. Нам становится трудно думать о своей груди просто как о функциональной части нашего тела.
Молочные железы – женская грудь – могут быть самых разных размеров, формы, очертаний, упругости. Соски могут быть плоскими, втянутыми или торчащими. Ареола (область вокруг соска) может быть большой или маленькой, темной или светлой, и обычно она имеет небольшие поверхностные уплотнения. Иногда по краю ареолы растут волоски. Все эти индивидуальные особенности, которые к тому же еще меняются в зависимости от периода менструального цикла и возраста, нередко вызывают необоснованные беспокойства. Нам может казаться, что любое изменение или боли являются симптомами рака, на самом деле чаще всего это проявление доброкачественных опухолевых изменений в молочных железах.
Грудь в течение жизни меняется
Наши молочные железы – динамичный орган, они меняются всю жизнь в соответствие с изменениями уровня гормонов в нашем теле. Понимание этих изменений должно помочь нам успокоиться, когда нам кажется, что-то идет не так.
У девочек в определенное время яичники начинают продуцировать эстрогены (за год-два до начала месячных), молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Сначала формируются ткани непосредственно под соском – почка. В пубертатный период вокруг почки образуется жировая ткань, образуются доли, которые составят железистую ткань груди. Развивается и соединительно-тканная основа железы, которая создает строму и обеспечивает поддержку, как бы каркас, органа. Все это появляется довольно рано, но молочная железа продолжает развиваться в течение приблизительно 10 лет. Одна молочная железа может развиваться быстрее другой, часто одна железа остается больше другой на всю жизнь.
Молочные железы продолжают реагировать на изменения уровней эстрогенов и прогестерона в течение менструального цикла, увеличиваясь в размерах и набухая. Для некоторых женщин это может быть едва заметным, но для других – весьма болезненным процессом. Большинство уплотнений в это время являются просто стромой железы. Но в это же время могут формироваться маленькие кисты – расширение жидкостью дольки или протока. Обычно они размером не более горошины. Доброкачественные опухоли типа фиброаденомы могут возникать еще в подростковом возрасте и позже и достигать размеров, когда их можно прощупать в виде мягкого, обычно округлого, лепешкообразного уплотнения, подвижного и никогда не связанного с кожей и подлежащими тканями.
К 50 годам происходит возрастная инволюция молочных желез, отмечается уменьшение объема железистой ткани и стромы. В маленьких кистах может увеличиваться количество жидкости, и они становятся более плотными и доступными для прощупывания. С наступлением менопаузы менструальные циклы становятся нерегулярными, уровни гормонов непредсказуемо меняются. В это время могут усиливаться боли и появляться уплотнения в молочных железах, что вызывает беспокойство у многих женщин относительно развития рака. Рак редко возникает в кистах, но мы будет волноваться, пока не будет доказано, что это киста, а не злокачественная опухоль.
У некоторых женщин молочные железы остаются с доброкачественными уплотнениями и после менопаузы. Большинство доброкачественных образований обусловлено гормональной стимуляцией, поэтому, если вы принимаете гормоны после менопаузы, то эти образования не будут рассасываться. Кисты редко образуются после менопаузы, но если вы обнаружите подобное образование, лучше обратиться к врачу и пройти обследование. Боли в груди в постменопаузальном периоде могут быть вызваны изменениями в грудной стенке, остеохондрозом или, возможно, раком молочной железы.
Структура молочной железы
Изменение молочной железы в течение жизни
Скрининг рака молочной железы
Три метода скрининга используются для выявления рака молочной железы: самообследование, обследование врачом и маммография.
Самообследование молочных желез
Почти все уплотнения в молочных железах (90%) обнаруживаются самими женщинами или их партнерами обычно во время мытья, одевания, ласк или других повседневных действий, а также иногда при самообследовании молочных желез. Этот метод рекомендуется многими врачами, потому что считается, что раннее выявление улучшает результаты лечения. Между тем, последние исследования не обнаружили различий в уровне выживаемости после лечения рака молочной железы у женщин, которые регулярно проводили самообследование молочных желез, по сравнению с остальными. Женщины, которые проводили самообследование молочных желез, обнаруживали большее количество новообразований и подвергались более частой их биопсии, но большинство из этих опухолей оказывались доброкачественными. Проблема заключается в том, что к тому времени, когда вы сможете обнаружить у себя рак, эта опухоль уже существует не менее 7-8 лет, поэтому не представляется существенным, обнаружите ли вы ее в этом месяце или через месяц. Большинство американок (60%) не занимаются регулярным самообследованием молочных желез, хотя многие и пытаются это делать.
Если вы хотите внимательно наблюдать и понимать, что у вас происходит, вы можете каждый месяц, регулярно делать самообследование молочных желез во вторую неделю менструального цикла. В это время молочные железы не напряжены и не отечны. Если у вас нет месячных, обследуйте молочные железы в одно и то же время каждого месяца. Методика обследования одинакова, если вы делаете это стоя или лежа. Сначала необходимо внимательно осмотреть груди в зеркало, чтобы выявить какие-либо изменения. Затем, держа одну руку на голове, другой ощупываете противоположную молочную железу по часовой стрелке, методично, для выявления уплотнений, опухолей или каких-либо изменений в плотности тканей.
Миф или реальность?
- Заболеваемость раком молочной железы в последние годы стабилизировалась.
Это миф. На самом деле заболеваемость (новые случаи рака молочной железы) увеличилась с начала 1970-х на 40%. Происходит это как в США, так и во всем мире.
- Контакт с диоксином может способствовать развитию эндометриоза.
Это правда. Эндометриоз – иммуно-гормональное заболевание, при котором эндометриальная выстилка (слизистая оболочка тела матки) начинает разрастаться вне полости матки. Диоксин и другие сходные химические вещества, которые поступают в организм с пищей из окружающей среды, разрушают гормоны и вызывают стимуляцию иммунной системы. Предполагается, что эндометриоз возникает вследствие влияния вредных веществ окружающей нас среды.
Что делать, если я обнаружила опухоль?
Трудно описать словами волнение и страх, испытываемый нами, когда обнаруживаем в молочной железе опухоль, которой раньше не было. Одни сразу обращаются к врачу, другие так испуганы, что вообще ничего никому не говорят. На самом деле, обнаружение опухоли требует принятия от вас каких-то решений. Лучше сказать об этом кому-то из близких людей, чтобы не оставаться одной со своей болезнью. Обратитесь к врачу, чтобы он вас обследовал и сделал маммографию. Сразу же скажите врачу, что вы обнаружили опухоль.
Наряду с тем, что все обнаруженные опухоли должны быть исследованы, помните, что 80% из них оказываются доброкачественными, особенно у женщин до 40 лет. Уплотнения в молочных железах могут быть кистами, доброкачественными опухолями типа фиброаденомы, псевдоопухолями и раком. При одном ощупывании часто невозможно правильно поставить диагноз. Злокачественная опухоль может долго оставаться без признаков роста или, наоборот, довольно быстро расти.
Врач после физикального обследования должен решить, какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять. Он может решить наблюдать уплотнение несколько месяцев, может направить вас на маммографию или ультразвуковое исследование или сразу к онкологу. Может быть рекомендована биопсия, потому что нередко только гистологическое исследование позволяет определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.
Это время ожидания ответа может быть очень неприятным, хотя много шансов за то, что опухоль доброкачественная, однако статистика редко успокаивает, когда речь идет о нашем собственном теле.
В этой ситуации необходима поддержка близких людей и внимание со стороны врача. Важно попасть к настоящему профессионалу, который может помочь и словом и делом, а не отделывается обычной фразой – «подождем, увидим».
Опухоли молочных желез
Кисты – полости, заполненные жидкостью, развивающиеся из долек или протоков молочной железы. Они чаще всего обнаруживаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Их легко диагностировать при ультразвуковом исследовании или путем пункции и отсасывания жидкости, после чего опухоль исчезает. Простые маленькие кисты не обязательно подвергать лечению, если они не вызывают болей и не слишком большие, чтобы давить на окружающие ткани молочной железы.
Лечение состоит в местной анестезии области кисты, введении иглы и отсасывании жидкости шприцем (аспирация). Жидкость может быть маслянистая, мутная, сероватого или темного цвета,маслянистая светло-зеленая или желтая. Если после аспирации опухоль остается, или жидкость выглядит темной и кровянистой, тогда необходимо сделать биопсию стенки кисты.
Фиброаденомы – доброкачественные фиброзные новообразования, которые чаще возникают в подростковом и молодом возрасте, они могут существовать всю жизнь. Фиброаденомы могут быть в одной или в обеих молочных железах. Если опухоль увеличивается, ее обычно удаляют хирургическим методом. В период менопаузы эти новообразования могут исчезать в связи со снижением уровня гормонов. Фиброаденомы редко злокачественными, хотя иногда рак выглядит, как фиброаденома. Чем вы моложе, тем с большей вероятностью врачи будут склоняться в пользу фиброаденомы, хотя окончательный диагноз можно сделать только после гистологического исследования кусочка ткани из опухоли.
Псевдоопухоли – области уплотнения нормальной ткани молочной железы. Они развиваются у многих женщин в периоде перед менопаузой. Для точной диагностики эти области должны быть тщательно обследованы методом маммографии и ультразвукового исследования с последующим наблюдением.
Рак молочной железы – обычно определяется в ткани железы в виде плотного образования без четких границ и невозможностью отделения от окружающих тканей, особенно от кожи. Опухоль может быть выявлена путем прощупывания при достижении ею размеров около 1 см. У женщин с плотной упругой молочной железой опухоль выявить еще труднее.
Клиническое исследование
Клиническое исследование врачом настоятельно рекомендуется наряду с маммографией, хотя одно только клиническое исследование не дает возможности поставить диагноз рака молочной железы. Врач должен внимательно исследовать кожные изменения в области молочных желез, затем пропальпировать железы, когда вы находитесь в вертикальном положении, а затем в положении лежа. Это очень важно, потому что иногда выявить опухоль можно только в каком-то одном положении тела.
У женщин в возрасте 50-59 лет, как свидетельствуют данные клинических испытаний, клиническое исследование не может надежно выявить все опухоли, которые затем обнаруживаются при маммографии. У молодых женщин с более упругой грудью еще труднее определить характер опухоли в ткани железы. Это не означает, что клиническое исследование бесполезно, нужно только всегда проводить дополнительные исследования для исключения рака. После операции мастэктомии (удаления молочной железы) надо обследоваться на предмет рецидива и состояния другой молочной железы. Трансгендерные люди также должны обследоваться по поводу рака молочной железы.
Маммография
Маммография – рентгенография молочных желез на специальных рентгеновских установках – производится для выявления, а не для профилактики рака молочной железы. Скрининг с маммографией у женщин без каких-либо симптомов со стороны молочных желез позволяет выявить ранние формы опухоли, которые поддаются наиболее успешному лечению. Диагностическая маммография производится, когда у женщины выявлены какие-то симптомы, например, пальпируется опухоль, но необходимо установить, какого она характера. Перед биопсией маммография назначается для точного определения места взятия кусочка ткани и для последующего наблюдения за развитием процесса. Иногда другие методы изображения используются для уточнения данных, полученных при маммографии, например, ядерно-магнитная томография или ультразвуковое исследование.
Рентгенотехник может попросит вас не использовать перед маммографией парфюмерию, пудру, деодоранты, потому что частички этих веществ могут попасть на пленку и выглядеть на рентгенограмме, как мелкие кальцификаты в самой железе.
Женщина проходит маммографию
Маммография с целью скрининга
Маммография с целью скрининга, во-первых, обнаруживает некоторые злокачественные изменения в молочной железе, которые невозможно пропальпировать, во-вторых, она служит «картой» для хирургов при удалении подозрительных участков и других манипуляциях, и, наконец, это объективный документ для сравнения с последующими исследованиями. Некоторые злокачественные опухоли, обнаруживаемые при маммографии с целью скрининга, находятся еще в стадии неинвазивного рака и полностью излечиваются простым хирургическим удалением.
Тем не менее, маммография не является абсолютно безупречным методом выявления рака молочной железы. Иногда, правда, довольно редко, опухоли могут быть пропущены, или выявленные изменения неправильно интерпретируются рентгенологом. Это зависит от опыта специалиста и от особенностей ткани молочной железы у конкретной женщины, а также от ее возраста, периода жизни, так у женщин перед менопаузой часто бывает трудно различить доброкачественные и злокачественные изменения на маммограммах.
В каком возрасте начинать и как часто производить маммографию с целью скрининга – эти вопросы остаются до сих пор до конца не решенными. Существует, хотя и очень маленькая, опасность индукции рака вследствие рентгеновского облучения во время маммографии. Считается, что чем моложе женщина, тем более она чувствительна к облучению, поэтому ежегодный или частый радиологический скрининг может повысить эту опасность.
Трудным является решение о производстве маммографии с целью скрининга у женщин от 40 до 50 лет, которые относятся к группе риска возникновения рака молочной железы, но при этом у них нет никаких клинических признаков опухоли. С одной стороны, именно им необходимо более тщательное обследование, с другой стороны, именно они наиболее чувствительны к дополнительным промоторам рака, например, рентгеновскому облучению. Каково правильное решение в этой ситуации? Вопрос пока остается без ответа.
Рекомендации экспертов по общественному здравоохранению относительно того, с какого возраста и с какими интервалами начинать маммографию с целью скрининга, разноречивы. При этом рассматриваются две стороны вопроса, во-первых, соотношение эффективности скрининга и возраста женщины, во-вторых, стоимость процедуры и возможность покрытия расходов медицинским страхованием. Федеральная программа профилактики рака молочной железы (и шейки матки) позволяет всем женщинам старше 40 лет во всех 50 штатах Америки по необходимости делать бесплатно без страхового полиса маммографию.
Для женщин в пременопаузальном возрасте лучшим методом скрининга является клиническое обследование молочной железы. Ядерно-магнитно-резонансная томография может быть полезной у очень молодых женщин, но это очень дорогое исследование. Внедряются самые новейшие технологии изображения ткани молочной железы, но они до сих пор не могут вытеснить маммографию с целью скрининга. В условиях, когда еще отсутствуют абсолютно доказанные данные относительно увеличения выживаемости женщин, подвергаемых регулярной маммографии с целью скрининга, многие женщины отказываются от этого исследования.
На маммограмме можно только выявить подозрительный участок опухолевого роста, диагноз ставиться на основании биопсии и гистологического исследования взятого при этом кусочка ткани.
Клиническая оценка состояния молочной железы
Если при маммографии выявлены какие-то изменения, необходимо клиническое обследование с использованием дополнительных методик и биопсии. К врачу надо пойти во вторую неделю менструального цикла, когда молочная железа не отечна и опухоль может быть определена при ощупывании. Раковая опухоль по сравнению с доброкачественными образованиями представляется более плотной, без четких контуров и мало смещаемой по отношению к окружающим тканям. Мнение врача может быть весьма субъективным. Даже при наличии маммографии и ультразвукового исследования, окончательный диагноз рака ставиться на основании биопсии.
Диагностические методы изображения молочной железы
К таким методам рутинно относят диагностическую маммографию и ультразвуковое исследование.
В отличие от маммографии с целью скрининга при диагностической рентгенографии могут использоваться специальные положения молочной железы, углы наклона, увеличение отдельных участков. При некоторых обстоятельствах, например, для диагностики кист, можно использовать ультразвуковое исследование.
Диагностическое ультразвуковое исследование молочной железы позволяет отличить опухоль от кисты, а также изучить подлежащие отделы железы.
Магнитно-резонансная томография и исследование железы с введением в протоки контрастных веществ (дуктография) используются, главным образом, для уточнения места биопсии. Ни один из этих и других методов изображения ткани молочной железы не может заменить биопсию, которая только и может дать точный ответ о характере образования в молочной железе.
Что такое биопсия?
Цель биопсии – получение кусочка ткани из подозрительного участка для микроскопического исследования. В настоящее время используется 4 метода биопсии молочной железы.
Аспирация тонкой иглой может быть сделана амбулаторно. Используется локальная анестезия в месте введения иглы. Игла вводится в исследуемый участок ткани железы, и делается отсасывание шприцем клеток для последующего изучения под микроскопом. Если патологические клетки не обнаруживаются, то врач должен продолжать наблюдение за этим участком в течение нескольких месяцев или лет. Если обнаруживаются патологические клетки, то необходима биопсия с взятием большего участка тканей для окончательного ответа о характере изменений. При этом может оказаться, что первое исследование было ложно-положительным, патологические клетки являются доброкачественными.
Трепан-биопсия производится специальным приспособлением под местной анестезией амбулаторно, чаще под контролем ультразвукового аппарата. Игла используется широкая, забирается значительное количество ткани, и результаты этого исследования высоко достоверны для выявления рака.
Инцизионная биопсия – забор тканей при хирургическом разрезе, в настоящее время делается редко. Процедура осуществляется под местной анестезией амбулаторно или в операционной стационара. Делается разрез ткани железы и удаляется часть патологического участка. Производится в случаях, когда удаление всего новообразования может привести к деформации молочной железы. Трепан-биопсия в настоящее время практически полностью вытеснила инцизионную биопсию.
Эксцизионная биопсия является наиболее распространенной хирургической биопсией. Она производится под местной анестезией с добавлением седативных препаратов общего действия в операционной. Делается разрез кожи, и весь патологический участок удаляется для последующего микроскопического исследования.
Биопсия является наиболее точным методом диагностики, но она также наиболее инвазивная и болезненная.
Если патологический участок невозможно определить, ощупывая железу, тогда радиолог может подвести к месту поражения под контролем экрана через тонкую иглу проволочку, которая будет указывать хирургу место биопсии. Некоторые женщины находят введение такой метки более болезненной процедурой, чем инцизию. Введение метки делает биопсию более точной, объем удаляемой ткани уменьшается, метка извлекается вместе с биоптатом, который исследуется под микроскопом и под рентгеновским экраном.
Вы можете высказать свои предпочтения относительно вида планируемой биопсии, однако помните, что маленькая безболезненная биопсия не всегда дает надежные результаты.
Результаты биопсии
Ожидание результатов биопсии – это тревожное время. Узнайте заранее, когда будет готов результат, и спокойно ждите. Если результат отрицательный, значит никаких раковых клеток не обнаружено, хотя вам может быть рекомендовано наблюдение у врача. Положительный результат означает, что выявлен рак.
В период перед менопаузой может быть выявлена фиброзная киста. Тогда вам полезно поинтересоваться, какие перспективы развития этой опухоли, может ли она перерасти в рак. Атипичная протоковая или лобулярная гиперплазия рассматриваются как доброкачественные изменения, которые имеют все же риск развития рака на их фоне. Если у вас выявлено подобное образование, и вы еще относитесь к группе повышенного риска возникновения рака молочной железы по первому уровню наследования (мать, сестры, дочь, отец, брат или сын), то у вас опасность развития рака на фоне этих образований еще выше.
Заключение по результатам биопсии лучше иметь на руках, чтобы можно было воспользоваться ими в любое удобное для вас время.
Факторы риска возникновения рака молочной железы
«Каждая женщина боится рака молочной железы, и одна из восьми сталкивается с этим в реальности», – говорила конгрессмен Белла Абцуг, которая умерла от этого заболевания. Даже принимая во внимание, что в определенном периоде жизни уже каждая из семи женщин сталкивается с диагнозом рака молочной железы, все же большинство никогда не знают этой напасти. Женщины старше 60 лет составляют 80% из всех тех, кто умирает от рака молочной железы. Женщины от 35 до 54 лет заболевают реже, однако на фоне общей низкой смертности в этом возрасте рак молочной железы выходит у них на первое место среди всех причин смертности. Рак молочной железы может вторгнуться в нашу жизнь в тот период, когда мы еще несем ответственность за свою семью и выполняем много социальных и общественных обязанностей. Операции нарушают внешний вид и функции нашего тела, мешая сексуальной жизни и кормлению ребенка.
Кто может заболеть раком молочной железы?
Любая женщина может заболеть раком молочной железы (хотя мужчины тоже болеют раком грудной железы, он составляет около 1% всех случаев рака этой локализации). У большинства заболевших женщин не было в семье рака молочной железы, а 70% не могут указать на факторы риска в истории своей жизни. Только у 5-10% заболевших женщин выявляются опухолевые гены – BRCA1 и BRCA2, ответственные за высокую степень мутации.
Различные формы злокачественных опухолей молочной железы диагностируются в Америке примерно у 267 000 женщин в год, заболеваемость повысилась на 40% по сравнению с 1970-ми годами. Заболеваемость продолжает расти и в США, и во всем мире. Некоторые случаи рака связывают с повторными маммографиями, однако отмечается и истинный рост, особенно быстро заболеваемость растет в активно развивающихся странах, а в Америке среди иммигрантов и их дочерей. Опасность рака молочной железы в 4-5 раз выше в США и Европе по сравнению с Азией и Африкой. Это свидетельствует о том, что индустриальное развитие стран способствует увеличению риска возникновения рака молочной железы. Конечно, важно выяснить, почему одни женщины заболевают, а другие нет.
Какие факторы увеличивают риск возникновения рака молочной железы?
Существуют достоверные или очень достоверные доказательства того, что рак молочной железы связан со следующими обстоятельствами.
Кажется вполне вероятным, что некоторые особенности питания могут влиять на уровень риска возникновения рака молочной железы, однако до сих пор достоверных научных доказательств не получено.
Изучается также уровень гормонов в матке. Так, когда женщина беременна двойней, уровень циркулирующих эстрогенов в ее матке выше, и если эта двойня – девочки, у них возникает повышенный риск возникновения рака молочной железы.
каждый отдельный фактор из перечисленных выше незначительно увеличивает риск возникновения рака молочной железы.
Можно ли уменьшить риск возникновения рака молочной железы?
Несмотря даже на то, что причина большинства случаев рака молочной железы неизвестна, и ничто не может абсолютно гарантировать его предупреждение, научные исследования достоверно свидетельствуют о том, что некоторые мероприятия резко снижают риск.
Генетическое тестирование и наследственный риск
Рак молочной железы, как и другие злокачественные опухоли, развивается вследствие изменения генов в клетках органа. В этом смысле все случаи рака молочной железы являются генетически обусловленными. Но это не означает – наследственно обусловленными. Только 5-10% злокачественных опухолей молочной железы возникают в результате наследственной предрасположенности. Другими словами, более 90% опухолей не являются наследственными и причины их в большинстве случаев не известны.
Разработаны анализы крови, которые могут определить мутацию генов – BRCA1 и BRCA2. Однако позитивный тест (выявление мутации в одном из генов) не означает, что у данного человека разовьется рак молочной железы. У тех, кто наследует мутирующие гены BRCA1 или BRCA2, риск развития рака в течение жизни составляет от 35 до 85%. Отрицательный тест не гарантирует развития рака молочной железы в будущем, просто его уровень риска такой же, как и у других женщин, живущих в этой стране. Генетическое тестирование оправдано только в особых ситуациях. Например, у тех женщин, два или более ближайших родственника которых имели рак молочной железы или рак яичников, могут быть выявлены такие гены, и это может быть поводом к определенным действиям для уменьшения риска возникновения рака молочной железы. Все генетические тестирования должны сопровождаться полной информацией о преимуществах и опасностях исследования, профессиональным консультированием и письменным согласием на тестирование. К генетическому тестированию необходимо подходить с исключительной осторожностью до тех пор, пока научные данные не будут достаточно полными, а социальная политика не защитит нас от дискриминации на работе, при медицинском страховании или в других областях.
Профилактическое удаление молочных желез
Поскольку не существует способа полностью предупредить развитие рака молочной железы, некоторые женщины из группы высокого риска делают операцию удаления обеих молочных желез. При этом производится полная мастэктомия с удалением соска и всех подлежащих тканей железы. Хотя кажется, что это радикальное решение вопроса, тем не менее, даже лучшие хирурги вынуждены оставлять часть железистой ткани под кожей и по краям, в связи с этим риск сохраняется. Во время такой операции или через некоторое время можно сделать пластическую реконструкцию железы. Женщины после таких операций должны все равно подвергаться регулярному обследованию.
Загрязнение окружающей среды и рак молочной железы
Существующая безусловная связь между эстрогенами и раком молочной железы заставляет в последнее время ученых искать вредные вещества в окружающей среде, которые могут имитировать или разрушать эстрогены и другие половые гормоны. Одна теория постулирует, что ночной свет, например, во время ночных рабочих смен, способствует уменьшению уровня в крови мелатонина, который подавляет рост опухоли в организме человека. Исследования не обнаружили связи между электромагнитными полями от силовых, осветительных электрических приборов и других электрических устройств и возникновением раковых опухолей, однако энтузиасты продолжают поиск доказательств вредного воздействия этого излучения.
Даже при строгой достоверности связи между химическими веществами и риском заболевания раком молочной железы, полученными в лаборатории, трудно экстраполировать эти результаты на женщин. Проводить рандомизированные испытания с этой целью на людях было бы не этично. Трудности исследований состоят еще и в том, что от момента возникновения опухоли до ее клинического выявления проходит большое время, обычно 7-8 лет. Мы не можем знать на самом деле, что содержится в пище, которую мы едим, в воде, которую мы пьем, в пыли из наших новых ковров, в уличной пыли и т.д. Крупные фармацевтические компании не спешат вкладывать деньги в научные исследования относительно вредного влияния окружающей среды на риск возникновения рака молочной железы, потому что это не сулит никаких дополнительных выгод от продажи химиотерапевтических препаратов или каких-то процедур. Такие исследования должны стимулироваться общественностью и филантропами. Подумайте, как вы лично для пользы будущего поколения женщин можете способствовать изучению вредного воздействия окружающей среды на развитие рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы
Если у вас обнаружили рак молочной железы, естественной реакцией является шок, страх, недоверие и злоба. И все это как раз тогда, когда вам необходимо сосредоточиться на принятии важных решений относительно выбора лечения. Самое главное при этом помнить, что рак молочной железы не относится к числу заболеваний, требующих неотложного лечения, как, например, аппендицит.
Делать все, что советует доктор, – может быть, в это время и есть самый легкий путь, но не всегда наилучший. Конечно, доктора действуют из лучших побуждений, но они часто предлагают лишь то, что они знают. Неплохо посоветоваться еще и с другими врачами, даже если вы полностью доверяете первому специалисту. В некоторых штатах Америки, включая Массачусетс, Калифорнию и Миннесоту, имеется закон, по которому женщина перед назначением лечения по поводу рака молочной железы должна быть ознакомлена со всеми вариантами возможного медицинского лечения.
В научно-исследовательских центрах и медицинских университетах решение о методе лечения рака молочной железы принимается командой специалистов, состоящей из терапевта-онколога, хирурга-онколога и радиолога-онколога. Такая команда может предложить лучший вариант комбинированного лечения и его оптимальную последовательность.
У вас имеется несколько недель для того, чтобы выбрать место, где вы будете лечиться, и подготовиться к поступлению в клинику. Операция рекомендуется в течение 6-8 недель после биопсии. В некоторых случаях до операции проводится химиотерапия в течение нескольких недель или месяцев, чтобы уменьшить размеры опухоли, или облучение.
Перед лечением вы думаете о том, как можно увеличить шансы более длительного периода жизни после лечения без рецидива. Но после нескольких лет жизни без рецидива вы начинаете думать о том, как уменьшить последствия агрессивного лечения. Для выбора оптимального метода лечения необходимо знать размеры опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, гормональный статус опухолевых клеток и другие особенности опухоли. Большинство из этих данных можно получить только при изучении кусочка ткани после биопсии. Это позволяет определить, нужна ли гормонотерапия, химиотерапия, радиотерапия или их комбинации. На основании этих данных команда специалистов выбирает метод лечения. При этом вы можете задавать столько вопросов, сколько необходимо вам для полного понимания происходящего, помните, ведь это вам придется принять то лечение, которое они назначат.
Лечение рака молочной железы постоянно совершенствуется и претерпевает изменения, здесь мы дадим только опорные пункты для принятия вами правильного решения при выборе методики лечения.
Стадии рака молочной железы
Стадирование рака дает возможность представить индивидуальный прогноз в зависимости от распространенности процесса, а также сравнивать результаты лечения в различных клиниках и странах. Стадирование рака молочной железы базируется на трех элементах: размерах опухоли (Т), имеются ли раковые клетки в лимфатических узлах и сколько лимфатических узлов поражено (N) и имеются ли отдаленные метастазы в других органах и тканях (М). При первичном выявлении опухоли диагноз по системе TNM ставится только на основании клинического обследования (клиническая стадия). После операции, лабораторного исследования удаленной ткани железы и лимфатических узлов будет определена патологическая стадия. Установление стадии важно для выбора лечения и прогноза. Комбинация признаков по системе TNM группируется в 5 категорий.
Стадии рака молочной железы
Карцинома in situ: это не совсем рак
Под микроскопом клетки локализованных опухолей in situ (иногда называемые кальцификатами) выглядят, как раковые клетки, но ведут себя по-другому. Они остаются в нормальном окружении – внутри млечного протока или дольки, без кровеносных или лимфатических сосудов и поэтому не имеют связи с другими отделами тела. В противоположность этому инвазивная карцинома молочной железы (или инфильтрирующая) проникает через стенку протока или дольки, вовлекает прилежащую соединительную или жировую ткань, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды ткани молочной железы.
LCIS – дольковая (лобулярная) карцинома in situ
LCIS – дольковая карцинома in situ – в настоящее время не рассматривается как истинная злокачественная опухоль, а лишь как фактор риска развития рака. Поскольку опухоль не считается преинвазивной, нет необходимости удалять ее. Между тем, у 20-40% женщин с LCIS через 20 и более лет развивается инвазивный рак, обычно, внутрипротоковая карцинома. И это большой риск. Кроме того, такие карциномы могут образовываться и в других местах молочной железы, не только в области биопсии, образуя опухолевое поле.
Лечение LCIS - дольковой карциномы in situ
Если у вас выявили дольковую (лобулярную) карциному in situ, то можно рассматривать три стратегии поведения. Первая заключается в том, что вас подвергают тщательному ежегодному клиническому и маммографическому обследованию. Вторая стратегия отличается от первой только тем, что на фоне регулярного обследования женщине еще в течение 5 лет назначают лечение тамоксифеном или другими, более современными препаратами из этой группы для уменьшения опасности развития рака молочной железы. Как и все лекарства, тамоксифен имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при его назначении. Третий, наиболее радикальный способ заключается в полном хирургическом удалении молочной железы – профилактической (превентивной) мастэктомии. При этом необходимо помнить, что маленькие участки ткани железы все-таки остаются и могут быть источником опухолевого роста.
DCIS – протоковая карцинома in situ
DCIS – протоковая карцинома in situ, возможно, никогда не превратится в истинный рак, но она является фактором риска. В настоящее время благодаря маммографии с целью скрининга у многих женщин выявляется такая карцинома в млечных протоках. Из всех, получающих при этом противораковое лечение, 70% женщин никогда бы не столкнулись с угрожающим жизни ростом карциномы, и только для 30% это действительно необходимое лечение. Однако мы никогда не можем заранее сказать, в какую группу следует отнести конкретную женщину с карциномой in situ млечного протока.
Лечение DCIS – протоковой карциномы in situ
Свыше 90% тех из нас, у кого поставлен диагноз протоковой карциномы in situ, будут жить, по крайней мере, 10 лет после постановки диагноза вне зависимости от того, проводилось какое-либо лечение или нет. После операции иссечения опухолевой зоны (широкая эксцизия), даже если при этом удалены все подозрительные участки (чистые края), риск развития новой протоковой карциномы in situ или инвазивного рака в течение следующих 5-10 лет составляет от 5 до 10%. Радиооблучение железы после такой широкой эксцизии снижает риск локального рецидива в два раза. Остается 2,5-5,0% опасности развития рака в течение ближайших 10 лет. Многие женщины считают этот риск оправданным с позиции сохранения молочной железы. Однако последние исследования не обнаруживают по критерию возникновения рецидивов существенных различий у женщин, которые получали радиотерапию после операции, и у женщин, которые получали тамоксифен, по сравнению с одной широкой эксцизией.
Некоторые женщины решаются на полное удаление молочной железы, чтобы избежать развития инвазивного рака. Но мастэктомия не дает гарантии увеличения продолжительности жизни, поэтому сохраняющие операции кажутся оправданными. Среди женщин, которым мастэктомия произведена по поводу локализованной протокой карциномы, 1-2% умирают от рака.
Инфламматорный (воспалительный) рак молочной железы
Это редкая и очень агрессивная форма инвазивного внутрипротокового рака молочной железы. Первые симптомы заключаются в покраснении кожи в области молочной железы, обычно ставится диагноз воспалительного процесса (отсюда и название опухоли) и начинается совершенно бесполезное лечение антибиотиками. Затем делается биопсия кожи и ставится правильный диагноз. Лечение проводится комплексное, оно состоит из курсов химиотерапии, операции и облучения.
Способы лечения рака молочной железы
По мере того, как накапливаются научные данные, методы лечения рака молочной железы меняются. Рак молочной железы растет медленно, требуется от 7 до 10 лет, чтобы опухоль можно было обнаружить на маммограмме или прощупать пальцами. В течение этого времени опухолевые клетки могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам – метастазировать – в другие регионы тела. Это происходит не всегда, не все клетки опухоли выживают, покидая пределы молочной железы. Кроме того, размеры первичной опухоли не всегда соответствуют ее агрессивности, имеет значение также патологическая характеристика опухолевых клеток. Однако опасность раннего метастазирования маленьких раковых опухолей молочной железы всегда создает ситуацию неопределенности полного излечения. Классическое изречения гласит, что вы никогда не можете быть уверены в том, что излечились от рака молочной железы, пока не умрете от какой-то другой причины. Поэтому врачи после лечения рака молочной железы иногда много лет делают записи в истории болезни о том, что нет выявляемых признаков болезни.
Современные методы лечения рака молочной железы можно разделить на локальные (лечение в пределах молочной железы) и системные (лечение всего тела). Хирургические и лучевые методы относятся к локальным, химиотерапия, гормонотерапия и биологические способы относятся к системным. Практически все женщины с таким диагнозом получают локальное лечение, большая часть из них должна получать, кроме того, и системную терапию. Хирургическое лечение в основном состоит или в секторальной (частичной) резекции молочной железы с последующей лучевой терапией, или в полном удалении молочной железы – мастэктомии. Выживаемость зависит от того, имеются ли уже метастазы вне молочной железы и, если они есть то, насколько будет эффективна системная терапия.
Применять или не применять системную терапию зависит от того, насколько вероятна опасность распространения опухоли за пределы молочной железы и насколько вы готовы перенести побочное отрицательное влияние системной терапии на организм женщины.
К сожалению, до настоящего времени нет надежного теста на степень распространенности рака молочной железы. Врачи пытаются прогнозировать распространениея, прежде чем метастазы будут выявлены при рентгенологическом или каком-то другом объективном обследовании. В настоящее время наиболее достоверным прогностическим признаком распространения опухоли является раковое поражение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения. Когда клетки опухоли обнаруживаются в этих узлах, то существует большая опасность того, что опухолевые клетки распространились по всему организму. Даже если в этих лимфатических узлах раковые клетки не выявляются, все равно это полностью не исключает наличие метастазов, поэтому используются и другие прогностические факторы (см. далее раздел «Системная терапия»).
Побочные осложнения при различных способах терапии рака молочной железы
Секторальная резекция или мастэктомия?
Научные исследования, оценивающие результаты лечения рака молочной железы на ранних стадиях (1 и 2 стадии), не выявили различий между мастэктомией и секторальной резекцией с последующим облучением по критерию выживаемости в течение длительных сроков наблюдения. Ваш выбор может быть связан с тем, как вы будете себя чувствовать без груди после мастэктомии или как вы будете воспринимать ситуацию постоянного страха опасности появления опухоли в этой же молочной железе после резекции. Но ваш выбор в любом случае не должен быть связан с размышлением о том, сколько вы проживете после любой из этих операций. Здесь нет различий.
Чем больше удаляемый участок груди, тем больше будут изменения ее размеров и конфигурации. Если при гистологическом исследовании удаленного участка в его краях выявляются опухолевые клетки, то предпринимается повторная операция более широкого иссечения тканей. В Америке приблизительно 70-75% женщинам с диагнозом рак молочной железы необходима только сберегающая резекция, и все же большинство женщин в стране подвергаются мастэктомии. Если требуется удаление более четверти железы, то обычно производится мастэктомия.
Облучение может быть рекомендовано и после мастэктомии, если размеры опухоли превышают 5 см, или в лимфатических узлах имеются раковые клетки. Радиооблучение снижает опасность местных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни.
Решение о выборе метода лечения не всегда является простым и легким. Удаление груди для некоторых женщин является тяжелой психологической травмой из-за потери имиджа своего тела, сексуальности и возможности кормления грудью. Для других удаление груди предпочтительнее, потому что тогда они меньше беспокоятся о рецидиве. В каждом случае необходимо принять наиболее оптимальное решение с учетом особенностей и опухоли, и желания женщины.
Удаление лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы удаляются во время хирургического лечения рака молочной железы для того, чтобы решить вопрос о системной терапии. Раньше хирурги удаляли весь конгломерат лимфатических подмышечных узлов, тогда происходило блокирование оттока лимфы и из руки, наступал постоянный отек – лимфостаз верхней конечности. Теперь обычно удаляется лишь часть узлов, и хирурги стараются сохранить лимфатические сосуды, чтобы предотвратить лимфостаз. Большинству хирургов удается также не повредить нервные окончания подмышечного сплетения, которые идут к мышцам.
К новейшей процедуре относится сторожевая биопсия узла (сентинел-биопсия), при которой удаляется только один, первый узел на пути дренажного оттока из опухоли. Предполагается, что именно этот узел содержит раковые клетки, если они вообще есть в лимфатических узлах. Точность исследования достигает 95%, при этом определяется распространенность опухоли и сохраняется отток лимфы из руки. Однако если раковые клетки обнаружены в первом узле, хирург будет удалять все лимфатические узлы подмышечного региона, иногда это делается поэтапно, пока не появятся совершенно здоровые узлы.
Для того чтобы найти сторожевой узел, в ткань молочной железы в окружности опухоли вводится окрашенный раствор, который достигает первого узла и делает его видимым. Эта жидкость голубого цвета может вызывать в 1% случаев аллергические реакции. В США для этих целей используются и радиоактивные растворы, при этом лимфатические узлы определяются стерильным счетчиком Гейгера. Время выздоровления после сентинел-биопсии значительно меньше, чем после подмышечной диссекции, и полное восстановление активности происходит за 3-5 дней.
Состояние после мастэктомии
После окончания действия обезболивания при мастэктомии, вы можете почувствовать сильные боли.
Мышцы спины и правого плеча начало сводить, как будто их вырвали, а теперь снова старались всадить на свое место против их воли. Начала болеть грудная клетка, и все как будто обжигало кипятком. Моя грудь, которой уже не было на самом деле, болела ужасно. Боли все усиливались, а я становилась все злее, потому что никто заранее не предупредил меня об этих физических страданиях.
Эти боли можно снять лекарствами, особенно, если вы будете настаивать.
Наше ощущение потери груди различно в зависимости от возраста, озабоченности видом собственного тела, необходимостью кормления ребенка и т.д. Некоторые женщины воспринимают это как само собой разумеющееся, другие сильно переживают. Почти каждая женщина после мастэктомии ощущает онемение тканей грудной клетки в области рубца. Некоторая чувствительность кожи возвращается, но все же вся эта область остается другой.
Протез, пластическая операция или рубец?
Некоторые женщины после мастэктомии чувствуют себя комфортно, не предпринимая никаких мер для «заполнения» объема бывшей груди, не используя ни протезы, ни хирургическую реконструкцию.
Я отказываюсь прятать мой шрам под силиконовым протезом. Я отказываюсь просто потому, что это удобно женоненавистникам. Я лично выступаю против постулатов, что женщина приемлема только, если она выглядит «правильно» и «нормально».
Другие не хотят, чтобы их рубец кто-то видел. Некоторые используют протезы в лифчике (наружные протезы), чтобы заполнить пустое пространство и создать иллюзию симметрии обеих грудей. Другие делают пластические операции для реконструкции груди.
Наружные протезы создают видимость, что все на месте, и вы можете носить их, сколько пожелаете. Вам может казаться, что протез смещается под одеждой или становится слишком тяжелым, вы можете чувствовать от него дополнительное тепло в жару и холод в стужу. Однако постепенно вы привыкаете, протез обеспечивает физический и психологический комфорт. В магазинах и фирмах можно подобрать протез в соответствие с вашими особенностями, протез можно менять, например, после операции использовать временный протез, а затем сменить его на постоянный. Многие медицинские страховки покрывают стоимость протезов, по крайней мере, на один-два года.
Пластическая операция может быть сделана во время мастэктомии или позже. Важно, чтобы реконструкция не помешала плану лечения рака. Также продумайте вопросы безопасности, особенно относительно силиконовых имплантатов.
Хирургическая реконструкция не лишена опасности как во время самой операции (потеря крови, инфекции), так и позже, но она доставляет физический и эмоциональный комфорт.
Многие женщины после пластических реконструктивных операций на молочной железе по поводу рака испытывают потерю сил. Через 2-3 года у 46% из них требуется дополнительная операция, 25% удаляют имплантант, у 6% отмечаются постоянные боли в грудной клетке, у 6% наблюдается некроз тканей, у 6% выявляется разрыв имплантанта, часто с незаметным вытеканием силикона в ткани. Отмечается также у таких женщин угрожающее повышение симптомов аутоиммунных заболеваний, включая боли в суставах, слабость, выпадение волос и мышечные боли.
Необходимы дальнейшие исследования в более отдаленные сроки наблюдения, потому что вытекание силикона происходит чаще на 8-10 год после операции.
Относительно безопасности силиконовых имплантантов существуют разноречивые мнения.
Убедитесь, что ваш пластический хирург подобрал для вас оптимальный способ реконструкции, который обеспечит и эстетическую сторону, и безопасность операции. Если вы курите, или у вас диабет, то осложнения во время операции могут быть значительными.
Необходимо, чтобы пластический хирург понимал, чего вы от него хотите: какие размеры железы, конфигурацию, откуда вы предпочитаете взять ткани для пластики, и какой там будет рубец. Получите все возможные сведения, прежде чем решиться на пластическую операцию. Иногда хирурги рекомендуют уменьшить здоровую грудь, чтобы при реконструкции легче было сделать груди одинаковыми. Продумайте опасности и побочные осложнения дополнительной операции, например, потерю чувствительности соска, прежде чем давать на нее согласие.
Лучевая терапия
Многие врачи рекомендуют облучение сразу после секторальной резекции или даже мастэктомии для того, чтобы снизить опасность местного рецидива и увеличить выживаемость после операции. Для облучения вам необходимо приезжать в радиологическое отделение больницы или медицинский центр, обычно, 5 раз в неделю. На коже специальной краской будут нарисованы поля облучения. Лечение не вызывает никаких болей, однако могут быть побочные осложнения в виде покраснения кожи, повышенной чувствительности к солнечному излучению и даже поверхностные изъязвления.
Системная терапия
Лекарственная противоопухолевая терапия проводится в тех случаях, когда подозреваются или имеются метастазы. Клинические испытания свидетельствуют о том, что выживаемость в течение длительных сроков наблюдения увеличивается, если женщины с обнаруженными опухолевыми клетками в лимфатических узлах получают системную терапию, несмотря на то что нигде в других частях тела метастазы еще не выявляются. Приблизительно у 25% женщин с отсутствием раковых клеток в лимфатических узлах со временем тоже выявляются отдаленные метастазы. Поэтому 90-95% женщин этой группы все-таки получают системную терапию в надежде захватить 25% с распространенной опухолью. В сущности, многие женщины получают избыточное лечение, онкологи не всегда могут четко разграничить степень риска, выгоды и побочных осложнений.
Ни химиотерапия, ни гормонотерапия не могут обеспечить излечение, скорее, это дополнительная страховка. Основная концепция состоит в том, что ваша выгода от системной терапии прямо связана с распространенностью опухоли: чем больше распространенность, тем больше выгода. Химиотерапия может уменьшить опасность развития рецидивов на 35-40%, приблизительно также эффективна гормонотерапия. Комбинация обоих видов системной терапии может снизить опасность рецидива на 50%. Например, если у вас выявлены несколько пораженных лимфатических узлов, и риск наличия отдаленных метастазов составляет 60%, то комбинированная системная терапия снизит этот риск до 30%. Если у вас маленькая опухоль, и в лимфатических узлах не выявлены раковые клетки, то риск метастазов составляет 12%, а комбинированная системная терапия может снизить его до 6%. Другими словами, если риск метастазов после операции низкий, то дополнительная системная терапия не связана с большой выгодой.
Системная терапия назначается до операции (неоадьювантная, помогающая терапия) женщинам с 3 стадией рака молочной железы. Она может использоваться для уменьшения размеров опухоли до операции, что иногда дает возможность проведения сберегающей секторальной резекции вместо калечащей мастэктомии.
Химиотерапия
Оптимальное время для химиотерапии не известно. Обычно ее назначают после операции. Иногда химиотерапия чередуется с лучевой терапией (их одновременная комбинация слишком тяжело переносится человеком). Лучшие комбинации препаратов связаны с характеристиками опухоли, опытом врачей и постоянно появляющимися новыми научными данными. Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно в клинических условиях несколько раз в неделю на протяжении недель и месяцев. Надо так организовать свою жизнь, чтобы можно было все это перенести.
С каждым последующим курсом химиотерапии вы, возможно, будете все медленнее восстанавливаться от осложнений этой терапии, будет беспокоить тошнота, рвота, симптомы, связанные с уменьшением количества лейкоцитов в крови. Обильное питье помогает уменьшить симптомы побочных осложнений.
Новейшие химиотерапевтические препараты принимаются через рот. Как уже показано, они могут быть полезными и для женщин с IV стадией рака молочной железы.
Как справиться с осложнениями химиотерапии?
Каждый, кто пережил химиотерапию, скажет вам, что это не сахар. Большинство препаратов, используемых для лечения рака молочной железы, имеют побочные осложнения в виде тошноты, рвоты, слабости, выпадения волос, металлического вкуса во рту, а главное, уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови. Именно это вызывает падение иммунитета и опасность развития инфекционных заболеваний, в том числе вирусных. Но каждая женщина переносит химиотерапию индивидуально. Некоторые могут продолжать работать, другие совершенно выключаются из жизни. Большинство находятся где-то посредине. Вы никогда не можете заранее предвидеть реакцию на химиотерапию. Конечно, в значительной степени это зависит и от типа препаратов, и от индивидуальных особенностей организма.
Постарайтесь выяснить заранее, какую химиотерапию вы будете получать – внутривенное введение, пероральное или через подключичный катетер, если ваши вены очень плохие.
Некоторым женщинам во время химиотерапии рака молочной железы помогает массаж, гомеопатические лекарства и поддержка группы женщин, переживших такое лечение.
Слабость и усталость
И химиотерапия, и лучевая терапия могут вызывать слабость и чувство усталости. Вам необходим дополнительный отдых, прислушивайтесь к своему телу и отдыхайте, как только вы чувствуете, что вам этого хочется. Усталость может продолжаться еще несколько недель после полного завершения курса лечения. Не стесняйтесь просить родных и друзей о помощи, поддерживая вас делом, они будут испытывать чувство удовлетворения от доброго поступка.
Тошнота и рвота
К счастью, эти неприятные осложнения химиотерапии могут в настоящее время успешно контролироваться новыми препаратами типа зофран (ондансетрон), китрил (гранизетрон) и лорозепам. Просите вашего врача выписать вам эти лекарства перед первой химиотерапией. Противорвотные средства вызывают запоры, поэтому надо регулировать стул диетой. Марихуана у некоторых больных снижает тошноту во время химиотерапии, однако опасность привыкания к этому наркотику превышает его пользу.
Иногда помогает акупунктура, особенно, если производится опытным специалистом.
Снижение либидо, бесплодие, ранняя менопауза
Химиотерапия может влиять на сексуальность, влечение и репродуктивную способность женщины. Появляются сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта. Если у вас еще не наступила менопауза, то на фоне химиотерапии месячные могут исчезнуть, появятся приливы, изменения настроения, бессонница, повышенный риск остеопороза. Чем ближе женщина к менопаузе, тем более выражены эти симптомы, и месячные обычно не возвращаются. У молодых женщин после окончания химиотерапии менструальный цикл может полностью восстановиться.
Химиотерапия и функции мозга
Почти все женщины после химиотерапии жалуются на снижение памяти, затруднение концентрации внимания, спутанность мыслей. Такие же симптомы наблюдаются при гормонотерапии тамоксифеном. Эти симптомы, как считают ученые, реальные, они не результат воображения женщин, и они могут длиться в течение 10 и более лет. Некоторые женщины не обращают внимания на эти признаки, другим даже приходится отказаться от вождения машины. Посоветуйтесь относительно этих симптомов со своим онкологом.
Инфекции
Химиотерапия снижает уровень лейкоцитов в крови и, особенно, лимфоцитов – субпопуляции белых клеток крови, ответственных за иммунитет. В связи с этим увеличивается опасность инфекционных заболеваний. Принимайте меры предосторожности: избегайте скопления людей, особенно детей с явлениями простуды, тщательно мойте руки перед едой и после работы с землей. Необходимо также делать регулярные анализы крови, чтобы следить за количеством лейкоцитов, и по необходимости применять соответствующее лечение.
Выпадение волос
Не все химиотерапевтические препараты вызывают сильное выпадение волос на голове. Но может наступить полное облысение. Волосы потом довольно быстро и полностью отрастают и иногда становятся даже лучше, чем до химиотерапии. Однако в период облысения можно использовать парик, который лучше подобрать до потери волос. Некоторые женщины никогда не пользуются париком, а предпочитают красивые косынки, шарфы и шляпы. Но шелковые косынки плохо держатся на голой коже головы.
Процесс выпадения волос безболезненный, но неприятный, потому что волосы выпадают прядями. Чтобы у вас создавалось ощущение контроля за ситуацией, можно заранее, сразу с началом химиотерапии постричься наголо.
Гормонотерапия
Нормальные клетки молочной железы имеют эстрогенные рецепторы. Когда эстрогены соединяются с этими рецепторами, стимулируется рост опухоли, Клетки рака молочной железы тоже могут иметь такие рецепторы. Лечение, которое изменяет состояние рецепторов опухоли, может задержать и даже остановить ее рост.
Тамоксифен является самым распространенным препаратом для гормонотерапии в любом возрасте женщины. Это синтетический эстроген, который вызывает антиэстрогенный эффект, занимая место естественных эстрогенов на рецепторах клеток. В настоящее время рекомендуются дозы 20 миллиграмм в сутки в течение 5 лет. Побочные осложнения заключаются в приливах у 20% женщин, принимающих препарат, а также в чувстве усталости. Некоторые женщины могут переживать депрессию, редко отмечается повышение свертываемости крови, что может вести к инфаркту, инсульту или смерти. У одной из тысячи женщин может развиться рак матки.
Ингибиторы ароматазы (аримидекс) блокируют ферменты, которые превращают андрогены (продуцируемые надпочечниками) в эстрогены. Таким образом снижается уровень эстрогенов и задерживается рост опухолей, клетки которых имеют эстрогенные рецепторы. Эти препараты так же и даже более эффективны, чем тамоксифен, но они вызывают приливы, мышечные боли и повышенный риск переломов костей в течение первых трех лет. Ингибиторы ароматазы используются только женщинами в постменопаузе или после хирургического удаления яичников. Осложнения в отдаленные сроки наблюдения пока не изучены. Овариоэктомия – хирургическое удаление яичников – тоже может использоваться в качестве гормонотерапаии при раке молочной железы у женщин до периода менопаузы, особенно при наличии мутирующих генов молочной железы или яичников. Но если риск рака яичников не высокий, возможно, лучше использовать временное лекарственное подавление яичников, чтобы потом можно было восстановить репродуктивную функцию.
Биологическая целенаправленная терапия
Новые виды целенаправленной терапии, избирательно действующей на опухолевые клетки, разрабатываются в настоящее время. Она может быть полезной при раке молочной железы, потому что не сопровождается побочными осложнениями традиционной системной терапии, хотя воздействует в какой-то мере и на нормальные клетки организма. Например, препарат герцептин блокирует HER-2/neu белковые поверхностные рецепторы опухоли, которые способствуют ее росту, когда к ним присоединяются некоторые вещества. Препарат оказался эффективным для женщин с IV стадией рака молочной железы и теперь испытывается при более ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Выбор лечения при раке молочной железы IV стадии
Наиболее часто метастазы при раке IV стадии обнаруживаются в легких, печени, костях и мозгу. Если первичная опухоль в молочной железе не сопровождается кровотечением или распадом с нагноением, то делать мастэктомию нет смысла, так как имеются отдаленные метастазы. Лечение состоит в проведении наименее токсичной системной терапии, которая может продлить жизнь. Хотя средняя продолжительность жизни при таких опухолях составляет всего 18 месяцев, некоторые женщины живут значительно дольше, если опухоль оказывается чувствительной к лечению. Иногда лечение распространенных форм рака молочной железы не продлевает жизнь, а только ухудшает ее качество.
Прогноз при раке молочной железы
В настоящее время дело обстоит таким образом, что в Америке три четверти женщин после лечения рака молочной железы живут 10 лет, а две трети живут 15 лет. В стране регистрируется более 200 000 новых случаев ежегодно, и более чем 44 000 женщин умирают ежегодно от рака молочной железы. Некоторые женщины живут очень долго, но, даже используя все прогностические факторы, трудно точно предсказать судьбу каждой конкретной женщины.
В настоящее время много внимания уделяется биомаркерам, белкам крови, которые свидетельствуют о наличии рака и о прогнозе его развития. Делаются попытки прекратить размножение клеток опухоли путем прекращения снабжения их кровью, или изменив их генетический код. Разрабатываются лекарства, которые могли бы убивать раковые клетки, не повреждая нормальные ткани. Все эти направления могут привести в ближайшем будущем к новым методикам лечения рака молочной железы и, возможно, его полному излечению. Сейчас же, независимо от того, в какое время нам довелось жить, надо использовать все, что есть хорошего вокруг нас и быть мужественными и благоразумными.
Доброкачественные процессы в матке
Патологические маточные кровотечения
Этот термин используется для обозначения довольно широкого круга состояний, к которому относятся очень сильные месячные, кровотечения между месячными, нерегулярные месячные, кровотечения после полового акта, а также месячные с очень маленькими выделениями крови. Эти нарушения могут нас очень волновать, а их причиной нередко является анемия, чрезмерное переутомление или физическая нагрузка. Причинами могут быть также гормональный дисбаланс, беременность, противозачаточные средства (содержащие гормоны), фибромиомы матки, инфекции и, реже, развитие рака или предракового состояния. Патологические маточные кровотечения – также наиболее обычный симптом болезни Виллебранда, наследственного нарушения функции матки. Кровотечения из влагалища могут быть иногда следствием заболеваний мочевого или желудочно-кишечного тракта. Частично причина кровотечения может быть связана с возрастом женщины. Нерегулярные месячные могут появляться перед менопаузой или в период заместительной гормонотерапии для лечения приливов.
При любых симптомах патологических маточных кровотечений необходимо обратиться к врачу для выяснения их причины и лечения.
Диагностические тесты
Для выявления причины патологических кровотечений может быть произведено гинекологическое обследование органов малого таза, и взяты мазки из шейки матки и влагалища. Необходимо оценить и другие признаки, например, боли, рост волос на теле, анализ крови на анемию, уровень гормонов и беременность. Если кровотечения сильные, надо исключить болезнь Виллебранда. Трансвагинальное ультразвуковое исследование помогает выявить изменения в самой матке – полипы, фибромиомы, или исключить рак. Соногистерография – это ультразвуковое исследование матки с введением в ее полость солевого раствора, который позволяет лучше выявлять любые разрастания. По необходимости может быть применена гистероскопия с введением в полость матки волоконной оптики для визуального осмотра и иногда удаления полипов и фибромиомных узлов. Гиперплазия эндометрия относится к предраковым состояниям слизистой оболочки тела матки, она является серьезным заболеванием, особенно опасна для трансвеститов «женщина в мужчину», чья матка интактна.
При подозрении на предраковое состояние необходимо сделать биопсию эндометрия. Если при биопсии обнаруживаются опухолевые клетки, то необходимо продумать все варианты лечения и определить место его проведения.
Лечение патологических маточных кровотечений
Лечение патологических маточных кровотечений зависит от их причины, от того, насколько они вас беспокоят и как они влияют на вашу жизнь, от вашего возраста и вашего желания иметь в будущем детей. Многие врачи все еще предлагают удалять матку при тяжелых патологических маточных кровотечениях, но, на самом деле, такое вмешательство требуется редко. Убедитесь в том, что диагноз поставлен правильно, и, как правило, находится другой путь лечения кроме операции удаления матки.
Самопомощь
Если вы находитесь в возрасте перед менопаузой, постарайтесь уменьшить свои обильные маточные кровотечения путем снижения стрессовых ситуаций, отдыха и диеты. Снижение животных жиров в пище и увеличение растительных волокон способствует восстановлению нормального гормонального баланса путем снижения уровня холестерина в крови, который в теле женщины превращается в эстрогены. Белки сои, которые содержат пище недостаточно естественных витаминов, то можно использовать пищевые добавки с витаминами А, Е и С с биофлаваноидами. Не принимайте более 10 000 МЕ витамина А в пищевых добавках, так как большие дозы токсичны. Одна морковка содержит 8 000 МЕ, а зеленые листья овощей содержат очень много витамина А, поэтому его легко и безопасно можно получать из пищи.
Если у вас сильные кровотечения, вводите с пищей или дополнительно железо, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии.
Кровотечения перед менопаузой прекратятся самостоятельно после наступления естественной менопаузы.
Медикаментозное лечение
Различные лекарственные препараты могут использоваться для лечения патологических маточных кровотечений и сопровождающих болей. Нестероидные противовоспалительные и противоболевые средства типа ибупрофена могут уменьшить и кровотечение. Противозачаточные пилюли делают цикл регулярным и уменьшают кровотечения. Спираль с прогестином может оказаться даже более эффективной для уменьшения кровотечений, чем пилюли. Некоторые другие лекарства, например, даназол (данол) и люпрон, уменьшают кровотечение еще эффективнее, однако сопровождаются серьезными побочными осложнениями. Их используют только непродолжительное время, обычно, для подготовки к операции.
Хирургическое лечение
Удаление эндометрия, слизистой оболочки матки, с целью прекращения или уменьшения кровотечений, производится амбулаторно. После такой операции беременность возможна, но это не гарантируется. Если кровотечения вызваны наличием фибромиомы, то ее можно удалить, не нарушая эндометрий других отделов матки. Гистероэктомия – удаление матки – прекращает полностью кровотечения и снимает некоторые другие сопутствующие симптомы, но после этого невозможно иметь детей.
Воспаление шейки матки
Воспаление шейки матки – цервицит – это общий термин, объединяющий различные инфекционные и воспалительные поражения шейки. Это состояние может быть выявлено при мазке по Папаниколау, который делается для выявления опухолевых клеток, но истинная инфекция при этом обычно не определяется. Иногда воспалительный процесс является результатом повреждения или разрыва шейки во время постановки спирали, во время аборта или родов. Обычно цервицит свидетельствует о наличии общей вагинальной инфекции, инфекции, переносимой половым путем или воспалительного процесса в малом тазу. Иногда рубец на шейке и нормальные выделения ошибочно принимают за цервицит.
Симптомы
Могут появиться необычные выделения, боли при половом акте, болезненные ощущения в нижнем отделе живота, повышение температуры тела и частые позывы на мочеиспускание. Если вы сами обследуете себя на вагинальных зеркалах, то увидите, что шейка красного цвета и отечная, вы можете заметить выделения. Если поражен только шеечный канал, то шейка может выглядеть обычной, но из ее устья будут поступать желтоватого цвета выделения.
При осмотре врача скажите ему, какие необычные выделения вы заметили. Вам будет назначено исследование мазка из шейки по методу Папаниколау и исследование на папилломавирус человека. Исследование мазков в лаборатории выявит, какие инфекционные возбудители являются причиной воспаления, это важно для правильного и эффективного лечения.
Медикаментозное лечение
Если исследование выявит инфекцию, передаваемую половым путем, например, гонорею, сифилис или хламидиоз, тогда лечение будет проводиться антибиотиками. При банальных легких цервицитах лекарственное лечение, возможно, не имеет смысла. При тяжелых воспалительных процессах может быть рекомендовано прижигание или криодеструкция пораженных тканей. Используйте это как крайний вариант лечения.
Самолечение
Если воспаление шейки матки не связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, и с воспалительными процессами малого таза, тогда можно рекомендовать различные спринцевания, например, с витамином С (500 миллиграмм аскорбиновой кислоты на четверть литра воды, один раз в день в течение трех или четырех недель) и др.
Для ускорения заживления, укрепления иммунной системы и профилактики воспаления в будущем можно принимать витамин С перорально (500 –1000 мг в сутки), цинк (25мг в сутки) и витамин Е (400 мг в сутки). Витамин Е вы можете наносить также непосредственно на шейку матки своим пальцем. Используются и другие мази и пасты на тампонах или в диафрагме.
Какое бы местное лечение вы ни применяли, старайтесь одновременно хорошо питаться и отдыхать. Не применяйте тампоны при месячных и обязательно используйте презерватив при половом акте.
Эктропион шейки матки
Это состояние означает, что часть слизистой оболочки шеечного канала растет также на вагинальной части шейки, образуя красного цвета мягкую бугристость. Она выглядит по-разному у разных женщин, многие не имеют никаких симптомов. Эктропион не требует никакого лечения, если не сопровождается воспалением. Эктропион часто наблюдается у женщин, матери которых получали во время беременности диэтилстильбэстрол.
Эрозия шейки матки
Настоящая эрозия выглядит, как большое или маленькое изъязвление на шейке матки красного цвета. Это состояние редко вызывает какие-то жалобы. Многие случаи эрозий в прошлом были эктропионами.
Мазок по Папаниколау помогает разграничить эрозию, которая относится к доброкачественным процессам, от рака шейки матки или предопухолевых изменений клеток. При наличии эрозии врач может рекомендовать делать мазок чаще, чем один раз в год. Обычно никакого лечения эрозии не требуется. Некоторые врачи рекомендуют прижигание или криотерапию, однако если мазок нормальный, для этого нет причин.
Полипы шейки матки
Полипы шейки матки – это разрастания клеток шейки, которые «загромождают» цервикальный канал. Они выглядят, как маленькие светло-красного цвета одиночные или множественные выступы в устье шейки матки. Полипы встречаются очень часто. Большинство полипов содержат много кровеносных сосудов, а стенка полипа очень тонкая, поэтому после полового акта, спринцевания или других вмешательств могут наблюдаться кровотечения. Полипы могут кровоточить и в период беременности, когда гормональные изменения стимулируют рост избыточной цервикальной ткани. Клетки с поверхности полипов должны забираться при взятии мазка по методу Папаниколау. Шеечные полипы практически никогда не озлокачествляются. Но иногда они выглядят, как раковая опухоль, в этих случаях требуется биопсия и гистологическое исследование полипа. Если полипы растут в сторону полости матки, требуется обследование матки.
Лечение
Обычно не требуется никакого лечения полипов, если вас не беспокоят сильные кровотечения, или полипы не начинают расти. Но за ними необходимо постоянно наблюдать. Одиночный полип можно удалить амбулаторно, но большие и множественные полипы лучше удалять в стационаре. Иногда полипы снова начинают расти после хирургического удаления.
Дисплазия и рак шейки матки
По результатам мазка из шейки матки вы можете получить ответ – «дисплазия». «Дис» означает атипичный, «плазия» – рост. Цервикальная дисплазия, цервикальная внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение – все это термины для обозначения роста атипических клеток в шейке или вокруг шейки матки. В большинстве случаев этот рост не сопровождается никакой симптоматикой.
Большинству раков шейки матки предшествуют предопухолевые изменения шейки, которые выявляются при исследовании мазка по методу Папаниколау.
Кому и когда необходимо производить исследования мазков из шейки матки и другие анализы?
Практически все женщины должны делать регулярно мазок из шейки матки в течение всей жизни. Но поскольку разрастания атипичных клеток – дисплазии – связывают теперь с вирусом папилломы человека, появились определенные, более конкретные рекомендации:
Молодые женщины должны начинать делать мазок по методу Папаниколау в возрасте 18 лет или через три года после любой сексуальной активности, связанной с влагалищем, в каком бы возрасте это ни произошло. Это включает оральный, вагинальный, пальцевой секс, потому что в любом случае может произойти заражение вирусом.
Женщины до 30 лет должны подвергаться обследованию малого таза и исследованию мазка из шейки ежегодно. Если мазок отрицательный, других исследований не требуется, потому что у молодых женщин папилломавирусное поражение протекает в мягкой и неопасной форме, и специальное исследование на вирус не требуется до 30 лет.
Женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны обследоваться с использованием традиционной окраски мазка по методу Папаниколау, а не новых технологий, потому что они дают много ложно-положительных ответов у таких женщин, принимающих противозачаточные пилюли.
Женщины после 30 лет должны обследоваться с использованием обычного мазка и одновременно теста на ДНК папилломавируса человека. К этому времени иммунная система справляется с вирусом, и анализ покажет это. Если тест на вирус отрицательный, то комбинированное обследование можно повторять не чаще, чем один раз в три года.
Если результаты обоих тестов отрицательные, вы можете не обследоваться еще в течение двух лет, если только не заподозрите сами, что заразились вирусом после обследования. Мазки по методу Папаниколау продолжайте делать ежегодно.
Если результат мазка отрицательный, а тест на вирус положительный, тогда вы входите в группу риска рака шейки матки, несмотря на отсутствие атипичных клеток в мазке. Необходимо повторить и мазок, и тест на вирус через 6-12 месяцев.
Если результаты обоих тестов положительные, тогда необходимо обсудить с врачом план дальнейшего обследования и лечения.
Женщины, не живущие половой жизнью или имеющие одного партнера, который также не имеет других партнеров, могут идти другим путем. Если у вас было три отрицательных мазка, и ваша ситуация остается такой, как здесь обозначено, тогда вы можете повторять мазки через три года, а не ежегодно.
Женщины после 65 лет составляют 25% всех заболевших раком шейки матки. В то же время около 40% женщин старше 65 лет не подвергались обследованию с использованием мазка из шейки матки в последние три года. Поскольку папилломавирус человека находится в теле много лет, прежде чем активизироваться, то регулярные мазки рекомендуются теперь и женщинам старше 65 лет, даже если они не живут половой жизнью, или у них удалена матка. Если мазок отрицательный, то достаточно повторять его только каждые три года. Если в течение 10 лет мазки нормальные, можно прекратить скрининг, если только в этот период не появился новый партнер. Считается, что вирус вызывает серьезные изменения в шейке в течение 10 лет. Если в мазке выявлены патологические изменения, тогда необходимо или повторять его или провести лечение. Страховая американская компания Медикар покрывает расходы на ежегодные мазки женщинам после 65 лет с высоким риском заболевания и мазки через два года остальным женщинам.
Женщины после удаления матки, особенно если шейка оставлена, должны продолжать делать этот анализ. Если шейка удалена, мазок берется со стенки влагалища. Если матка удалена по поводу доброкачественного образования, то, возможно, у вас и не нужно уже брать мазки.
Что такое мазок по методу Папаниколау?
Поверхностные клетки забираются с поверхности шейки матки и окружающих отделов влагалища через две недели после первого дня месячных. Мазок нельзя брать во время месячных. Перед мазком в течение трех дней не используйте спринцевание и тампоны, содержащие какие-либо химические вещества, а за 24 часа до мазка не вводите вообще ничего во влагалище и исключите секс.
Мазок исследуется в лаборатории. Результаты можно подразделить в соответствии с классификацией Национального института рака США. Все атипичные изменения в клетках распределяются по шкале от полного отсутствия изменений до различных степеней дисплазии и, наконец, рака. Около 40% обследуемых женщин имеют отклонения в клеточном составе шейки матки в течение жизни. Это не повод к панике, потому что большинство из этих изменений незначительны. Дисплазия – это не рак, и в 80% случаев она никогда не переходит в рак. Дисплазии незначительных степеней могут исчезать без всякого лечения. Но все случаи дисплазии должны тщательно наблюдаться и подвергаться лечению в случае прогрессирования.
Что повышает риск дисплазии или рака шейки матки?
Большая часть дисплазий и рака шейки матки, как теперь понимают ученые, провоцируется некоторыми видами папилломавируса человека. Но и другие обстоятельства могут повышать риск.
1. Отсутствие регулярного обследования с использованием мазка из шейки матки. Свыше половины новых случаев рака шейки матки выявляется в Америке у женщин, которые не делают мазков и не получают превентивного лечения на стадии дисплазии.
2. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе, особенно хламидиоз.
3. Наличие наследственного фактора – дисплазия или рак шейки матки у ближайших родственников.
4. Преклонный возраст, возможно, из-за времени, необходимого для развития заболевания.
5. Курение, как показано в больших популяционных исследованиях.
6. Синтетические гормоны, например, диэтилстильбэстрол, или противозачаточные пилюли.
7. Незащищенный секс в раннем возрасте, когда клетки шейки матки еще очень нежные и беззащитные по отношению к любым повреждениям.
8. Экспозиция к инфекциям, передаваемым половым путем. Это означает, что при наличии одного партнера существует опасность инфекции, но при наличии многих партнеров эта опасность увеличивается во много раз. Риск развития у вас атипических клеток в шейке матки увеличивается во много раз. Этот риск снижается при использовании презервативов, особенно полезны для профилактики вирусной инфекции женские презервативы.
9. Контакт с канцерогенами (в химической, металлообрабатывающей, текстильной промышленности, в шахтах) или сексуальный контакт с партнерами, работающими с этими веществами.
10. Некоторые белковые субстанции сперматозоидов или сексуальные контакты с мужчиной, у которого рак полового члена. Презервативы могут снизить опасность.
11. Плохая иммунная система, особенно если вы инфицированы ВИЧ или больны СПИДом. В этих случаях цервикальный мазок надо делать сначала через 6, а затем через 12 месяцев после постановки диагноза.
12. Ослабление иммунной системы вследствие беременности, применения химиотерапии или некоторых лекарств типа тамоксифена.
13. Плохие условия проживания, работы и окружающей среды. Бедные женщины чаще и в более раннем возрасте заболевают дисплазией и раком шейки матки по сравнению с женщинами среднего класса.
Как можно предотвратить заболевания шейки матки
Используя барьерные методы контрацепции (например, презервативы) наряду или вместо пероральных пилюль, можно избежать дисплазии или, если она у вас уже есть, задержать ее развитие и даже восстановить нормальную структуру клеток. Регулярное цитологическое исследование мазка из шейки матки позволяет начать лечение на стадии дисплазии и предотвратить развитие рака шейки матки.
Правильное питание с большим количеством фруктов и витамина С может предотвратить развитие дисплазии и рака шейки матки. Если в шейке обнаружены какие-то изменения, то прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки и витамина С в дозе 1000 мг в сутки может вернуть клетки к норме. Прекращение курения способствует здоровью шейки матки. После такого систематического лечения через 6 месяцев вы можете повторить мазок и посмотреть, есть ли улучшение.
Лечение дисплазии
Наблюдение – наименее травмирующее состояние, рекомендуемое врачами при дисплазиях. Если в период наблюдения вы будете использовать презерватив для предотвращения инфекции и методы укрепления иммунной системы, возможно, через несколько месяцев дисплазия исчезнет. Если этого не произойдет, вам могут предложить несколько методов деструкции атипичных клеток – криотерапию, лазерную деструкцию или электрохирургическое удаление пораженного участка.
Конусная биопсия используется часто при выраженных дисплазиях, если поражение распространяется внутрь шеечного канала и при локализованном раке шейки матки. После конусной биопсии возможность забеременеть снижается, хотя не исключается.
Гистероэктомия – удаление матки – рекомендуется при инвазивном раке шейки матки. После удаления матки беременность невозможна.
Диэтилстильбэстрол
Диэтилстильбэстрол – синтетический эстроген сильного действия, который проходит через плаценту беременной женщины и может вызывать повреждения репродуктивной системы развивающегося плода и у будущего ребенка. Диэтилстильбэстрол может повреждать и другие системы организма плода. Этот препарат получили около 4,8 миллионов американок между 1938 и 1971 годами с ошибочной целью предотвращения спонтанного выкидыша. На самом деле, препарат не предотвращал выкидыши, а агрессивная реклама гормона привела к его широкому использованию во всем мире. Наконец, было убедительно показано, что у дочерей женщин, принимавших диэтилстильбэстрол, развиваются редкие формы вагинального рака, например, светлоклеточная аденокарцинома, у них чаще наблюдается рак шейки матки, рак молочной железы и другие опухолевые разрастания, прежде всего, в области репродуктивной системы. Сыновья и внуки женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, также имеют заболевания, связанные с приемом препарата. (В Советском Союзе диэтилстильбэстрол не использовался во время беременности с целью профилактики выкидышей. В русских фармакологических справочниках 70-х годов он находится в списке препаратов, противопоказанных при беременности. – Прим. переводчика).
Эндометриоз
Эндометриоз – загадочное заболевание гормональной и иммунной систем, проявляющееся в доброкачественных разрастаниях ткани, подобной слизистой оболочке матки, в необычных местах вне полости самой матки. Эти разрастания иногда называют узлами, опухолями, имплантатами или патологическими образованиями. Эндометриоз встречается у женщин с 8-летнего возраста до периода поздней менопаузы и вызывает боли, бесплодие и другие симптомы.
Наиболее частой локализацией разрастаний эндометриоза является полость малого таза – яичники, маточные трубы, связки, поддерживающие матку, пространство между маткой и прямой кишкой, поверхностные отделы тела матки и выстилка полости малого таза. Иногда узлы эндометриоза вырастают внутри толстой или прямой кишки, в области влагалища, вульвы, мочевого пузыря, шейки матки. Очень редко узлы появляются в легких, на руках, бедрах и в любых других местах тела. Эндометриальная ткань этих узлов реагирует на гормональные колебания менструального цикла женщины, но, как правило, у нее нет пути наружу, подобно эндометрию матки во время месячных, поэтому происходят внутренние кровотечения. Они приводят к скоплению крови, воспалительным процессам и последующим спайкам в брюшной полости. Другие осложнения включают внутрикишечные кровотечения, если узлы в стенке кишки, с формированием рубцов и кишечной непроходимости. Такие же процессы происходят в мочевом пузыре и в любых других местах, где находится эндометриозный узел. Симптомы со временем ухудшаются, хотя наблюдаются иногда и случаи спонтанного улучшения и излечения.
Женщины с эндометриозом относятся к группе повышенного риска развития рака, особенно меланомы (злокачественная опухоль кожи), рака яичников и молочной железы, а также аутоиммунных заболеваний типа гипотиреоидита, ревматоидного артрита и волчанки. Однако сами эндометриозные узлы редко озлокачествляются. Принимая во внимание все опасности, связанные с наличием эндометриоза, к нему надо относится весьма серьезно.
«Не преувеличивай, малышка, у всех девочек появляются боли внизу живота. Прими пару таблеток аспирина и иди в класс», – так говорила мне школьная медицинская сестра, когда я корчилась от болей. Я не малышка, я не истеричка. Ппотребовалось 6 лет, чтобы мне поставили диагноз. Оглядываясь назад, я хотела бы быть более агрессивной и настойчивой пациенткой. Не следуйте советам врачей, когда они говорят, что у вас все в порядке, прислушивайтесь к своему телу.
Наиболее обычные симптомы эндометриоза – боли перед и во время месячных и во время сексуальных контактов, бесплодие (у 30-40% женщин) и тяжелые кровотечения. Кроме того, могут наблюдаться слабость, боли в кишечнике, в пояснице, поносы или запоры, расстройства кишечника. У многих женщин с эндометриозом имеются также астма, экзема или различные аллергии. Степень болей не обязательно соответствует размерам эндометриозных узлов. Даже маленькие узлы могут продуцировать простагландины, которые вызывают схваткообразные боли.
Серьезность этого хронического заболевания часто недооценивается. Так, в клиническом исследовании на 4 000 женщин с эндометриозом, 79% из них сказали, что они не могли регулярно выполнять свою работу и заниматься другой деятельностью, в то время как 69% пациенток были заверены гинекологом, что ничего особенного у них нет.
Мне слишком поздно поставили диагноз, хотя я настойчиво жаловалась на очень сильные боли во время месячных еще с подросткового возраста. Я думаю, совершенно недопустимо, что врачи не придают значения этому заболеванию, пока не наступают тяжелые осложнения и уже ничего нельзя сделать. Мне 36 лет, я совершенно разбита физически и эмоционально и уже просто не могу бороться за рождение ребенка.
Между тем, медицинская и популярная литература часто обвиняет самих женщин, что они не обращаются к врачу вовремя, и называют эндометриоз «болезнью белых карьерных женщин». Но эндометриозом болеют и цветные, и бедные женщины, и большинство испытывает симптомы еще в подростковом возрасте.
Диагноз ставится на основании лапароскопии, хотя иногда достаточно физикального обследования. Необходимо дифференцировать это заболевание с внематочной беременностью, воспалительным процессом в малом тазу, аппендицитом, дивертикулитом и даже раком.
Выбор лечения – нелегкая задача, многое зависит от вашего возраста, расположения узлов, тяжести симптомов, желания забеременеть, а также использования гормональных препаратов в прошлом.
Гормональное лечение направлено на снижение продукции эстрогенов яичниками и прекращение менструаций. Используются аналоги гонадотропинов, даназол, депо-провера, оральные контрацептивы. Многие из них стоят дорого и имеют побочные осложнения. Кроме того, действие их прекращается сразу же, как только прекращается прием препарата.
Хирургическое лечение применяется, начиная с консервативного (вырезание, каутеризация, уничтожение узлов с помощью лазера), заканчивая радикальным (экстирпация матки с придатками). Однако и это радикальное лечение с удалением яичников не всегда исключает продолжение болезни. Менее инвазивные хирургические методики путем лапароскопии все больше приходят на смену большой хирургии при эндометриозе.
Дополнительная терапия, особенно, правильное питание, китайская медицина и травы, дает иногда определенный успех.
Беременность не излечивает эндометриоз, хотя в этот период наступает облегчение. Если вы хотите ребенка, то промедление с зачатием может затруднить наступление беременности в связи с ростом эндометриозных узлов.
Окружающая среда и эндометриоз
Новые теории относительно причин возникновения эндометриоза выдвигают версию о роли диоксина, как считают, наиболее токсического химического вещества, когда-либо созданного человеком. Диоксин и подобные ему вещества разрушают гормоны и стимулируют реакции иммунной системы. Диоксин поступает в организм человека из пищи с пестицидами и гербицидами, индустриальными отходами и продуктами сжигания. Предполагается, что эндометриоз вызывается или усиливается под влиянием вредных воздействий окружающей нас среды. Не исключено, что эндометриоз – лишь одно из группы заболеваний, возникающих в результате этих воздействий. Если это так, то, возможно, мы в состоянии предотвратить развитие эндометриоза и других болезней у наших детей.
Ассоциация профилактики и лечения эндометриоза – международная общественная организация, основанная в 1980 году, она создала всемирный регистр этого заболевания, используя данные о здоровье тысяч женщин. Ассоциация организовала коллаборативные научные исследования с Национальным институтом здоровья и Университетской школой медицины Вандербилта, а ее Открытый исследовательский фонд поддерживает 20 научных проектов в 7 странах мира.
Фибромиомы (миомы, лейомиомы)
Фибромиомы – доброкачественные солидные опухоли, которые могут развиваться иногда группами снаружи, внутри или в самой стенке матки, нередко изменяя ее размер и конфигурацию. Около 30% женщин к 35 годам имеют фибромиомы. У черных женщин это происходит чаще и в более раннем возрасте. Причины возникновения опухоли не известны, но их связывают с уровнем эстрогенов. Опухоль может расти быстрее во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов и приема эстрогенов с целью лечения приливов в менопаузе (все это повышает уровень эстрогенов в организме).
Фибромиомы могут быть выявлены во время обследования малого таза, и поскольку они имеют тенденцию к росту, за ними необходимо наблюдать. Ультразвуковое исследование может дать более точные сведения относительно размеров и количества фибромиом, но это требуется далеко не всегда.
Часто фибромиомы протекают бессимптомно, но иногда вызывают боли, кровотечения между месячными и сильные месячные. Все-таки, если у вас фибромиома и патологические кровотечения, досконально выясните, что на самом деле является их причиной. В зависимости от размеров и локализации фибромиомы у вас могут наблюдаться боли внизу живота, в пояснице, запоры, затруднение мочеиспускания, живот может выглядеть увеличенным. Очень большие фибромиомы могут вызывать трудности зачатия и вынашивания беременности.
Самолечение
Если вы любым способом подавляете эстрогены, это может уменьшить большие фибромиомы без каких-либо дополнительных вмешательств. Некоторые женщины пытаются даже уменьшить опухоль путем исключения из пищи всех полуфабрикатов и продуктов, содержащих гормоны, например, мяса, яиц и молочных продуктов. При тяжелых кровотечениях используйте советы из раздела «Патологические маточные кровотечения». Йога и психотерапия могут улучшить самочувствие.
Лечение
Во многих случаях фибромиомы не требуют специального лечения, рекомендуется лишь наблюдение.
Между тем, если вас беспокоят сильные кровотечения, боли, затруднение мочеиспускания или проблемы с беременностью, тогда может быть предпринята операция по удалению фибромиомы (миомэктомия). Она может быть сделана путем хирургического вскрытия брюшной полости или путем лапароскопии или гистероскопии. Даже большие и множественные фибромиомы можно удалить, сохраняя матку. По крайней мере, в 10-25% случаев вырастают новые опухоли по прошествии достаточного времени и на фоне стимуляции гормонами.
Новым методом лечения фибромиом является эмболизация маточных артерий, питающих опухоль. При этом под контролем рентгеновского экрана в артерии вводится вещество, блокирующее сосуды, кровоснабжение фибромиомы прекращается, она сморщивается и рубцуется. Симптомы исчезают. Эта техника используется в настоящее время для женщин в предменопаузальном периоде, потому что влияние операции на беременность еще не изучено. Не понятно, как поведет себя матка с дефектом после эмболизации большого участка в период вынашивания и родов.
Многие врачи рекомендуют удаление всей матки – гистероэктомию – при фибромиомах женщинам, которые находятся в возрасте после деторождения или не собираются рожать. Эта операция, возможно, не нужна, если вы находитесь в предменопаузальном периоде, и через некоторое время наступит естественное падение уровня эстрогенов, что обычно приводит к уменьшению фибромиом. Кроме того, большая хирургия всегда сопряжена с определенным риском.
Новейшие методы – с введением в матку спирали с лекарствами длительного действия – позволяют прекратить кровотечения и, возможно, вызвать склерозирование фибромиомы. При этом можно обойтись без операции.
Кисты яичников
Кисты яичников встречаются очень часто, и обычно они являются следствием начавшегося процесса нормальной овуляции, который, однако, не заканчивается выходом фолликула из яичника, разрывом стенки последнего и освобождением яйцеклетки. Таким образом, фолликул остается в яичнике и образует полость, внутри которой скапливается жидкость. Часто эти маленькие кисты не вызывают никаких симптомов, но все-таки могут наблюдаться необычные боли в период месячных, во время полового акта и в середине цикла. Кисты обнаруживаются при обследовании малого таза, затем подтверждаются при ультразвуковом исследовании яичников. Они обычно исчезают сами по себе, но некоторые кисты требуют лечения.
Для того чтобы решить, насколько необходимо лечение, надо подождать один или два цикла и посмотреть динамику кисты. Если киста не исчезает, нужно принять решение о лечении с учетом характера кисты. Мнения врачей о необходимости удаления доброкачественных кист расходятся. Большие кисты опасны тем, что они могут разорваться, вызывая боли в брюшной полости и иногда внутренние кровотечения. Большая киста может также перекрутиться и перекрыть кровоснабжение яичника. Оба эти состояния требуют неотложного хирургического вмешательства. Патологические кисты, такие, как дермоидная киста, эндометриозная или рак, должны быть удалены.
Удаление яичника при наличии доброкачественной кисты без особых показаний едва ли можно признать оправданным, ведь яичник выполняет определенные важные функции даже после менопаузы.
Повторное образование кист в яичнике свидетельствует о нарушениях гормонального баланса или о том, что вы находитесь в состоянии стресса. Измените диету, научитесь справляться со стрессом, не теряйте слишком много массы тела, организуйте свою жизнь, и все вернется в норму, ваши яичники начнут нормально овулировать.
Поликистозный яичниковый синдром
Наследственное поликистозное изменение яичников – синдром Штейна-Левенталя – представляет собой комплекс симптомов в связи с гормональным дисбалансом. Отмечаются различные симптомы, проявляющиеся в неодинаковой степени. К ним относятся первичная или вторичная аменорея или олигоменорея, бесплодие, гипоплазия матки и наружных половых органов, атрофия эндометрия, умеренная маскулинизация (однако молочные железы развиты нормально), акне, гирсутизм, снижение либидо, депрессия, чувство неполноценности. Заболевание проявляется в период полового созревания, иногда становится более заметным во второе или третье десятилетие жизни. В разной степени синдром наблюдается у 4-6% женщин.
Истинные причины развития синдрома остаются неясными, и проявляется он в разных формах. Считается, что происходит дисбаланс в уровнях двух гормонов, которые управляют овуляцией – фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона. Повышается уровень в крови андрогенов, мужских гормонов типа тестостерона, которые обычно продуцируются в женском организме в малых количествах. Все это приводит к задержке созревания яйцеклетки и прекращению овуляции, вызывает необычный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм) и другие признаки маскулинизации.
Поликистозные изменения в яичниках дали название синдрому Штейна-Левенталя, хотя в настоящее время продолжаются научные дискуссии относительно того, являются ли эти кисты действительно остатками недозревших яйцеклеток или имеют другую природу, а также и относительно того, всегда ли кистозные изменения яичников сопровождают клинические проявления синдрома.
Заболевания, связанные с синдромом Штейна-Левенталя
К сожалению, поликистозные изменения в яичниках и гормональный дисбаланс сопровождаются не только нарушениями в репродуктивной системе, но также высоким риском диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия (тела матки).
Риск диабета
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом чаще развивается диабет 2-го типа.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом повышается в крови уровень триглицеридов и, возможно, общий уровень холестерина. При этом уровень «хорошего» холестерина может быть понижен что вызывает опасность развития инфарктов миокарда и инсультов в связи с усиленным отложением холестериновых бляшек в сосудах.
Риск рака
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом при нерегулярных месячных или их отсутствии возникает опасность развития рака эндометрия. Это связывают с тем, что возникающие время от времени атипичные клетки в слизистой оболочке полости матки не удаляются регулярно при менструальных маточных кровотечениях и могут быть источником роста раковой опухоли.
Лечение синдрома поликистозного изменения яичников
Лечение зависит от наличия симптоматики заболевания. Сбалансированное питание и физические упражнения снизят риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При избыточной массе тела в молодом возрасте снижение веса поможет восстановить овуляцию и месячные. Лекарственное лечение для восстановления овуляции тоже может быть полезным, однако, насколько оно эффективно в течение длительных сроков наблюдения, пока неясно.
Противозачаточные пилюли могут сделать месячные более регулярными и предупредить развитие рака эндометрия. Снижая уровень андрогенов в крови, они уменьшат акне, рост волос на лице. Блокаторы андрогенов типа спиронолактона (альдактон) могут быть также использованы при синдроме Штейна-Левенталя.
Диабетические средства, снижающие резистентность инсулина, тоже применяются при этом заболевании и способствуют восстановлению баланса половых гормонов и устранению симптомов.
Препараты, применяемые при ановуляторном бесплодии, типа кломифена цитрата (кломид), если женщина хочет забеременеть, могут способствовать созреванию яйцеклетки. Применяются при бесплодии и более сильнодействующие препараты – фоллитропин, гонал-Ф. Можно использовать и экстракорпоральное оплодотворение.
Хирургическое лечение заключается в том, что на яичниках делаются очень маленькие надрезы, которые способствуют овуляции, хотя успех достигается не всегда. В результате таких вмешательств могут возникать спайки, приводящие к перекручиванию яичников и нарушению состояния тазовых органов.
Рак шейки матки
Ежегодно в Америке приблизительно у 17 500 женщин ставится диагноз рака шейки матки. Среди 5000 женщин, ежегодно умирающих от рака шейки матки, 50% никогда не делали мазок по методу Папаниколау. В некоторых исследованиях показано, что рак шейки матки чаще возникает у курящих женщин, поваров, женщин, работающих в сельском хозяйстве, уборщиц, горничных и у жен шахтеров.
Если атипичные клетки эпителия шейки матки прорастают в подлежащие слои, то развивается инвазивный рак, диагноз которого ставится на основании биопсии после мазка из шейки. На первых этапах развития лимфатические и кровеносные сосуды могут быть не вовлечены, на этих стадиях рак шейки матки почти всегда полностью поддается лечению.
Лечение
Большинство врачей рекомендуют хирургическое удаление матки с последующим наблюдением. Если имеется поражение кровеносной или лимфатической системы, производится удаление матки с придатками и/или лучевая терапия. Химиотерапия не так эффективна при раке шейки матки, как локальное облучение.
Лучевая терапия при раке шейки матки проводится в двух вариантах (часто используются оба). Наружное облучение назначается при больших опухолях. Оно проводится ежедневно в течение нескольких недель, женщина может приезжать на облучение в больницу 5 раз в неделю. Само облучение – безболезненная процедуры, занимающая в общей сложности несколько минут, но могут быть побочные осложнения в виде поносов, раздражения прямой кишки, кожи, общей слабости.
После того, как опухоль уменьшится в размерах, проводится облучение радионуклидами, вводимыми непосредственно в шейку, верхнюю часть влагалища или полость матки. Процедура производится в стационаре с обезболиванием. В зависимости от аппаратуры, имеющейся в радиологическом отделении, радионуклиды могут оставаться в области опухоли в течение нескольких часов или 2-3-х дней. Затем они извлекаются, и повторная процедура производится обычно через неделю – и так 4-6 раз. В зависимости от распространенности опухоли 60-90% женщин после лучевой терапии рака шейки матки живут более 5 лет.
Перед началом лечения вы должны тщательно обсудить с врачом все возможные варианты с учетом вашего возраста, общего состояния здоровья, размеров и распространенности опухоли, наличия условий лечения в регионе вашего проживания.
Рак шейки матки и папилломавирус человека
В настоящее время считается, что определенные типы папилломавируса человека вызывают дисплазию клеток слизистой оболочки шейки матки и затем рак. Какой-то вид папилломавируса человека встречается очень часто и у мужчин, и у женщин, однако более чем из ста его разновидностей только около 30 вызывают инфекционное поражение генитальной сферы. Ученые полагают, что папилломавирус человека-16 вызывает половину всех случаев рака шейки матки, а папилломавирус человека-18 ответственен еще за 20%. Другой тип этого вируса вызывает генитальные кондиломы и у мужчин, и у женщин.
В большинстве случаев иммунная система человека подавляет вирус или вообще элиминирует его из организма. Однако и в подавленном состоянии он может оставаться в теле человека много недель, месяцев и лет после заражения. Ученые пока не знают, почему одни женщины справляются с вирусом, а другие нет. Но предполагается, что существуют дополнительные факторы риска. Сексуальное поведение рассматривается сейчас как более существенный фактор риска, чем, например, возраст женщины.
Рак яичника
Рак яичника является причиной смерти 14000 женщин в Америке ежегодно, и это больше, чем от любого другого вида рака репродуктивной системы женщин, хотя риск возникновения рака яичника на протяжении жизни составляет только 1,7%. Рак яичников встречается чаще у женщин после менопаузы, но он может наблюдаться в любом возрасте. Более 26700 новых случаев диагностируется ежегодно только в США. Одна из причин высокой смертности при этом раке связана с поздним выявлением опухоли, когда эффективное лечение затруднено. Если лечение начинается на начальных стадиях, выживаемость достигает 90% в течение 5 лет наблюдения.
Точная причина возникновения рака яичников до сих пор не известна. Возможные факторы риска состоят в наличии рака яичников у ближайших родственников, отсутствие беременностей, использование лекарств, стимулирующих деторождение, рака молочной железы, матки или толстой кишки в анамнезе. Отрицательное влияние могут иметь вредные химические вещества и вредные условия, например, асбест, облучение, диета, богатая жирами, использование эстрогенов, за исключением противозачаточных пилюль. Долго под подозрением находился тальк, применяемый в генитальной области для припудривания, сейчас этот фактор риска почти полностью исключен. Противозачаточные пилюли и многократные беременности снижают риск развития рака яичников.
Диагноз
Рак яичника не имеет характерных симптомов, можн
Часть 7. Медицинские проблемы и процедуры
Глава 28. Исключительно для женщин
Глава 29. Специально для женщин
Глава 28. Исключительно для женщин
Диспансерное обследование
Диспансерное обследование женщин предполагает выявление скрытого заболевания, иногда в начальной стадии, что позволяет своевременно принимать эффективные лечебные меры. Регулярное ежегодное обследование дает возможность врачу пользоваться исходными данными предыдущего обследования и входить в профессиональный контакт с обследуемой женщиной.
Общее обследование, как правило, включает:
- опрос относительно ваших заболеваний в прошлом и заболеваний в вашей семье, принимаемых вами лекарств, условий работы, семейных отношений и жилищных условий;
- измерение артериального давления крови, пульса, роста и массы тела;
- обследование глаз, носа, горла, кожи и ногтей;
- выслушивание стетоскопом сердца и легких;
- обследование живота, мышц, костей и нервов;
- обследование молочных желез руками;
- обследование малого таза, включая прямую кишку (особенно, если вам за 40 лет);
- взятие мазка из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау;
- взятие мазка из шейки матки на хламидиоз и гонорею, а также анализ крови для обследования на сифилис и ВИЧ;
- анализ крови для обследования на анемию и уровень холестерина;
- анализ крови на сахар, если в семье были случаи диабета;
- анализ мочи, который может выявить наличие инфекции, диабета и других заболеваний.
Обследование малого таза
Обычное гинекологическое обследование должно включать обследование наружных половых органов (вульвы), вагинальное обследование на зеркалах, бимануальное вагинальное и, наконец, ректальное обследование. Если вы делаете регулярное вагинальное самообследование (см. далее) или регистрируете свой цикл в календаре, вы можете предоставить эти данные врачу. Если это первое ваше обследование малого таза, то попросите врача не спешить и сообщать вам обо всех его действиях в вашем теле. Не забудьте перед обследованием освободить мочевой пузырь. Врач должен надеть по две перчатки на каждую руку и после обследования наружных половых органов снять верхние перчатки, чтобы не занести инфекцию во влагалище.
При обследовании вульвы врач сначала осматривает половые органы на предмет признаков раздражения, изменения цвета, отечности, припухлостей, заболеваний кожи, размеров и состояния клитора, распределения волосяного покрова, лобковых вшей и необычных выделений из влагалища. После этого пальцем обследуются отделы Бартолиниевых желез для выявления кист или гноя из Скиниевых железок. Врач спросит вас о непроизвольном мочеиспускании при смехе или кашле, потому что недержание мочи может быть признаком опущения матки или других изменений в малом тазу.
После этого металлические или пластиковые зеркала будут введены во влагалище, чтобы раздвинуть его стенки. Металлические зеркала должны быть предварительно согреты и вводится осторожно. Врач осмотрит стенки влагалища для выявления заболеваний, воспалительных процессов, необычных выделений, затем осмотрит шейку матки на предмет необычных выделений, признаков инфекции, повреждений, изменения цвета, разрастаний и возьмет мазок из шейки матки на цитологическое исследование по методу Папаниколау для выявления абнормальных трансформированных клеток. Так же делается мазок из содержимого влагалища для выявления некоторых заболеваний, передаваемых половым путем. Некоторые женщины испытывают давление на мочевой пузырь или прямую кишку от зеркал, при этом может помочь расслабление мышц. Если это не помогает, попросите врача изменить положение зеркал.
После удаления зеркал врач введет два пальца одной руки во влагалище, а другую положит на нижнюю часть вашего живота. Манипулируя двумя руками (бимануальное обследование), врач будет прощупывать вашу матку для определения ее положения, размеров, очертаний и консистенции, а также яичники и трубы. При этом можно прощупать какие-то образования в малом тазу, уплотнения или болезненность. Давление на матку обычно безболезненно, но давление на яичники иногда вызывает боль. Яичники при таком исследовании определить трудно, и порой только эта боль указывает врачу, что он находится в области яичников. Бимануальное обследование легче осуществляется, если женщине удается расслабить мышцы шеи, живота и спины, и если она глубоко при этом дышит.
Для ректовагинального обследования врач вводит один палец в прямую кишку и один палец в вагину для того, чтобы определить тонус, взаимоотношения органов малого таза, яичников, маточных труб и связок матки. При этом можно также выявить заболевания прямой кишки определить тонус мышцы анального сфинктера. Если вам за 35 лет, врач может обнаружить опухолевое образование или кровь в прямой кишке, что является симптомами рака. Некоторые женщины находят ректовагинальное обследование весьма неприятным, для других это не имеет значения. В то время, когда врач вынимает палец из прямой кишки вы можете почувствовать, как будто у вас опорожняется кишечник, не бойтесь, этого не произойдет.
Самообследование
В последние годы все большее число женщин осваивают методику самообследования влагалища и шейки матки. При регулярном самообследовании женщина учиться понимать, что для нее лично означает «норма»: как выглядят выделения, цвет, размеры и форма шейки матки, как меняется характер шеечной слизи в различные периоды цикла. Используя вагинальные зеркала самостоятельно, мы перестаем бояться гинекологических обследований и начинаем понимать, что при этом делает врач. Для самообследования шейки матки вам потребуются всего несколько вещей:
- яркий источник освещения, направляемый в нужное место;
- вагинальные зеркала (пластиковые дешевле и легче купить);
- любрикант в виде геля, крема или просто теплая вода;
- зеркало с длинной ручкой;
- антисептическое мыло или алкоголь.
При правильно расположенных вагинальных зеркалах вы можете видеть и шейку матки, и складки влагалища. Шейка имеет форму бульбочки розового цвета, она влажная. Если вы беременны, шейка имеет синюшный оттенок, если вы в менопаузе или кормите грудью, она бледная. В зависимости от периода вашего менструального цикла выделения из шейки могут быть белыми и сливкообразными или светлыми и слизистыми. Зная свою «норму», вы легко распознаете любые изменения, которые могут свидетельствовать об овуляции, инфекции, беременности.
Некоторые женщины удаляют вагинальные зеркала открытыми, другие сначала закрывают лопасти зеркал. После этого их необходимо вымыть антисептическим мылом или обработать спиртом.
Бимануальное обследование малого таза
){kind=link}
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау
Цитологическое исследование мазка по методу Папаниколау позволяет определить опухолевую трансформацию клеток влагалища, шейки матки и матки. Этот метод дает наиболее точные данные относительно шейки матки. Для того чтобы получить мазок, врач во время вагинального обследования забирает специальным шпателем один или несколько образцов ткани шейки матки с наружной поверхности шейки и непосредственно из шеечного канала. При этом у вас может быть легкое скребущее ощущение. Мазок направляется в цитологическую лабораторию, где дается заключение о наличии или отсутствии изменений клеток. Мнения врачей относительно методов лечения обнаруженных патологических изменений порой бывают разноречивыми.
Диагностические тесты и методы лечения
Прежде чем давать свое согласие на любую процедуру или тест, который описывается ниже, задайте своему врачу следующие вопросы.
1. Почему ваш врач считает, что вам необходима эта процедура?
2. Какие преимущества этой процедуры по сравнению с другими? Какая существует альтернатива?
3. Как производится процедура?
4. Какая существует опасность при ее производстве?
5. Как вы будете себя чувствовать во время и после процедуры?
6. Какие могут быть отрицательные последствия, будет ли после этого у вас возможность иметь детей?
7. Что может случиться, если вы откажитесь?
8. Насколько опытен врач, который будет ее осуществлять? Как много таких операций производит он в год?
Расширение шейки матки и кюретаж (выскабливание)
Расширение шейки матки и выскабливание могут применяться для выявления причины кровотечения или для его лечения, особенно в неотложных ситуациях. Процедура используется также для диагностики фибромиом матки, полипов эндометрия, рака матки, для предупреждения развития инфекции при неполном аборте или после родов при неполном отделении плаценты. Выскабливание постепенно уступает место вакуумной аспирации и биопсии эндометрия.
Многие врачи все еще предпочитают делать выскабливание полости матки в больничных условиях и под общей анестезией, хотя это можно сделать в женской консультации под местным обезболиванием, что значительно дешевле.
Процедура состоит в постепенном расширении канала шейки матки, увеличивающимися в диаметре инструментами с последующим введением так называемой кюретки, которой забирается, как бы соскабливается, слизистая оболочка матки, а иногда и шейки, для последующего исследования в лаборатории. Операция занимает от 5 до 15 минут. У некоторых женщин после этой процедуры наблюдается кровотечение, спастические боли в нижней части живота в течение нескольких дней. Опасность состоит в последующем развитии инфекции, кровотечении, прободении стенки матки и других органов во время операции, а также осложнениями в связи с обезболиванием.
Вакуумная аспирация
Для диагностических целей в настоящее время вместо выскабливания все чаще используется вакуумная или эндометриальная аспирация. При этом тонкая мягкая канюля вводится в полость матки через шеечный канал, и под небольшим давлением отсасываются поверхностные слои слизистой оболочки матки. Используется местное обезболивание, и, таким образом, исключаются опасности наркоза. Боли внизу живота могут наблюдаться, как и после выскабливания.
Биопсия из эндометрия и шейки матки
При биопсии кусочек ткани эндометрия (слизистой оболочки матки) или шейки (цервикальная биопсия) забирается для исследования под микроскопом в лаборатории. При цервикальной биопсии кусочек ткани забирается под визуальным контролем при кольпоскопии (см. ниже «Кольпоскопия»). Эта процедура делается обычно без обезболивания в амбулаторных условиях. После этого могут быть небольшие кровянистые выделения и боли внизу живота.
Биопсия эндометрия также может быть сделана амбулаторно: в полость матки вводится инструмент в виде пластиковой трубочки, через которую и забирается кусочек слизистой оболочки матки.
Кольпоскопия
При этой процедуре используется специальный аппарат – кольпоскоп, применяемый для обследования стенок влагалища и шейки матки. Его обрабатывают уксусной кислотой. Кусочек ткани забирается из патологической ткани для более полного исследования в лаборатории. Кольпоскопия может быть полезной при кровотечениях неясной природы.
Сама кольпоскопия – практически безболезненная процедура, которую производят в амбулаторных условиях. Однако, биопсия шейки матки, которая, как правило, производится при кольпоскопии, может быть болезненной. Кроме того, это довольно длительное обследование, связанное с вынужденным неудобным положением тела, поэтому после него лучше немного полежать. Если аппарат для кольпоскопии не доступен, иногда используют тест Шиллера, при котором йодистый раствор вводится во влагалище, патологические ткани приобретают другой оттенок, и тогда оттуда берется кусочек для микроскопического исследования.
Конусовидная биопсия
При конусной биопсии удаляется вся конусовидная часть шейки матки. Это рекомендуется при выявлении значительной дисплазии или обнаружении раковых клеток в шейке матки. Диагностическая биопсия может превращаться в лечебную, если удаляются все патологически измененные ткани.
Эта процедура относится к категории большой хирургии и производится в стационарных условиях под общим обезболиванием. Несмотря на то, что разрез зашивается или прижигается, все-таки нередко бывают инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. У беременной женщины после операции может произойти выкидыш в связи с удалением мышечной ткани шейки. Обычно, чтобы предотвратить выкидыш, производится дополнительная операция по предупреждению несвоевременного раскрытия шейки матки.
В настоящее время применяется и лазерная техника удаления шейки матки. При этом возникает меньше осложнений, и происходит более быстрое заживление. Однако после лазерного удаления шейки исследование тканей в лаборатории становится невозможным. После лечения лазером в мазке из шейки матки могут быть обнаружены атипичные клетки через 4-6 недель. Поэтому необходимо повторять взятие мазков на исследование после лазерной терапии два раза через каждые три месяца и еще два раза через каждые 6 месяцев, прежде чем вы вернетесь к своему обычному ритму обследования – 1 раз через 1-2 года.
Прижигание и криотерапия
Прижигание заключается в разрушении патологической ткани с помощью химических веществ типа нитрата серебра или электроинструментов, которые нагреваются электрическим током. Таким образом лечат ненормальные доброкачественные разрастания клеток (дисплазии), локализованный рак шейки матки (in citu), эрозии шейки матки (участки красного цвета вокруг устья шейки). Иногда прижигание применяется для лечения хронических воспалительных изменений шейки матки, вагинальных или шеечных бородавок или эндометриозных разрастаний в области шейки или вагины. После прижигания образуется струп, позволяющий под ним формироваться новой здоровой ткани. Струп отпадает приблизительно через неделю, а полное заживление наступает через 6-8 недель. Побочные явления состоят в отечности шейки матки и обильных выделениях в течение 2-3 недель. Редкими осложнениями являются инфекция и бесплодие вследствие повреждения шеечных железок.
Криотерапия (криохирургия, прижигание холодом) – метод разрушения тканей замораживанием при использовании жидкого азота. Процедура производится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Но при этом могут наблюдаться водянистые профузные выделения и временное изменение состава шеечной слизи. Многие гинекологи предпочитают использовать электрохирургическую эксцизию шейки матки (см. ниже), когда можно провести и микроскопическое исследование удаленной ткани. Этого невозможно сделать ни при криотерапии, ни при лазерной терапии, ни при прижигании.
После прижигания или криотерапии нельзя спринцеваться, использовать тампоны или иметь половые контакты в течение двух недель, пока шейка не заживет. До полного заживления бесполезно исследовать мазки из шейки матки, потому что результаты могут быть ошибочными. Опасность повреждения шейки и возникновения бесплодия очень низкая.
Электрохирургическая эксцизия петлей
Электрохирургическая эксцизия петлей все больше вытесняет конусовидную биопсию, прижигание, углекислую лазерную терапию и криотерапию. При электрохирургической эксцизии низковольтные, высокочастотные радиоволны пропускаются через тонкую проволочную петлю, при помощи которой удаляются патологические ткани шейки матки. Петля вытаскивает пораженные ткани за секунды. Затем их исследуют в лаборатории на предмет наличия ненормальных или злокачественных разрастаний. Преимуществом этого метода является то, что одновременно производится и диагностическая, и лечебная процедура. Необходима местная анестезия. Заживление шейки матки длится приблизительно месяц.
Лапароскопия
Лапароскоп – инструмент в виде трубки с освещением, который вставляется через маленький разрез ниже пупка в полость малого таза и позволяет врачу осмотреть матку, яичники и трубы. Лапароскопия полезна для выявления и лечения яичниковых кист, эктопической (трубной) беременности, бесплодия, вызванного блокадой маточных труб, неясных болей в области малого таза или каких-то образований, эндометриоза, а также для обнаружения спирали при перфорации ею стенки матки. Иногда лапароскопия используется для стерилизации женщин. Во многих случаях гинекологической хирургии в настоящее время используется методика лапароскопии, потому что она дает хорошие непосредственные результаты – легкое и быстрое излечение после вмешательства. Лапароскопия, как правило, производится в стационаре под местной анестезией или под наркозом. Перед введением лапароскопа врач вводит в брюшную полость углекислый газ, чтобы отодвинуть петли кишечника и лучше видеть тазовые органы. После операции вы можете чувствовать небольшие боли в подреберье в течение нескольких дней, пока газ полностью не рассосется.
Гистероскопия
Телескопический инструмент вводится через влагалище и шейку в полость матки для того, чтобы осмотреть ее непосредственно или на экране телевизора. Гистероскопы используются и в амбулаторных условиях (часто без анестезии), и в больничной операционной (при местной анестезии или наркозе). Поводами для гистероскопии являются кровотечения неясной природы, бесплодие или повторные выкидыши, опухолевые разрастания (фибромиомы или полипы), а также потеря внутриматочной спирали. Осложнения встречаются редко, к ним относятся воспаление органов малого таза, перфорации стенок матки, аллергические реакции на газ или жидкость, которые используются для раздвигания стенок матки, интенсивное маточное или шеечное кровотечение, а также реакции на обезболивание. Опубликовано несколько случаев смерти вследствие избыточного всасывания жидкости, однако летальные исходы наблюдаются реже, чем осложнения.
Доброкачественные опухоли молочных желез
Самооценка женщины часто страдает из-за того, что нам самим или еще кому-то не нравится наша грудь. Наши чувства, позитивные и негативные, постоянно подпитываются вниманием общества к женской груди и использованием ее имиджа для продажи всех товаров, от автомобилей до виски. Нам становится трудно думать о своей груди просто как о функциональной части нашего тела.
Молочные железы – женская грудь – могут быть самых разных размеров, формы, очертаний, упругости. Соски могут быть плоскими, втянутыми или торчащими. Ареола (область вокруг соска) может быть большой или маленькой, темной или светлой, и обычно она имеет небольшие поверхностные уплотнения. Иногда по краю ареолы растут волоски. Все эти индивидуальные особенности, которые к тому же еще меняются в зависимости от периода менструального цикла и возраста, нередко вызывают необоснованные беспокойства. Нам может казаться, что любое изменение или боли являются симптомами рака, на самом деле чаще всего это проявление доброкачественных опухолевых изменений в молочных железах.
Грудь в течение жизни меняется
Наши молочные железы – динамичный орган, они меняются всю жизнь в соответствие с изменениями уровня гормонов в нашем теле. Понимание этих изменений должно помочь нам успокоиться, когда нам кажется, что-то идет не так.
У девочек в определенное время яичники начинают продуцировать эстрогены (за год-два до начала месячных), молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Сначала формируются ткани непосредственно под соском – почка. В пубертатный период вокруг почки образуется жировая ткань, образуются доли, которые составят железистую ткань груди. Развивается и соединительно-тканная основа железы, которая создает строму и обеспечивает поддержку, как бы каркас, органа. Все это появляется довольно рано, но молочная железа продолжает развиваться в течение приблизительно 10 лет. Одна молочная железа может развиваться быстрее другой, часто одна железа остается больше другой на всю жизнь.
Молочные железы продолжают реагировать на изменения уровней эстрогенов и прогестерона в течение менструального цикла, увеличиваясь в размерах и набухая. Для некоторых женщин это может быть едва заметным, но для других – весьма болезненным процессом. Большинство уплотнений в это время являются просто стромой железы. Но в это же время могут формироваться маленькие кисты – расширение жидкостью дольки или протока. Обычно они размером не более горошины. Доброкачественные опухоли типа фиброаденомы могут возникать еще в подростковом возрасте и позже и достигать размеров, когда их можно прощупать в виде мягкого, обычно округлого, лепешкообразного уплотнения, подвижного и никогда не связанного с кожей и подлежащими тканями.
К 50 годам происходит возрастная инволюция молочных желез, отмечается уменьшение объема железистой ткани и стромы. В маленьких кистах может увеличиваться количество жидкости, и они становятся более плотными и доступными для прощупывания. С наступлением менопаузы менструальные циклы становятся нерегулярными, уровни гормонов непредсказуемо меняются. В это время могут усиливаться боли и появляться уплотнения в молочных железах, что вызывает беспокойство у многих женщин относительно развития рака. Рак редко возникает в кистах, но мы будет волноваться, пока не будет доказано, что это киста, а не злокачественная опухоль.
У некоторых женщин молочные железы остаются с доброкачественными уплотнениями и после менопаузы. Большинство доброкачественных образований обусловлено гормональной стимуляцией, поэтому, если вы принимаете гормоны после менопаузы, то эти образования не будут рассасываться. Кисты редко образуются после менопаузы, но если вы обнаружите подобное образование, лучше обратиться к врачу и пройти обследование. Боли в груди в постменопаузальном периоде могут быть вызваны изменениями в грудной стенке, остеохондрозом или, возможно, раком молочной железы.
Структура молочной железы
){kind=link}
Изменение молочной железы в течение жизни
){kind=link}
Скрининг рака молочной железы
Три метода скрининга используются для выявления рака молочной железы: самообследование, обследование врачом и маммография.
Самообследование молочных желез
Почти все уплотнения в молочных железах (90%) обнаруживаются самими женщинами или их партнерами обычно во время мытья, одевания, ласк или других повседневных действий, а также иногда при самообследовании молочных желез. Этот метод рекомендуется многими врачами, потому что считается, что раннее выявление улучшает результаты лечения. Между тем, последние исследования не обнаружили различий в уровне выживаемости после лечения рака молочной железы у женщин, которые регулярно проводили самообследование молочных желез, по сравнению с остальными. Женщины, которые проводили самообследование молочных желез, обнаруживали большее количество новообразований и подвергались более частой их биопсии, но большинство из этих опухолей оказывались доброкачественными. Проблема заключается в том, что к тому времени, когда вы сможете обнаружить у себя рак, эта опухоль уже существует не менее 7-8 лет, поэтому не представляется существенным, обнаружите ли вы ее в этом месяце или через месяц. Большинство американок (60%) не занимаются регулярным самообследованием молочных желез, хотя многие и пытаются это делать.
Если вы хотите внимательно наблюдать и понимать, что у вас происходит, вы можете каждый месяц, регулярно делать самообследование молочных желез во вторую неделю менструального цикла. В это время молочные железы не напряжены и не отечны. Если у вас нет месячных, обследуйте молочные железы в одно и то же время каждого месяца. Методика обследования одинакова, если вы делаете это стоя или лежа. Сначала необходимо внимательно осмотреть груди в зеркало, чтобы выявить какие-либо изменения. Затем, держа одну руку на голове, другой ощупываете противоположную молочную железу по часовой стрелке, методично, для выявления уплотнений, опухолей или каких-либо изменений в плотности тканей.
Миф или реальность?
- Заболеваемость раком молочной железы в последние годы стабилизировалась.
Это миф. На самом деле заболеваемость (новые случаи рака молочной железы) увеличилась с начала 1970-х на 40%. Происходит это как в США, так и во всем мире.
- Контакт с диоксином может способствовать развитию эндометриоза.
Это правда. Эндометриоз – иммуно-гормональное заболевание, при котором эндометриальная выстилка (слизистая оболочка тела матки) начинает разрастаться вне полости матки. Диоксин и другие сходные химические вещества, которые поступают в организм с пищей из окружающей среды, разрушают гормоны и вызывают стимуляцию иммунной системы. Предполагается, что эндометриоз возникает вследствие влияния вредных веществ окружающей нас среды.
Что делать, если я обнаружила опухоль?
Трудно описать словами волнение и страх, испытываемый нами, когда обнаруживаем в молочной железе опухоль, которой раньше не было. Одни сразу обращаются к врачу, другие так испуганы, что вообще ничего никому не говорят. На самом деле, обнаружение опухоли требует принятия от вас каких-то решений. Лучше сказать об этом кому-то из близких людей, чтобы не оставаться одной со своей болезнью. Обратитесь к врачу, чтобы он вас обследовал и сделал маммографию. Сразу же скажите врачу, что вы обнаружили опухоль.
Наряду с тем, что все обнаруженные опухоли должны быть исследованы, помните, что 80% из них оказываются доброкачественными, особенно у женщин до 40 лет. Уплотнения в молочных железах могут быть кистами, доброкачественными опухолями типа фиброаденомы, псевдоопухолями и раком. При одном ощупывании часто невозможно правильно поставить диагноз. Злокачественная опухоль может долго оставаться без признаков роста или, наоборот, довольно быстро расти.
Врач после физикального обследования должен решить, какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять. Он может решить наблюдать уплотнение несколько месяцев, может направить вас на маммографию или ультразвуковое исследование или сразу к онкологу. Может быть рекомендована биопсия, потому что нередко только гистологическое исследование позволяет определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.
Это время ожидания ответа может быть очень неприятным, хотя много шансов за то, что опухоль доброкачественная, однако статистика редко успокаивает, когда речь идет о нашем собственном теле.
В этой ситуации необходима поддержка близких людей и внимание со стороны врача. Важно попасть к настоящему профессионалу, который может помочь и словом и делом, а не отделывается обычной фразой – «подождем, увидим».
Опухоли молочных желез
Кисты – полости, заполненные жидкостью, развивающиеся из долек или протоков молочной железы. Они чаще всего обнаруживаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Их легко диагностировать при ультразвуковом исследовании или путем пункции и отсасывания жидкости, после чего опухоль исчезает. Простые маленькие кисты не обязательно подвергать лечению, если они не вызывают болей и не слишком большие, чтобы давить на окружающие ткани молочной железы.
Лечение состоит в местной анестезии области кисты, введении иглы и отсасывании жидкости шприцем (аспирация). Жидкость может быть маслянистая, мутная, сероватого или темного цвета,маслянистая светло-зеленая или желтая. Если после аспирации опухоль остается, или жидкость выглядит темной и кровянистой, тогда необходимо сделать биопсию стенки кисты.
Фиброаденомы – доброкачественные фиброзные новообразования, которые чаще возникают в подростковом и молодом возрасте, они могут существовать всю жизнь. Фиброаденомы могут быть в одной или в обеих молочных железах. Если опухоль увеличивается, ее обычно удаляют хирургическим методом. В период менопаузы эти новообразования могут исчезать в связи со снижением уровня гормонов. Фиброаденомы редко злокачественными, хотя иногда рак выглядит, как фиброаденома. Чем вы моложе, тем с большей вероятностью врачи будут склоняться в пользу фиброаденомы, хотя окончательный диагноз можно сделать только после гистологического исследования кусочка ткани из опухоли.
Псевдоопухоли – области уплотнения нормальной ткани молочной железы. Они развиваются у многих женщин в периоде перед менопаузой. Для точной диагностики эти области должны быть тщательно обследованы методом маммографии и ультразвукового исследования с последующим наблюдением.
Рак молочной железы – обычно определяется в ткани железы в виде плотного образования без четких границ и невозможностью отделения от окружающих тканей, особенно от кожи. Опухоль может быть выявлена путем прощупывания при достижении ею размеров около 1 см. У женщин с плотной упругой молочной железой опухоль выявить еще труднее.
Клиническое исследование
Клиническое исследование врачом настоятельно рекомендуется наряду с маммографией, хотя одно только клиническое исследование не дает возможности поставить диагноз рака молочной железы. Врач должен внимательно исследовать кожные изменения в области молочных желез, затем пропальпировать железы, когда вы находитесь в вертикальном положении, а затем в положении лежа. Это очень важно, потому что иногда выявить опухоль можно только в каком-то одном положении тела.
У женщин в возрасте 50-59 лет, как свидетельствуют данные клинических испытаний, клиническое исследование не может надежно выявить все опухоли, которые затем обнаруживаются при маммографии. У молодых женщин с более упругой грудью еще труднее определить характер опухоли в ткани железы. Это не означает, что клиническое исследование бесполезно, нужно только всегда проводить дополнительные исследования для исключения рака. После операции мастэктомии (удаления молочной железы) надо обследоваться на предмет рецидива и состояния другой молочной железы. Трансгендерные люди также должны обследоваться по поводу рака молочной железы.
Маммография
Маммография – рентгенография молочных желез на специальных рентгеновских установках – производится для выявления, а не для профилактики рака молочной железы. Скрининг с маммографией у женщин без каких-либо симптомов со стороны молочных желез позволяет выявить ранние формы опухоли, которые поддаются наиболее успешному лечению. Диагностическая маммография производится, когда у женщины выявлены какие-то симптомы, например, пальпируется опухоль, но необходимо установить, какого она характера. Перед биопсией маммография назначается для точного определения места взятия кусочка ткани и для последующего наблюдения за развитием процесса. Иногда другие методы изображения используются для уточнения данных, полученных при маммографии, например, ядерно-магнитная томография или ультразвуковое исследование.
Рентгенотехник может попросит вас не использовать перед маммографией парфюмерию, пудру, деодоранты, потому что частички этих веществ могут попасть на пленку и выглядеть на рентгенограмме, как мелкие кальцификаты в самой железе.
Женщина проходит маммографию
Маммография с целью скрининга
Маммография с целью скрининга, во-первых, обнаруживает некоторые злокачественные изменения в молочной железе, которые невозможно пропальпировать, во-вторых, она служит «картой» для хирургов при удалении подозрительных участков и других манипуляциях, и, наконец, это объективный документ для сравнения с последующими исследованиями. Некоторые злокачественные опухоли, обнаруживаемые при маммографии с целью скрининга, находятся еще в стадии неинвазивного рака и полностью излечиваются простым хирургическим удалением.
Тем не менее, маммография не является абсолютно безупречным методом выявления рака молочной железы. Иногда, правда, довольно редко, опухоли могут быть пропущены, или выявленные изменения неправильно интерпретируются рентгенологом. Это зависит от опыта специалиста и от особенностей ткани молочной железы у конкретной женщины, а также от ее возраста, периода жизни, так у женщин перед менопаузой часто бывает трудно различить доброкачественные и злокачественные изменения на маммограммах.
В каком возрасте начинать и как часто производить маммографию с целью скрининга – эти вопросы остаются до сих пор до конца не решенными. Существует, хотя и очень маленькая, опасность индукции рака вследствие рентгеновского облучения во время маммографии. Считается, что чем моложе женщина, тем более она чувствительна к облучению, поэтому ежегодный или частый радиологический скрининг может повысить эту опасность.
Трудным является решение о производстве маммографии с целью скрининга у женщин от 40 до 50 лет, которые относятся к группе риска возникновения рака молочной железы, но при этом у них нет никаких клинических признаков опухоли. С одной стороны, именно им необходимо более тщательное обследование, с другой стороны, именно они наиболее чувствительны к дополнительным промоторам рака, например, рентгеновскому облучению. Каково правильное решение в этой ситуации? Вопрос пока остается без ответа.
Рекомендации экспертов по общественному здравоохранению относительно того, с какого возраста и с какими интервалами начинать маммографию с целью скрининга, разноречивы. При этом рассматриваются две стороны вопроса, во-первых, соотношение эффективности скрининга и возраста женщины, во-вторых, стоимость процедуры и возможность покрытия расходов медицинским страхованием. Федеральная программа профилактики рака молочной железы (и шейки матки) позволяет всем женщинам старше 40 лет во всех 50 штатах Америки по необходимости делать бесплатно без страхового полиса маммографию.
Для женщин в пременопаузальном возрасте лучшим методом скрининга является клиническое обследование молочной железы. Ядерно-магнитно-резонансная томография может быть полезной у очень молодых женщин, но это очень дорогое исследование. Внедряются самые новейшие технологии изображения ткани молочной железы, но они до сих пор не могут вытеснить маммографию с целью скрининга. В условиях, когда еще отсутствуют абсолютно доказанные данные относительно увеличения выживаемости женщин, подвергаемых регулярной маммографии с целью скрининга, многие женщины отказываются от этого исследования.
На маммограмме можно только выявить подозрительный участок опухолевого роста, диагноз ставиться на основании биопсии и гистологического исследования взятого при этом кусочка ткани.
Клиническая оценка состояния молочной железы
Если при маммографии выявлены какие-то изменения, необходимо клиническое обследование с использованием дополнительных методик и биопсии. К врачу надо пойти во вторую неделю менструального цикла, когда молочная железа не отечна и опухоль может быть определена при ощупывании. Раковая опухоль по сравнению с доброкачественными образованиями представляется более плотной, без четких контуров и мало смещаемой по отношению к окружающим тканям. Мнение врача может быть весьма субъективным. Даже при наличии маммографии и ультразвукового исследования, окончательный диагноз рака ставиться на основании биопсии.
Диагностические методы изображения молочной железы
К таким методам рутинно относят диагностическую маммографию и ультразвуковое исследование.
В отличие от маммографии с целью скрининга при диагностической рентгенографии могут использоваться специальные положения молочной железы, углы наклона, увеличение отдельных участков. При некоторых обстоятельствах, например, для диагностики кист, можно использовать ультразвуковое исследование.
Диагностическое ультразвуковое исследование молочной железы позволяет отличить опухоль от кисты, а также изучить подлежащие отделы железы.
Магнитно-резонансная томография и исследование железы с введением в протоки контрастных веществ (дуктография) используются, главным образом, для уточнения места биопсии. Ни один из этих и других методов изображения ткани молочной железы не может заменить биопсию, которая только и может дать точный ответ о характере образования в молочной железе.
Что такое биопсия?
Цель биопсии – получение кусочка ткани из подозрительного участка для микроскопического исследования. В настоящее время используется 4 метода биопсии молочной железы.
Аспирация тонкой иглой может быть сделана амбулаторно. Используется локальная анестезия в месте введения иглы. Игла вводится в исследуемый участок ткани железы, и делается отсасывание шприцем клеток для последующего изучения под микроскопом. Если патологические клетки не обнаруживаются, то врач должен продолжать наблюдение за этим участком в течение нескольких месяцев или лет. Если обнаруживаются патологические клетки, то необходима биопсия с взятием большего участка тканей для окончательного ответа о характере изменений. При этом может оказаться, что первое исследование было ложно-положительным, патологические клетки являются доброкачественными.
Трепан-биопсия производится специальным приспособлением под местной анестезией амбулаторно, чаще под контролем ультразвукового аппарата. Игла используется широкая, забирается значительное количество ткани, и результаты этого исследования высоко достоверны для выявления рака.
Инцизионная биопсия – забор тканей при хирургическом разрезе, в настоящее время делается редко. Процедура осуществляется под местной анестезией амбулаторно или в операционной стационара. Делается разрез ткани железы и удаляется часть патологического участка. Производится в случаях, когда удаление всего новообразования может привести к деформации молочной железы. Трепан-биопсия в настоящее время практически полностью вытеснила инцизионную биопсию.
Эксцизионная биопсия является наиболее распространенной хирургической биопсией. Она производится под местной анестезией с добавлением седативных препаратов общего действия в операционной. Делается разрез кожи, и весь патологический участок удаляется для последующего микроскопического исследования.
Биопсия является наиболее точным методом диагностики, но она также наиболее инвазивная и болезненная.
Если патологический участок невозможно определить, ощупывая железу, тогда радиолог может подвести к месту поражения под контролем экрана через тонкую иглу проволочку, которая будет указывать хирургу место биопсии. Некоторые женщины находят введение такой метки более болезненной процедурой, чем инцизию. Введение метки делает биопсию более точной, объем удаляемой ткани уменьшается, метка извлекается вместе с биоптатом, который исследуется под микроскопом и под рентгеновским экраном.
Вы можете высказать свои предпочтения относительно вида планируемой биопсии, однако помните, что маленькая безболезненная биопсия не всегда дает надежные результаты.
Результаты биопсии
Ожидание результатов биопсии – это тревожное время. Узнайте заранее, когда будет готов результат, и спокойно ждите. Если результат отрицательный, значит никаких раковых клеток не обнаружено, хотя вам может быть рекомендовано наблюдение у врача. Положительный результат означает, что выявлен рак.
В период перед менопаузой может быть выявлена фиброзная киста. Тогда вам полезно поинтересоваться, какие перспективы развития этой опухоли, может ли она перерасти в рак. Атипичная протоковая или лобулярная гиперплазия рассматриваются как доброкачественные изменения, которые имеют все же риск развития рака на их фоне. Если у вас выявлено подобное образование, и вы еще относитесь к группе повышенного риска возникновения рака молочной железы по первому уровню наследования (мать, сестры, дочь, отец, брат или сын), то у вас опасность развития рака на фоне этих образований еще выше.
Заключение по результатам биопсии лучше иметь на руках, чтобы можно было воспользоваться ими в любое удобное для вас время.
Факторы риска возникновения рака молочной железы
«Каждая женщина боится рака молочной железы, и одна из восьми сталкивается с этим в реальности», – говорила конгрессмен Белла Абцуг, которая умерла от этого заболевания. Даже принимая во внимание, что в определенном периоде жизни уже каждая из семи женщин сталкивается с диагнозом рака молочной железы, все же большинство никогда не знают этой напасти. Женщины старше 60 лет составляют 80% из всех тех, кто умирает от рака молочной железы. Женщины от 35 до 54 лет заболевают реже, однако на фоне общей низкой смертности в этом возрасте рак молочной железы выходит у них на первое место среди всех причин смертности. Рак молочной железы может вторгнуться в нашу жизнь в тот период, когда мы еще несем ответственность за свою семью и выполняем много социальных и общественных обязанностей. Операции нарушают внешний вид и функции нашего тела, мешая сексуальной жизни и кормлению ребенка.
Кто может заболеть раком молочной железы?
Любая женщина может заболеть раком молочной железы (хотя мужчины тоже болеют раком грудной железы, он составляет около 1% всех случаев рака этой локализации). У большинства заболевших женщин не было в семье рака молочной железы, а 70% не могут указать на факторы риска в истории своей жизни. Только у 5-10% заболевших женщин выявляются опухолевые гены – BRCA1 и BRCA2, ответственные за высокую степень мутации.
Различные формы злокачественных опухолей молочной железы диагностируются в Америке примерно у 267 000 женщин в год, заболеваемость повысилась на 40% по сравнению с 1970-ми годами. Заболеваемость продолжает расти и в США, и во всем мире. Некоторые случаи рака связывают с повторными маммографиями, однако отмечается и истинный рост, особенно быстро заболеваемость растет в активно развивающихся странах, а в Америке среди иммигрантов и их дочерей. Опасность рака молочной железы в 4-5 раз выше в США и Европе по сравнению с Азией и Африкой. Это свидетельствует о том, что индустриальное развитие стран способствует увеличению риска возникновения рака молочной железы. Конечно, важно выяснить, почему одни женщины заболевают, а другие нет.
Какие факторы увеличивают риск возникновения рака молочной железы?
Существуют достоверные или очень достоверные доказательства того, что рак молочной железы связан со следующими обстоятельствами.
- Возраст (77% новых случаев выявляется у женщин старше 50 лет).
- Наследственность – рак у матери, сестры или дочери, диагностированный до менопаузы.
- Низкая физическая активность в подростковом или взрослом возрасте.
- Прием гормонов, включая заместительную гормонотерапию эстрогенами и прогестинами в менопаузе, а так же диэтилстильбэстрол для сохранения беременности.
- Ранние менархе (первые месячные) и поздняя менопауза.
- Избыточная масса тела.
- Отсутствие родов или очень поздние роды.
- Сохранение плотных молочных желез после менопаузы.
- Употребление алкоголя больше, чем 10 г чистого спирта в день.
- Раса – белые женщины имеют более высокий риск заболеваемости раком молочной железы.
- Облучение грудной клетки, включая рентгенологические исследования.
- Генетические мутации.
Кажется вполне вероятным, что некоторые особенности питания могут влиять на уровень риска возникновения рака молочной железы, однако до сих пор достоверных научных доказательств не получено.
Изучается также уровень гормонов в матке. Так, когда женщина беременна двойней, уровень циркулирующих эстрогенов в ее матке выше, и если эта двойня – девочки, у них возникает повышенный риск возникновения рака молочной железы.
каждый отдельный фактор из перечисленных выше незначительно увеличивает риск возникновения рака молочной железы.
Можно ли уменьшить риск возникновения рака молочной железы?
Несмотря даже на то, что причина большинства случаев рака молочной железы неизвестна, и ничто не может абсолютно гарантировать его предупреждение, научные исследования достоверно свидетельствуют о том, что некоторые мероприятия резко снижают риск.
- Физическая активность – занимайтесь физической работой или упражнениями не менее 3 часов в неделю.
- Сбалансированное питание с большим количеством фруктов и овощей и малым содержанием жира.
- Отказ или весьма умеренное употребление алкоголя – не более 10г чистого спирта в сутки.
- Тщательное обдумывание всех «за» и «против», прежде чем решите принимать любые гормоны, включая противозачаточные таблетки, лекарства против бесплодия, заместительную гормонотерапию в период менопаузы.
- Кормление ребенка грудью, причем, чем дольше, тем лучше. Это полезно не только для повышения иммунитета ребенка к заболеваниям, но и для снижения риска рака молочной железы у матери.
- Использование в микроволновых печах только стеклянной или керамической посуды, но не пластика. Не допускайте соприкосновения пластиковой посуды с жирной пищей, например, сыром или мясом, во время разогревания.
Генетическое тестирование и наследственный риск
Рак молочной железы, как и другие злокачественные опухоли, развивается вследствие изменения генов в клетках органа. В этом смысле все случаи рака молочной железы являются генетически обусловленными. Но это не означает – наследственно обусловленными. Только 5-10% злокачественных опухолей молочной железы возникают в результате наследственной предрасположенности. Другими словами, более 90% опухолей не являются наследственными и причины их в большинстве случаев не известны.
Разработаны анализы крови, которые могут определить мутацию генов – BRCA1 и BRCA2. Однако позитивный тест (выявление мутации в одном из генов) не означает, что у данного человека разовьется рак молочной железы. У тех, кто наследует мутирующие гены BRCA1 или BRCA2, риск развития рака в течение жизни составляет от 35 до 85%. Отрицательный тест не гарантирует развития рака молочной железы в будущем, просто его уровень риска такой же, как и у других женщин, живущих в этой стране. Генетическое тестирование оправдано только в особых ситуациях. Например, у тех женщин, два или более ближайших родственника которых имели рак молочной железы или рак яичников, могут быть выявлены такие гены, и это может быть поводом к определенным действиям для уменьшения риска возникновения рака молочной железы. Все генетические тестирования должны сопровождаться полной информацией о преимуществах и опасностях исследования, профессиональным консультированием и письменным согласием на тестирование. К генетическому тестированию необходимо подходить с исключительной осторожностью до тех пор, пока научные данные не будут достаточно полными, а социальная политика не защитит нас от дискриминации на работе, при медицинском страховании или в других областях.
Профилактическое удаление молочных желез
Поскольку не существует способа полностью предупредить развитие рака молочной железы, некоторые женщины из группы высокого риска делают операцию удаления обеих молочных желез. При этом производится полная мастэктомия с удалением соска и всех подлежащих тканей железы. Хотя кажется, что это радикальное решение вопроса, тем не менее, даже лучшие хирурги вынуждены оставлять часть железистой ткани под кожей и по краям, в связи с этим риск сохраняется. Во время такой операции или через некоторое время можно сделать пластическую реконструкцию железы. Женщины после таких операций должны все равно подвергаться регулярному обследованию.
Загрязнение окружающей среды и рак молочной железы
Существующая безусловная связь между эстрогенами и раком молочной железы заставляет в последнее время ученых искать вредные вещества в окружающей среде, которые могут имитировать или разрушать эстрогены и другие половые гормоны. Одна теория постулирует, что ночной свет, например, во время ночных рабочих смен, способствует уменьшению уровня в крови мелатонина, который подавляет рост опухоли в организме человека. Исследования не обнаружили связи между электромагнитными полями от силовых, осветительных электрических приборов и других электрических устройств и возникновением раковых опухолей, однако энтузиасты продолжают поиск доказательств вредного воздействия этого излучения.
Даже при строгой достоверности связи между химическими веществами и риском заболевания раком молочной железы, полученными в лаборатории, трудно экстраполировать эти результаты на женщин. Проводить рандомизированные испытания с этой целью на людях было бы не этично. Трудности исследований состоят еще и в том, что от момента возникновения опухоли до ее клинического выявления проходит большое время, обычно 7-8 лет. Мы не можем знать на самом деле, что содержится в пище, которую мы едим, в воде, которую мы пьем, в пыли из наших новых ковров, в уличной пыли и т.д. Крупные фармацевтические компании не спешат вкладывать деньги в научные исследования относительно вредного влияния окружающей среды на риск возникновения рака молочной железы, потому что это не сулит никаких дополнительных выгод от продажи химиотерапевтических препаратов или каких-то процедур. Такие исследования должны стимулироваться общественностью и филантропами. Подумайте, как вы лично для пользы будущего поколения женщин можете способствовать изучению вредного воздействия окружающей среды на развитие рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы
Если у вас обнаружили рак молочной железы, естественной реакцией является шок, страх, недоверие и злоба. И все это как раз тогда, когда вам необходимо сосредоточиться на принятии важных решений относительно выбора лечения. Самое главное при этом помнить, что рак молочной железы не относится к числу заболеваний, требующих неотложного лечения, как, например, аппендицит.
Делать все, что советует доктор, – может быть, в это время и есть самый легкий путь, но не всегда наилучший. Конечно, доктора действуют из лучших побуждений, но они часто предлагают лишь то, что они знают. Неплохо посоветоваться еще и с другими врачами, даже если вы полностью доверяете первому специалисту. В некоторых штатах Америки, включая Массачусетс, Калифорнию и Миннесоту, имеется закон, по которому женщина перед назначением лечения по поводу рака молочной железы должна быть ознакомлена со всеми вариантами возможного медицинского лечения.
В научно-исследовательских центрах и медицинских университетах решение о методе лечения рака молочной железы принимается командой специалистов, состоящей из терапевта-онколога, хирурга-онколога и радиолога-онколога. Такая команда может предложить лучший вариант комбинированного лечения и его оптимальную последовательность.
У вас имеется несколько недель для того, чтобы выбрать место, где вы будете лечиться, и подготовиться к поступлению в клинику. Операция рекомендуется в течение 6-8 недель после биопсии. В некоторых случаях до операции проводится химиотерапия в течение нескольких недель или месяцев, чтобы уменьшить размеры опухоли, или облучение.
Перед лечением вы думаете о том, как можно увеличить шансы более длительного периода жизни после лечения без рецидива. Но после нескольких лет жизни без рецидива вы начинаете думать о том, как уменьшить последствия агрессивного лечения. Для выбора оптимального метода лечения необходимо знать размеры опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, гормональный статус опухолевых клеток и другие особенности опухоли. Большинство из этих данных можно получить только при изучении кусочка ткани после биопсии. Это позволяет определить, нужна ли гормонотерапия, химиотерапия, радиотерапия или их комбинации. На основании этих данных команда специалистов выбирает метод лечения. При этом вы можете задавать столько вопросов, сколько необходимо вам для полного понимания происходящего, помните, ведь это вам придется принять то лечение, которое они назначат.
Лечение рака молочной железы постоянно совершенствуется и претерпевает изменения, здесь мы дадим только опорные пункты для принятия вами правильного решения при выборе методики лечения.
Стадии рака молочной железы
Стадирование рака дает возможность представить индивидуальный прогноз в зависимости от распространенности процесса, а также сравнивать результаты лечения в различных клиниках и странах. Стадирование рака молочной железы базируется на трех элементах: размерах опухоли (Т), имеются ли раковые клетки в лимфатических узлах и сколько лимфатических узлов поражено (N) и имеются ли отдаленные метастазы в других органах и тканях (М). При первичном выявлении опухоли диагноз по системе TNM ставится только на основании клинического обследования (клиническая стадия). После операции, лабораторного исследования удаленной ткани железы и лимфатических узлов будет определена патологическая стадия. Установление стадии важно для выбора лечения и прогноза. Комбинация признаков по системе TNM группируется в 5 категорий.
Стадии рака молочной железы
| Стадия | Размеры | Распространенность и локализация | Поражение лимфатических узлов | Метастазы в отдаленные органы и ткани |
| 0 | Разные | Локализованная карцинома (in situ), DCIS (протоковая карцинома in situ), LCIS (дольковая карцинома in situ) | Нет | Нет |
| 1 | < 2 см | Небольшая | Нет | Нет |
| 2 | 2-5 см | Более 5 см, если нет пораженных узлов | 1-3 | Нет |
| 3 | > 5 см | Менее 5 см, если имеется вовлечение кожи или грудной стенки или 4 и более узлов | Имеется | Не выявлены на УЗИ и при рентгенологическом исследовании |
| 4 | Любые | Распространенная опухоль | Различное | Да |
Карцинома in situ: это не совсем рак
Под микроскопом клетки локализованных опухолей in situ (иногда называемые кальцификатами) выглядят, как раковые клетки, но ведут себя по-другому. Они остаются в нормальном окружении – внутри млечного протока или дольки, без кровеносных или лимфатических сосудов и поэтому не имеют связи с другими отделами тела. В противоположность этому инвазивная карцинома молочной железы (или инфильтрирующая) проникает через стенку протока или дольки, вовлекает прилежащую соединительную или жировую ткань, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды ткани молочной железы.
LCIS – дольковая (лобулярная) карцинома in situ
LCIS – дольковая карцинома in situ – в настоящее время не рассматривается как истинная злокачественная опухоль, а лишь как фактор риска развития рака. Поскольку опухоль не считается преинвазивной, нет необходимости удалять ее. Между тем, у 20-40% женщин с LCIS через 20 и более лет развивается инвазивный рак, обычно, внутрипротоковая карцинома. И это большой риск. Кроме того, такие карциномы могут образовываться и в других местах молочной железы, не только в области биопсии, образуя опухолевое поле.
Лечение LCIS - дольковой карциномы in situ
Если у вас выявили дольковую (лобулярную) карциному in situ, то можно рассматривать три стратегии поведения. Первая заключается в том, что вас подвергают тщательному ежегодному клиническому и маммографическому обследованию. Вторая стратегия отличается от первой только тем, что на фоне регулярного обследования женщине еще в течение 5 лет назначают лечение тамоксифеном или другими, более современными препаратами из этой группы для уменьшения опасности развития рака молочной железы. Как и все лекарства, тамоксифен имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при его назначении. Третий, наиболее радикальный способ заключается в полном хирургическом удалении молочной железы – профилактической (превентивной) мастэктомии. При этом необходимо помнить, что маленькие участки ткани железы все-таки остаются и могут быть источником опухолевого роста.
DCIS – протоковая карцинома in situ
DCIS – протоковая карцинома in situ, возможно, никогда не превратится в истинный рак, но она является фактором риска. В настоящее время благодаря маммографии с целью скрининга у многих женщин выявляется такая карцинома в млечных протоках. Из всех, получающих при этом противораковое лечение, 70% женщин никогда бы не столкнулись с угрожающим жизни ростом карциномы, и только для 30% это действительно необходимое лечение. Однако мы никогда не можем заранее сказать, в какую группу следует отнести конкретную женщину с карциномой in situ млечного протока.
Лечение DCIS – протоковой карциномы in situ
Свыше 90% тех из нас, у кого поставлен диагноз протоковой карциномы in situ, будут жить, по крайней мере, 10 лет после постановки диагноза вне зависимости от того, проводилось какое-либо лечение или нет. После операции иссечения опухолевой зоны (широкая эксцизия), даже если при этом удалены все подозрительные участки (чистые края), риск развития новой протоковой карциномы in situ или инвазивного рака в течение следующих 5-10 лет составляет от 5 до 10%. Радиооблучение железы после такой широкой эксцизии снижает риск локального рецидива в два раза. Остается 2,5-5,0% опасности развития рака в течение ближайших 10 лет. Многие женщины считают этот риск оправданным с позиции сохранения молочной железы. Однако последние исследования не обнаруживают по критерию возникновения рецидивов существенных различий у женщин, которые получали радиотерапию после операции, и у женщин, которые получали тамоксифен, по сравнению с одной широкой эксцизией.
Некоторые женщины решаются на полное удаление молочной железы, чтобы избежать развития инвазивного рака. Но мастэктомия не дает гарантии увеличения продолжительности жизни, поэтому сохраняющие операции кажутся оправданными. Среди женщин, которым мастэктомия произведена по поводу локализованной протокой карциномы, 1-2% умирают от рака.
Инфламматорный (воспалительный) рак молочной железы
Это редкая и очень агрессивная форма инвазивного внутрипротокового рака молочной железы. Первые симптомы заключаются в покраснении кожи в области молочной железы, обычно ставится диагноз воспалительного процесса (отсюда и название опухоли) и начинается совершенно бесполезное лечение антибиотиками. Затем делается биопсия кожи и ставится правильный диагноз. Лечение проводится комплексное, оно состоит из курсов химиотерапии, операции и облучения.
Способы лечения рака молочной железы
По мере того, как накапливаются научные данные, методы лечения рака молочной железы меняются. Рак молочной железы растет медленно, требуется от 7 до 10 лет, чтобы опухоль можно было обнаружить на маммограмме или прощупать пальцами. В течение этого времени опухолевые клетки могут распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам – метастазировать – в другие регионы тела. Это происходит не всегда, не все клетки опухоли выживают, покидая пределы молочной железы. Кроме того, размеры первичной опухоли не всегда соответствуют ее агрессивности, имеет значение также патологическая характеристика опухолевых клеток. Однако опасность раннего метастазирования маленьких раковых опухолей молочной железы всегда создает ситуацию неопределенности полного излечения. Классическое изречения гласит, что вы никогда не можете быть уверены в том, что излечились от рака молочной железы, пока не умрете от какой-то другой причины. Поэтому врачи после лечения рака молочной железы иногда много лет делают записи в истории болезни о том, что нет выявляемых признаков болезни.
Современные методы лечения рака молочной железы можно разделить на локальные (лечение в пределах молочной железы) и системные (лечение всего тела). Хирургические и лучевые методы относятся к локальным, химиотерапия, гормонотерапия и биологические способы относятся к системным. Практически все женщины с таким диагнозом получают локальное лечение, большая часть из них должна получать, кроме того, и системную терапию. Хирургическое лечение в основном состоит или в секторальной (частичной) резекции молочной железы с последующей лучевой терапией, или в полном удалении молочной железы – мастэктомии. Выживаемость зависит от того, имеются ли уже метастазы вне молочной железы и, если они есть то, насколько будет эффективна системная терапия.
Применять или не применять системную терапию зависит от того, насколько вероятна опасность распространения опухоли за пределы молочной железы и насколько вы готовы перенести побочное отрицательное влияние системной терапии на организм женщины.
К сожалению, до настоящего времени нет надежного теста на степень распространенности рака молочной железы. Врачи пытаются прогнозировать распространениея, прежде чем метастазы будут выявлены при рентгенологическом или каком-то другом объективном обследовании. В настоящее время наиболее достоверным прогностическим признаком распространения опухоли является раковое поражение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения. Когда клетки опухоли обнаруживаются в этих узлах, то существует большая опасность того, что опухолевые клетки распространились по всему организму. Даже если в этих лимфатических узлах раковые клетки не выявляются, все равно это полностью не исключает наличие метастазов, поэтому используются и другие прогностические факторы (см. далее раздел «Системная терапия»).
Побочные осложнения при различных способах терапии рака молочной железы
| Метод терапии | Непосредственные побочные осложнения | Побочные осложнения в течение ближайших сроков наблюдения | Побочные осложнения в течение длительных сроков наблюдения |
| Лучевая терапия | Слабость, отечность, покраснение кожи | Отечность, тромбирование вен, уплотнение мышц в области облучения | Незначительный риск возникновения другого рака |
| Химиотерапия | Слабость, тошнота, рвота, тревожность, потеря волос | Снижение памяти и концентрации внимания, приливы, ранняя менопауза | Приливы, поражение нервной системы |
| Ингибиторы ароматазы | Поносы | Боли в мышцах, приливы | Боли в мышцах, приливы |
Секторальная резекция или мастэктомия?
Научные исследования, оценивающие результаты лечения рака молочной железы на ранних стадиях (1 и 2 стадии), не выявили различий между мастэктомией и секторальной резекцией с последующим облучением по критерию выживаемости в течение длительных сроков наблюдения. Ваш выбор может быть связан с тем, как вы будете себя чувствовать без груди после мастэктомии или как вы будете воспринимать ситуацию постоянного страха опасности появления опухоли в этой же молочной железе после резекции. Но ваш выбор в любом случае не должен быть связан с размышлением о том, сколько вы проживете после любой из этих операций. Здесь нет различий.
Чем больше удаляемый участок груди, тем больше будут изменения ее размеров и конфигурации. Если при гистологическом исследовании удаленного участка в его краях выявляются опухолевые клетки, то предпринимается повторная операция более широкого иссечения тканей. В Америке приблизительно 70-75% женщинам с диагнозом рак молочной железы необходима только сберегающая резекция, и все же большинство женщин в стране подвергаются мастэктомии. Если требуется удаление более четверти железы, то обычно производится мастэктомия.
Облучение может быть рекомендовано и после мастэктомии, если размеры опухоли превышают 5 см, или в лимфатических узлах имеются раковые клетки. Радиооблучение снижает опасность местных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни.
Решение о выборе метода лечения не всегда является простым и легким. Удаление груди для некоторых женщин является тяжелой психологической травмой из-за потери имиджа своего тела, сексуальности и возможности кормления грудью. Для других удаление груди предпочтительнее, потому что тогда они меньше беспокоятся о рецидиве. В каждом случае необходимо принять наиболее оптимальное решение с учетом особенностей и опухоли, и желания женщины.
Удаление лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы удаляются во время хирургического лечения рака молочной железы для того, чтобы решить вопрос о системной терапии. Раньше хирурги удаляли весь конгломерат лимфатических подмышечных узлов, тогда происходило блокирование оттока лимфы и из руки, наступал постоянный отек – лимфостаз верхней конечности. Теперь обычно удаляется лишь часть узлов, и хирурги стараются сохранить лимфатические сосуды, чтобы предотвратить лимфостаз. Большинству хирургов удается также не повредить нервные окончания подмышечного сплетения, которые идут к мышцам.
К новейшей процедуре относится сторожевая биопсия узла (сентинел-биопсия), при которой удаляется только один, первый узел на пути дренажного оттока из опухоли. Предполагается, что именно этот узел содержит раковые клетки, если они вообще есть в лимфатических узлах. Точность исследования достигает 95%, при этом определяется распространенность опухоли и сохраняется отток лимфы из руки. Однако если раковые клетки обнаружены в первом узле, хирург будет удалять все лимфатические узлы подмышечного региона, иногда это делается поэтапно, пока не появятся совершенно здоровые узлы.
Для того чтобы найти сторожевой узел, в ткань молочной железы в окружности опухоли вводится окрашенный раствор, который достигает первого узла и делает его видимым. Эта жидкость голубого цвета может вызывать в 1% случаев аллергические реакции. В США для этих целей используются и радиоактивные растворы, при этом лимфатические узлы определяются стерильным счетчиком Гейгера. Время выздоровления после сентинел-биопсии значительно меньше, чем после подмышечной диссекции, и полное восстановление активности происходит за 3-5 дней.
Состояние после мастэктомии
После окончания действия обезболивания при мастэктомии, вы можете почувствовать сильные боли.
Мышцы спины и правого плеча начало сводить, как будто их вырвали, а теперь снова старались всадить на свое место против их воли. Начала болеть грудная клетка, и все как будто обжигало кипятком. Моя грудь, которой уже не было на самом деле, болела ужасно. Боли все усиливались, а я становилась все злее, потому что никто заранее не предупредил меня об этих физических страданиях.
Эти боли можно снять лекарствами, особенно, если вы будете настаивать.
Наше ощущение потери груди различно в зависимости от возраста, озабоченности видом собственного тела, необходимостью кормления ребенка и т.д. Некоторые женщины воспринимают это как само собой разумеющееся, другие сильно переживают. Почти каждая женщина после мастэктомии ощущает онемение тканей грудной клетки в области рубца. Некоторая чувствительность кожи возвращается, но все же вся эта область остается другой.
Протез, пластическая операция или рубец?
Некоторые женщины после мастэктомии чувствуют себя комфортно, не предпринимая никаких мер для «заполнения» объема бывшей груди, не используя ни протезы, ни хирургическую реконструкцию.
Я отказываюсь прятать мой шрам под силиконовым протезом. Я отказываюсь просто потому, что это удобно женоненавистникам. Я лично выступаю против постулатов, что женщина приемлема только, если она выглядит «правильно» и «нормально».
Другие не хотят, чтобы их рубец кто-то видел. Некоторые используют протезы в лифчике (наружные протезы), чтобы заполнить пустое пространство и создать иллюзию симметрии обеих грудей. Другие делают пластические операции для реконструкции груди.
Наружные протезы создают видимость, что все на месте, и вы можете носить их, сколько пожелаете. Вам может казаться, что протез смещается под одеждой или становится слишком тяжелым, вы можете чувствовать от него дополнительное тепло в жару и холод в стужу. Однако постепенно вы привыкаете, протез обеспечивает физический и психологический комфорт. В магазинах и фирмах можно подобрать протез в соответствие с вашими особенностями, протез можно менять, например, после операции использовать временный протез, а затем сменить его на постоянный. Многие медицинские страховки покрывают стоимость протезов, по крайней мере, на один-два года.
Пластическая операция может быть сделана во время мастэктомии или позже. Важно, чтобы реконструкция не помешала плану лечения рака. Также продумайте вопросы безопасности, особенно относительно силиконовых имплантатов.
Хирургическая реконструкция не лишена опасности как во время самой операции (потеря крови, инфекции), так и позже, но она доставляет физический и эмоциональный комфорт.
Многие женщины после пластических реконструктивных операций на молочной железе по поводу рака испытывают потерю сил. Через 2-3 года у 46% из них требуется дополнительная операция, 25% удаляют имплантант, у 6% отмечаются постоянные боли в грудной клетке, у 6% наблюдается некроз тканей, у 6% выявляется разрыв имплантанта, часто с незаметным вытеканием силикона в ткани. Отмечается также у таких женщин угрожающее повышение симптомов аутоиммунных заболеваний, включая боли в суставах, слабость, выпадение волос и мышечные боли.
Необходимы дальнейшие исследования в более отдаленные сроки наблюдения, потому что вытекание силикона происходит чаще на 8-10 год после операции.
Относительно безопасности силиконовых имплантантов существуют разноречивые мнения.
Убедитесь, что ваш пластический хирург подобрал для вас оптимальный способ реконструкции, который обеспечит и эстетическую сторону, и безопасность операции. Если вы курите, или у вас диабет, то осложнения во время операции могут быть значительными.
Необходимо, чтобы пластический хирург понимал, чего вы от него хотите: какие размеры железы, конфигурацию, откуда вы предпочитаете взять ткани для пластики, и какой там будет рубец. Получите все возможные сведения, прежде чем решиться на пластическую операцию. Иногда хирурги рекомендуют уменьшить здоровую грудь, чтобы при реконструкции легче было сделать груди одинаковыми. Продумайте опасности и побочные осложнения дополнительной операции, например, потерю чувствительности соска, прежде чем давать на нее согласие.
Лучевая терапия
Многие врачи рекомендуют облучение сразу после секторальной резекции или даже мастэктомии для того, чтобы снизить опасность местного рецидива и увеличить выживаемость после операции. Для облучения вам необходимо приезжать в радиологическое отделение больницы или медицинский центр, обычно, 5 раз в неделю. На коже специальной краской будут нарисованы поля облучения. Лечение не вызывает никаких болей, однако могут быть побочные осложнения в виде покраснения кожи, повышенной чувствительности к солнечному излучению и даже поверхностные изъязвления.
Системная терапия
Лекарственная противоопухолевая терапия проводится в тех случаях, когда подозреваются или имеются метастазы. Клинические испытания свидетельствуют о том, что выживаемость в течение длительных сроков наблюдения увеличивается, если женщины с обнаруженными опухолевыми клетками в лимфатических узлах получают системную терапию, несмотря на то что нигде в других частях тела метастазы еще не выявляются. Приблизительно у 25% женщин с отсутствием раковых клеток в лимфатических узлах со временем тоже выявляются отдаленные метастазы. Поэтому 90-95% женщин этой группы все-таки получают системную терапию в надежде захватить 25% с распространенной опухолью. В сущности, многие женщины получают избыточное лечение, онкологи не всегда могут четко разграничить степень риска, выгоды и побочных осложнений.
Ни химиотерапия, ни гормонотерапия не могут обеспечить излечение, скорее, это дополнительная страховка. Основная концепция состоит в том, что ваша выгода от системной терапии прямо связана с распространенностью опухоли: чем больше распространенность, тем больше выгода. Химиотерапия может уменьшить опасность развития рецидивов на 35-40%, приблизительно также эффективна гормонотерапия. Комбинация обоих видов системной терапии может снизить опасность рецидива на 50%. Например, если у вас выявлены несколько пораженных лимфатических узлов, и риск наличия отдаленных метастазов составляет 60%, то комбинированная системная терапия снизит этот риск до 30%. Если у вас маленькая опухоль, и в лимфатических узлах не выявлены раковые клетки, то риск метастазов составляет 12%, а комбинированная системная терапия может снизить его до 6%. Другими словами, если риск метастазов после операции низкий, то дополнительная системная терапия не связана с большой выгодой.
Системная терапия назначается до операции (неоадьювантная, помогающая терапия) женщинам с 3 стадией рака молочной железы. Она может использоваться для уменьшения размеров опухоли до операции, что иногда дает возможность проведения сберегающей секторальной резекции вместо калечащей мастэктомии.
Химиотерапия
Оптимальное время для химиотерапии не известно. Обычно ее назначают после операции. Иногда химиотерапия чередуется с лучевой терапией (их одновременная комбинация слишком тяжело переносится человеком). Лучшие комбинации препаратов связаны с характеристиками опухоли, опытом врачей и постоянно появляющимися новыми научными данными. Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно в клинических условиях несколько раз в неделю на протяжении недель и месяцев. Надо так организовать свою жизнь, чтобы можно было все это перенести.
С каждым последующим курсом химиотерапии вы, возможно, будете все медленнее восстанавливаться от осложнений этой терапии, будет беспокоить тошнота, рвота, симптомы, связанные с уменьшением количества лейкоцитов в крови. Обильное питье помогает уменьшить симптомы побочных осложнений.
Новейшие химиотерапевтические препараты принимаются через рот. Как уже показано, они могут быть полезными и для женщин с IV стадией рака молочной железы.
Как справиться с осложнениями химиотерапии?
Каждый, кто пережил химиотерапию, скажет вам, что это не сахар. Большинство препаратов, используемых для лечения рака молочной железы, имеют побочные осложнения в виде тошноты, рвоты, слабости, выпадения волос, металлического вкуса во рту, а главное, уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови. Именно это вызывает падение иммунитета и опасность развития инфекционных заболеваний, в том числе вирусных. Но каждая женщина переносит химиотерапию индивидуально. Некоторые могут продолжать работать, другие совершенно выключаются из жизни. Большинство находятся где-то посредине. Вы никогда не можете заранее предвидеть реакцию на химиотерапию. Конечно, в значительной степени это зависит и от типа препаратов, и от индивидуальных особенностей организма.
Постарайтесь выяснить заранее, какую химиотерапию вы будете получать – внутривенное введение, пероральное или через подключичный катетер, если ваши вены очень плохие.
Некоторым женщинам во время химиотерапии рака молочной железы помогает массаж, гомеопатические лекарства и поддержка группы женщин, переживших такое лечение.
Слабость и усталость
И химиотерапия, и лучевая терапия могут вызывать слабость и чувство усталости. Вам необходим дополнительный отдых, прислушивайтесь к своему телу и отдыхайте, как только вы чувствуете, что вам этого хочется. Усталость может продолжаться еще несколько недель после полного завершения курса лечения. Не стесняйтесь просить родных и друзей о помощи, поддерживая вас делом, они будут испытывать чувство удовлетворения от доброго поступка.
Тошнота и рвота
К счастью, эти неприятные осложнения химиотерапии могут в настоящее время успешно контролироваться новыми препаратами типа зофран (ондансетрон), китрил (гранизетрон) и лорозепам. Просите вашего врача выписать вам эти лекарства перед первой химиотерапией. Противорвотные средства вызывают запоры, поэтому надо регулировать стул диетой. Марихуана у некоторых больных снижает тошноту во время химиотерапии, однако опасность привыкания к этому наркотику превышает его пользу.
Иногда помогает акупунктура, особенно, если производится опытным специалистом.
Снижение либидо, бесплодие, ранняя менопауза
Химиотерапия может влиять на сексуальность, влечение и репродуктивную способность женщины. Появляются сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта. Если у вас еще не наступила менопауза, то на фоне химиотерапии месячные могут исчезнуть, появятся приливы, изменения настроения, бессонница, повышенный риск остеопороза. Чем ближе женщина к менопаузе, тем более выражены эти симптомы, и месячные обычно не возвращаются. У молодых женщин после окончания химиотерапии менструальный цикл может полностью восстановиться.
Химиотерапия и функции мозга
Почти все женщины после химиотерапии жалуются на снижение памяти, затруднение концентрации внимания, спутанность мыслей. Такие же симптомы наблюдаются при гормонотерапии тамоксифеном. Эти симптомы, как считают ученые, реальные, они не результат воображения женщин, и они могут длиться в течение 10 и более лет. Некоторые женщины не обращают внимания на эти признаки, другим даже приходится отказаться от вождения машины. Посоветуйтесь относительно этих симптомов со своим онкологом.
Инфекции
Химиотерапия снижает уровень лейкоцитов в крови и, особенно, лимфоцитов – субпопуляции белых клеток крови, ответственных за иммунитет. В связи с этим увеличивается опасность инфекционных заболеваний. Принимайте меры предосторожности: избегайте скопления людей, особенно детей с явлениями простуды, тщательно мойте руки перед едой и после работы с землей. Необходимо также делать регулярные анализы крови, чтобы следить за количеством лейкоцитов, и по необходимости применять соответствующее лечение.
Выпадение волос
Не все химиотерапевтические препараты вызывают сильное выпадение волос на голове. Но может наступить полное облысение. Волосы потом довольно быстро и полностью отрастают и иногда становятся даже лучше, чем до химиотерапии. Однако в период облысения можно использовать парик, который лучше подобрать до потери волос. Некоторые женщины никогда не пользуются париком, а предпочитают красивые косынки, шарфы и шляпы. Но шелковые косынки плохо держатся на голой коже головы.
Процесс выпадения волос безболезненный, но неприятный, потому что волосы выпадают прядями. Чтобы у вас создавалось ощущение контроля за ситуацией, можно заранее, сразу с началом химиотерапии постричься наголо.
Гормонотерапия
Нормальные клетки молочной железы имеют эстрогенные рецепторы. Когда эстрогены соединяются с этими рецепторами, стимулируется рост опухоли, Клетки рака молочной железы тоже могут иметь такие рецепторы. Лечение, которое изменяет состояние рецепторов опухоли, может задержать и даже остановить ее рост.
Тамоксифен является самым распространенным препаратом для гормонотерапии в любом возрасте женщины. Это синтетический эстроген, который вызывает антиэстрогенный эффект, занимая место естественных эстрогенов на рецепторах клеток. В настоящее время рекомендуются дозы 20 миллиграмм в сутки в течение 5 лет. Побочные осложнения заключаются в приливах у 20% женщин, принимающих препарат, а также в чувстве усталости. Некоторые женщины могут переживать депрессию, редко отмечается повышение свертываемости крови, что может вести к инфаркту, инсульту или смерти. У одной из тысячи женщин может развиться рак матки.
Ингибиторы ароматазы (аримидекс) блокируют ферменты, которые превращают андрогены (продуцируемые надпочечниками) в эстрогены. Таким образом снижается уровень эстрогенов и задерживается рост опухолей, клетки которых имеют эстрогенные рецепторы. Эти препараты так же и даже более эффективны, чем тамоксифен, но они вызывают приливы, мышечные боли и повышенный риск переломов костей в течение первых трех лет. Ингибиторы ароматазы используются только женщинами в постменопаузе или после хирургического удаления яичников. Осложнения в отдаленные сроки наблюдения пока не изучены. Овариоэктомия – хирургическое удаление яичников – тоже может использоваться в качестве гормонотерапаии при раке молочной железы у женщин до периода менопаузы, особенно при наличии мутирующих генов молочной железы или яичников. Но если риск рака яичников не высокий, возможно, лучше использовать временное лекарственное подавление яичников, чтобы потом можно было восстановить репродуктивную функцию.
Биологическая целенаправленная терапия
Новые виды целенаправленной терапии, избирательно действующей на опухолевые клетки, разрабатываются в настоящее время. Она может быть полезной при раке молочной железы, потому что не сопровождается побочными осложнениями традиционной системной терапии, хотя воздействует в какой-то мере и на нормальные клетки организма. Например, препарат герцептин блокирует HER-2/neu белковые поверхностные рецепторы опухоли, которые способствуют ее росту, когда к ним присоединяются некоторые вещества. Препарат оказался эффективным для женщин с IV стадией рака молочной железы и теперь испытывается при более ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Выбор лечения при раке молочной железы IV стадии
Наиболее часто метастазы при раке IV стадии обнаруживаются в легких, печени, костях и мозгу. Если первичная опухоль в молочной железе не сопровождается кровотечением или распадом с нагноением, то делать мастэктомию нет смысла, так как имеются отдаленные метастазы. Лечение состоит в проведении наименее токсичной системной терапии, которая может продлить жизнь. Хотя средняя продолжительность жизни при таких опухолях составляет всего 18 месяцев, некоторые женщины живут значительно дольше, если опухоль оказывается чувствительной к лечению. Иногда лечение распространенных форм рака молочной железы не продлевает жизнь, а только ухудшает ее качество.
Прогноз при раке молочной железы
В настоящее время дело обстоит таким образом, что в Америке три четверти женщин после лечения рака молочной железы живут 10 лет, а две трети живут 15 лет. В стране регистрируется более 200 000 новых случаев ежегодно, и более чем 44 000 женщин умирают ежегодно от рака молочной железы. Некоторые женщины живут очень долго, но, даже используя все прогностические факторы, трудно точно предсказать судьбу каждой конкретной женщины.
В настоящее время много внимания уделяется биомаркерам, белкам крови, которые свидетельствуют о наличии рака и о прогнозе его развития. Делаются попытки прекратить размножение клеток опухоли путем прекращения снабжения их кровью, или изменив их генетический код. Разрабатываются лекарства, которые могли бы убивать раковые клетки, не повреждая нормальные ткани. Все эти направления могут привести в ближайшем будущем к новым методикам лечения рака молочной железы и, возможно, его полному излечению. Сейчас же, независимо от того, в какое время нам довелось жить, надо использовать все, что есть хорошего вокруг нас и быть мужественными и благоразумными.
Доброкачественные процессы в матке
Патологические маточные кровотечения
Этот термин используется для обозначения довольно широкого круга состояний, к которому относятся очень сильные месячные, кровотечения между месячными, нерегулярные месячные, кровотечения после полового акта, а также месячные с очень маленькими выделениями крови. Эти нарушения могут нас очень волновать, а их причиной нередко является анемия, чрезмерное переутомление или физическая нагрузка. Причинами могут быть также гормональный дисбаланс, беременность, противозачаточные средства (содержащие гормоны), фибромиомы матки, инфекции и, реже, развитие рака или предракового состояния. Патологические маточные кровотечения – также наиболее обычный симптом болезни Виллебранда, наследственного нарушения функции матки. Кровотечения из влагалища могут быть иногда следствием заболеваний мочевого или желудочно-кишечного тракта. Частично причина кровотечения может быть связана с возрастом женщины. Нерегулярные месячные могут появляться перед менопаузой или в период заместительной гормонотерапии для лечения приливов.
При любых симптомах патологических маточных кровотечений необходимо обратиться к врачу для выяснения их причины и лечения.
Диагностические тесты
Для выявления причины патологических кровотечений может быть произведено гинекологическое обследование органов малого таза, и взяты мазки из шейки матки и влагалища. Необходимо оценить и другие признаки, например, боли, рост волос на теле, анализ крови на анемию, уровень гормонов и беременность. Если кровотечения сильные, надо исключить болезнь Виллебранда. Трансвагинальное ультразвуковое исследование помогает выявить изменения в самой матке – полипы, фибромиомы, или исключить рак. Соногистерография – это ультразвуковое исследование матки с введением в ее полость солевого раствора, который позволяет лучше выявлять любые разрастания. По необходимости может быть применена гистероскопия с введением в полость матки волоконной оптики для визуального осмотра и иногда удаления полипов и фибромиомных узлов. Гиперплазия эндометрия относится к предраковым состояниям слизистой оболочки тела матки, она является серьезным заболеванием, особенно опасна для трансвеститов «женщина в мужчину», чья матка интактна.
При подозрении на предраковое состояние необходимо сделать биопсию эндометрия. Если при биопсии обнаруживаются опухолевые клетки, то необходимо продумать все варианты лечения и определить место его проведения.
Лечение патологических маточных кровотечений
Лечение патологических маточных кровотечений зависит от их причины, от того, насколько они вас беспокоят и как они влияют на вашу жизнь, от вашего возраста и вашего желания иметь в будущем детей. Многие врачи все еще предлагают удалять матку при тяжелых патологических маточных кровотечениях, но, на самом деле, такое вмешательство требуется редко. Убедитесь в том, что диагноз поставлен правильно, и, как правило, находится другой путь лечения кроме операции удаления матки.
Самопомощь
Если вы находитесь в возрасте перед менопаузой, постарайтесь уменьшить свои обильные маточные кровотечения путем снижения стрессовых ситуаций, отдыха и диеты. Снижение животных жиров в пище и увеличение растительных волокон способствует восстановлению нормального гормонального баланса путем снижения уровня холестерина в крови, который в теле женщины превращается в эстрогены. Белки сои, которые содержат пище недостаточно естественных витаминов, то можно использовать пищевые добавки с витаминами А, Е и С с биофлаваноидами. Не принимайте более 10 000 МЕ витамина А в пищевых добавках, так как большие дозы токсичны. Одна морковка содержит 8 000 МЕ, а зеленые листья овощей содержат очень много витамина А, поэтому его легко и безопасно можно получать из пищи.
Если у вас сильные кровотечения, вводите с пищей или дополнительно железо, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии.
Кровотечения перед менопаузой прекратятся самостоятельно после наступления естественной менопаузы.
Медикаментозное лечение
Различные лекарственные препараты могут использоваться для лечения патологических маточных кровотечений и сопровождающих болей. Нестероидные противовоспалительные и противоболевые средства типа ибупрофена могут уменьшить и кровотечение. Противозачаточные пилюли делают цикл регулярным и уменьшают кровотечения. Спираль с прогестином может оказаться даже более эффективной для уменьшения кровотечений, чем пилюли. Некоторые другие лекарства, например, даназол (данол) и люпрон, уменьшают кровотечение еще эффективнее, однако сопровождаются серьезными побочными осложнениями. Их используют только непродолжительное время, обычно, для подготовки к операции.
Хирургическое лечение
Удаление эндометрия, слизистой оболочки матки, с целью прекращения или уменьшения кровотечений, производится амбулаторно. После такой операции беременность возможна, но это не гарантируется. Если кровотечения вызваны наличием фибромиомы, то ее можно удалить, не нарушая эндометрий других отделов матки. Гистероэктомия – удаление матки – прекращает полностью кровотечения и снимает некоторые другие сопутствующие симптомы, но после этого невозможно иметь детей.
Воспаление шейки матки
Воспаление шейки матки – цервицит – это общий термин, объединяющий различные инфекционные и воспалительные поражения шейки. Это состояние может быть выявлено при мазке по Папаниколау, который делается для выявления опухолевых клеток, но истинная инфекция при этом обычно не определяется. Иногда воспалительный процесс является результатом повреждения или разрыва шейки во время постановки спирали, во время аборта или родов. Обычно цервицит свидетельствует о наличии общей вагинальной инфекции, инфекции, переносимой половым путем или воспалительного процесса в малом тазу. Иногда рубец на шейке и нормальные выделения ошибочно принимают за цервицит.
Симптомы
Могут появиться необычные выделения, боли при половом акте, болезненные ощущения в нижнем отделе живота, повышение температуры тела и частые позывы на мочеиспускание. Если вы сами обследуете себя на вагинальных зеркалах, то увидите, что шейка красного цвета и отечная, вы можете заметить выделения. Если поражен только шеечный канал, то шейка может выглядеть обычной, но из ее устья будут поступать желтоватого цвета выделения.
При осмотре врача скажите ему, какие необычные выделения вы заметили. Вам будет назначено исследование мазка из шейки по методу Папаниколау и исследование на папилломавирус человека. Исследование мазков в лаборатории выявит, какие инфекционные возбудители являются причиной воспаления, это важно для правильного и эффективного лечения.
Медикаментозное лечение
Если исследование выявит инфекцию, передаваемую половым путем, например, гонорею, сифилис или хламидиоз, тогда лечение будет проводиться антибиотиками. При банальных легких цервицитах лекарственное лечение, возможно, не имеет смысла. При тяжелых воспалительных процессах может быть рекомендовано прижигание или криодеструкция пораженных тканей. Используйте это как крайний вариант лечения.
Самолечение
Если воспаление шейки матки не связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, и с воспалительными процессами малого таза, тогда можно рекомендовать различные спринцевания, например, с витамином С (500 миллиграмм аскорбиновой кислоты на четверть литра воды, один раз в день в течение трех или четырех недель) и др.
Для ускорения заживления, укрепления иммунной системы и профилактики воспаления в будущем можно принимать витамин С перорально (500 –1000 мг в сутки), цинк (25мг в сутки) и витамин Е (400 мг в сутки). Витамин Е вы можете наносить также непосредственно на шейку матки своим пальцем. Используются и другие мази и пасты на тампонах или в диафрагме.
Какое бы местное лечение вы ни применяли, старайтесь одновременно хорошо питаться и отдыхать. Не применяйте тампоны при месячных и обязательно используйте презерватив при половом акте.
Эктропион шейки матки
Это состояние означает, что часть слизистой оболочки шеечного канала растет также на вагинальной части шейки, образуя красного цвета мягкую бугристость. Она выглядит по-разному у разных женщин, многие не имеют никаких симптомов. Эктропион не требует никакого лечения, если не сопровождается воспалением. Эктропион часто наблюдается у женщин, матери которых получали во время беременности диэтилстильбэстрол.
Эрозия шейки матки
Настоящая эрозия выглядит, как большое или маленькое изъязвление на шейке матки красного цвета. Это состояние редко вызывает какие-то жалобы. Многие случаи эрозий в прошлом были эктропионами.
Мазок по Папаниколау помогает разграничить эрозию, которая относится к доброкачественным процессам, от рака шейки матки или предопухолевых изменений клеток. При наличии эрозии врач может рекомендовать делать мазок чаще, чем один раз в год. Обычно никакого лечения эрозии не требуется. Некоторые врачи рекомендуют прижигание или криотерапию, однако если мазок нормальный, для этого нет причин.
Полипы шейки матки
Полипы шейки матки – это разрастания клеток шейки, которые «загромождают» цервикальный канал. Они выглядят, как маленькие светло-красного цвета одиночные или множественные выступы в устье шейки матки. Полипы встречаются очень часто. Большинство полипов содержат много кровеносных сосудов, а стенка полипа очень тонкая, поэтому после полового акта, спринцевания или других вмешательств могут наблюдаться кровотечения. Полипы могут кровоточить и в период беременности, когда гормональные изменения стимулируют рост избыточной цервикальной ткани. Клетки с поверхности полипов должны забираться при взятии мазка по методу Папаниколау. Шеечные полипы практически никогда не озлокачествляются. Но иногда они выглядят, как раковая опухоль, в этих случаях требуется биопсия и гистологическое исследование полипа. Если полипы растут в сторону полости матки, требуется обследование матки.
Лечение
Обычно не требуется никакого лечения полипов, если вас не беспокоят сильные кровотечения, или полипы не начинают расти. Но за ними необходимо постоянно наблюдать. Одиночный полип можно удалить амбулаторно, но большие и множественные полипы лучше удалять в стационаре. Иногда полипы снова начинают расти после хирургического удаления.
Дисплазия и рак шейки матки
По результатам мазка из шейки матки вы можете получить ответ – «дисплазия». «Дис» означает атипичный, «плазия» – рост. Цервикальная дисплазия, цервикальная внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение – все это термины для обозначения роста атипических клеток в шейке или вокруг шейки матки. В большинстве случаев этот рост не сопровождается никакой симптоматикой.
Большинству раков шейки матки предшествуют предопухолевые изменения шейки, которые выявляются при исследовании мазка по методу Папаниколау.
Кому и когда необходимо производить исследования мазков из шейки матки и другие анализы?
Практически все женщины должны делать регулярно мазок из шейки матки в течение всей жизни. Но поскольку разрастания атипичных клеток – дисплазии – связывают теперь с вирусом папилломы человека, появились определенные, более конкретные рекомендации:
Молодые женщины должны начинать делать мазок по методу Папаниколау в возрасте 18 лет или через три года после любой сексуальной активности, связанной с влагалищем, в каком бы возрасте это ни произошло. Это включает оральный, вагинальный, пальцевой секс, потому что в любом случае может произойти заражение вирусом.
Женщины до 30 лет должны подвергаться обследованию малого таза и исследованию мазка из шейки ежегодно. Если мазок отрицательный, других исследований не требуется, потому что у молодых женщин папилломавирусное поражение протекает в мягкой и неопасной форме, и специальное исследование на вирус не требуется до 30 лет.
Женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны обследоваться с использованием традиционной окраски мазка по методу Папаниколау, а не новых технологий, потому что они дают много ложно-положительных ответов у таких женщин, принимающих противозачаточные пилюли.
Женщины после 30 лет должны обследоваться с использованием обычного мазка и одновременно теста на ДНК папилломавируса человека. К этому времени иммунная система справляется с вирусом, и анализ покажет это. Если тест на вирус отрицательный, то комбинированное обследование можно повторять не чаще, чем один раз в три года.
Если результаты обоих тестов отрицательные, вы можете не обследоваться еще в течение двух лет, если только не заподозрите сами, что заразились вирусом после обследования. Мазки по методу Папаниколау продолжайте делать ежегодно.
Если результат мазка отрицательный, а тест на вирус положительный, тогда вы входите в группу риска рака шейки матки, несмотря на отсутствие атипичных клеток в мазке. Необходимо повторить и мазок, и тест на вирус через 6-12 месяцев.
Если результаты обоих тестов положительные, тогда необходимо обсудить с врачом план дальнейшего обследования и лечения.
Женщины, не живущие половой жизнью или имеющие одного партнера, который также не имеет других партнеров, могут идти другим путем. Если у вас было три отрицательных мазка, и ваша ситуация остается такой, как здесь обозначено, тогда вы можете повторять мазки через три года, а не ежегодно.
Женщины после 65 лет составляют 25% всех заболевших раком шейки матки. В то же время около 40% женщин старше 65 лет не подвергались обследованию с использованием мазка из шейки матки в последние три года. Поскольку папилломавирус человека находится в теле много лет, прежде чем активизироваться, то регулярные мазки рекомендуются теперь и женщинам старше 65 лет, даже если они не живут половой жизнью, или у них удалена матка. Если мазок отрицательный, то достаточно повторять его только каждые три года. Если в течение 10 лет мазки нормальные, можно прекратить скрининг, если только в этот период не появился новый партнер. Считается, что вирус вызывает серьезные изменения в шейке в течение 10 лет. Если в мазке выявлены патологические изменения, тогда необходимо или повторять его или провести лечение. Страховая американская компания Медикар покрывает расходы на ежегодные мазки женщинам после 65 лет с высоким риском заболевания и мазки через два года остальным женщинам.
Женщины после удаления матки, особенно если шейка оставлена, должны продолжать делать этот анализ. Если шейка удалена, мазок берется со стенки влагалища. Если матка удалена по поводу доброкачественного образования, то, возможно, у вас и не нужно уже брать мазки.
Что такое мазок по методу Папаниколау?
Поверхностные клетки забираются с поверхности шейки матки и окружающих отделов влагалища через две недели после первого дня месячных. Мазок нельзя брать во время месячных. Перед мазком в течение трех дней не используйте спринцевание и тампоны, содержащие какие-либо химические вещества, а за 24 часа до мазка не вводите вообще ничего во влагалище и исключите секс.
Мазок исследуется в лаборатории. Результаты можно подразделить в соответствии с классификацией Национального института рака США. Все атипичные изменения в клетках распределяются по шкале от полного отсутствия изменений до различных степеней дисплазии и, наконец, рака. Около 40% обследуемых женщин имеют отклонения в клеточном составе шейки матки в течение жизни. Это не повод к панике, потому что большинство из этих изменений незначительны. Дисплазия – это не рак, и в 80% случаев она никогда не переходит в рак. Дисплазии незначительных степеней могут исчезать без всякого лечения. Но все случаи дисплазии должны тщательно наблюдаться и подвергаться лечению в случае прогрессирования.
Что повышает риск дисплазии или рака шейки матки?
Большая часть дисплазий и рака шейки матки, как теперь понимают ученые, провоцируется некоторыми видами папилломавируса человека. Но и другие обстоятельства могут повышать риск.
1. Отсутствие регулярного обследования с использованием мазка из шейки матки. Свыше половины новых случаев рака шейки матки выявляется в Америке у женщин, которые не делают мазков и не получают превентивного лечения на стадии дисплазии.
2. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе, особенно хламидиоз.
3. Наличие наследственного фактора – дисплазия или рак шейки матки у ближайших родственников.
4. Преклонный возраст, возможно, из-за времени, необходимого для развития заболевания.
5. Курение, как показано в больших популяционных исследованиях.
6. Синтетические гормоны, например, диэтилстильбэстрол, или противозачаточные пилюли.
7. Незащищенный секс в раннем возрасте, когда клетки шейки матки еще очень нежные и беззащитные по отношению к любым повреждениям.
8. Экспозиция к инфекциям, передаваемым половым путем. Это означает, что при наличии одного партнера существует опасность инфекции, но при наличии многих партнеров эта опасность увеличивается во много раз. Риск развития у вас атипических клеток в шейке матки увеличивается во много раз. Этот риск снижается при использовании презервативов, особенно полезны для профилактики вирусной инфекции женские презервативы.
9. Контакт с канцерогенами (в химической, металлообрабатывающей, текстильной промышленности, в шахтах) или сексуальный контакт с партнерами, работающими с этими веществами.
10. Некоторые белковые субстанции сперматозоидов или сексуальные контакты с мужчиной, у которого рак полового члена. Презервативы могут снизить опасность.
11. Плохая иммунная система, особенно если вы инфицированы ВИЧ или больны СПИДом. В этих случаях цервикальный мазок надо делать сначала через 6, а затем через 12 месяцев после постановки диагноза.
12. Ослабление иммунной системы вследствие беременности, применения химиотерапии или некоторых лекарств типа тамоксифена.
13. Плохие условия проживания, работы и окружающей среды. Бедные женщины чаще и в более раннем возрасте заболевают дисплазией и раком шейки матки по сравнению с женщинами среднего класса.
Как можно предотвратить заболевания шейки матки
Используя барьерные методы контрацепции (например, презервативы) наряду или вместо пероральных пилюль, можно избежать дисплазии или, если она у вас уже есть, задержать ее развитие и даже восстановить нормальную структуру клеток. Регулярное цитологическое исследование мазка из шейки матки позволяет начать лечение на стадии дисплазии и предотвратить развитие рака шейки матки.
Правильное питание с большим количеством фруктов и витамина С может предотвратить развитие дисплазии и рака шейки матки. Если в шейке обнаружены какие-то изменения, то прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки и витамина С в дозе 1000 мг в сутки может вернуть клетки к норме. Прекращение курения способствует здоровью шейки матки. После такого систематического лечения через 6 месяцев вы можете повторить мазок и посмотреть, есть ли улучшение.
Лечение дисплазии
Наблюдение – наименее травмирующее состояние, рекомендуемое врачами при дисплазиях. Если в период наблюдения вы будете использовать презерватив для предотвращения инфекции и методы укрепления иммунной системы, возможно, через несколько месяцев дисплазия исчезнет. Если этого не произойдет, вам могут предложить несколько методов деструкции атипичных клеток – криотерапию, лазерную деструкцию или электрохирургическое удаление пораженного участка.
Конусная биопсия используется часто при выраженных дисплазиях, если поражение распространяется внутрь шеечного канала и при локализованном раке шейки матки. После конусной биопсии возможность забеременеть снижается, хотя не исключается.
Гистероэктомия – удаление матки – рекомендуется при инвазивном раке шейки матки. После удаления матки беременность невозможна.
Диэтилстильбэстрол
Диэтилстильбэстрол – синтетический эстроген сильного действия, который проходит через плаценту беременной женщины и может вызывать повреждения репродуктивной системы развивающегося плода и у будущего ребенка. Диэтилстильбэстрол может повреждать и другие системы организма плода. Этот препарат получили около 4,8 миллионов американок между 1938 и 1971 годами с ошибочной целью предотвращения спонтанного выкидыша. На самом деле, препарат не предотвращал выкидыши, а агрессивная реклама гормона привела к его широкому использованию во всем мире. Наконец, было убедительно показано, что у дочерей женщин, принимавших диэтилстильбэстрол, развиваются редкие формы вагинального рака, например, светлоклеточная аденокарцинома, у них чаще наблюдается рак шейки матки, рак молочной железы и другие опухолевые разрастания, прежде всего, в области репродуктивной системы. Сыновья и внуки женщин, принимавших диэтилстильбэстрол во время беременности, также имеют заболевания, связанные с приемом препарата. (В Советском Союзе диэтилстильбэстрол не использовался во время беременности с целью профилактики выкидышей. В русских фармакологических справочниках 70-х годов он находится в списке препаратов, противопоказанных при беременности. – Прим. переводчика).
Эндометриоз
Эндометриоз – загадочное заболевание гормональной и иммунной систем, проявляющееся в доброкачественных разрастаниях ткани, подобной слизистой оболочке матки, в необычных местах вне полости самой матки. Эти разрастания иногда называют узлами, опухолями, имплантатами или патологическими образованиями. Эндометриоз встречается у женщин с 8-летнего возраста до периода поздней менопаузы и вызывает боли, бесплодие и другие симптомы.
Наиболее частой локализацией разрастаний эндометриоза является полость малого таза – яичники, маточные трубы, связки, поддерживающие матку, пространство между маткой и прямой кишкой, поверхностные отделы тела матки и выстилка полости малого таза. Иногда узлы эндометриоза вырастают внутри толстой или прямой кишки, в области влагалища, вульвы, мочевого пузыря, шейки матки. Очень редко узлы появляются в легких, на руках, бедрах и в любых других местах тела. Эндометриальная ткань этих узлов реагирует на гормональные колебания менструального цикла женщины, но, как правило, у нее нет пути наружу, подобно эндометрию матки во время месячных, поэтому происходят внутренние кровотечения. Они приводят к скоплению крови, воспалительным процессам и последующим спайкам в брюшной полости. Другие осложнения включают внутрикишечные кровотечения, если узлы в стенке кишки, с формированием рубцов и кишечной непроходимости. Такие же процессы происходят в мочевом пузыре и в любых других местах, где находится эндометриозный узел. Симптомы со временем ухудшаются, хотя наблюдаются иногда и случаи спонтанного улучшения и излечения.
Женщины с эндометриозом относятся к группе повышенного риска развития рака, особенно меланомы (злокачественная опухоль кожи), рака яичников и молочной железы, а также аутоиммунных заболеваний типа гипотиреоидита, ревматоидного артрита и волчанки. Однако сами эндометриозные узлы редко озлокачествляются. Принимая во внимание все опасности, связанные с наличием эндометриоза, к нему надо относится весьма серьезно.
«Не преувеличивай, малышка, у всех девочек появляются боли внизу живота. Прими пару таблеток аспирина и иди в класс», – так говорила мне школьная медицинская сестра, когда я корчилась от болей. Я не малышка, я не истеричка. Ппотребовалось 6 лет, чтобы мне поставили диагноз. Оглядываясь назад, я хотела бы быть более агрессивной и настойчивой пациенткой. Не следуйте советам врачей, когда они говорят, что у вас все в порядке, прислушивайтесь к своему телу.
Наиболее обычные симптомы эндометриоза – боли перед и во время месячных и во время сексуальных контактов, бесплодие (у 30-40% женщин) и тяжелые кровотечения. Кроме того, могут наблюдаться слабость, боли в кишечнике, в пояснице, поносы или запоры, расстройства кишечника. У многих женщин с эндометриозом имеются также астма, экзема или различные аллергии. Степень болей не обязательно соответствует размерам эндометриозных узлов. Даже маленькие узлы могут продуцировать простагландины, которые вызывают схваткообразные боли.
Серьезность этого хронического заболевания часто недооценивается. Так, в клиническом исследовании на 4 000 женщин с эндометриозом, 79% из них сказали, что они не могли регулярно выполнять свою работу и заниматься другой деятельностью, в то время как 69% пациенток были заверены гинекологом, что ничего особенного у них нет.
Мне слишком поздно поставили диагноз, хотя я настойчиво жаловалась на очень сильные боли во время месячных еще с подросткового возраста. Я думаю, совершенно недопустимо, что врачи не придают значения этому заболеванию, пока не наступают тяжелые осложнения и уже ничего нельзя сделать. Мне 36 лет, я совершенно разбита физически и эмоционально и уже просто не могу бороться за рождение ребенка.
Между тем, медицинская и популярная литература часто обвиняет самих женщин, что они не обращаются к врачу вовремя, и называют эндометриоз «болезнью белых карьерных женщин». Но эндометриозом болеют и цветные, и бедные женщины, и большинство испытывает симптомы еще в подростковом возрасте.
Диагноз ставится на основании лапароскопии, хотя иногда достаточно физикального обследования. Необходимо дифференцировать это заболевание с внематочной беременностью, воспалительным процессом в малом тазу, аппендицитом, дивертикулитом и даже раком.
Выбор лечения – нелегкая задача, многое зависит от вашего возраста, расположения узлов, тяжести симптомов, желания забеременеть, а также использования гормональных препаратов в прошлом.
Гормональное лечение направлено на снижение продукции эстрогенов яичниками и прекращение менструаций. Используются аналоги гонадотропинов, даназол, депо-провера, оральные контрацептивы. Многие из них стоят дорого и имеют побочные осложнения. Кроме того, действие их прекращается сразу же, как только прекращается прием препарата.
Хирургическое лечение применяется, начиная с консервативного (вырезание, каутеризация, уничтожение узлов с помощью лазера), заканчивая радикальным (экстирпация матки с придатками). Однако и это радикальное лечение с удалением яичников не всегда исключает продолжение болезни. Менее инвазивные хирургические методики путем лапароскопии все больше приходят на смену большой хирургии при эндометриозе.
Дополнительная терапия, особенно, правильное питание, китайская медицина и травы, дает иногда определенный успех.
Беременность не излечивает эндометриоз, хотя в этот период наступает облегчение. Если вы хотите ребенка, то промедление с зачатием может затруднить наступление беременности в связи с ростом эндометриозных узлов.
Окружающая среда и эндометриоз
Новые теории относительно причин возникновения эндометриоза выдвигают версию о роли диоксина, как считают, наиболее токсического химического вещества, когда-либо созданного человеком. Диоксин и подобные ему вещества разрушают гормоны и стимулируют реакции иммунной системы. Диоксин поступает в организм человека из пищи с пестицидами и гербицидами, индустриальными отходами и продуктами сжигания. Предполагается, что эндометриоз вызывается или усиливается под влиянием вредных воздействий окружающей нас среды. Не исключено, что эндометриоз – лишь одно из группы заболеваний, возникающих в результате этих воздействий. Если это так, то, возможно, мы в состоянии предотвратить развитие эндометриоза и других болезней у наших детей.
Ассоциация профилактики и лечения эндометриоза – международная общественная организация, основанная в 1980 году, она создала всемирный регистр этого заболевания, используя данные о здоровье тысяч женщин. Ассоциация организовала коллаборативные научные исследования с Национальным институтом здоровья и Университетской школой медицины Вандербилта, а ее Открытый исследовательский фонд поддерживает 20 научных проектов в 7 странах мира.
Фибромиомы (миомы, лейомиомы)
Фибромиомы – доброкачественные солидные опухоли, которые могут развиваться иногда группами снаружи, внутри или в самой стенке матки, нередко изменяя ее размер и конфигурацию. Около 30% женщин к 35 годам имеют фибромиомы. У черных женщин это происходит чаще и в более раннем возрасте. Причины возникновения опухоли не известны, но их связывают с уровнем эстрогенов. Опухоль может расти быстрее во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов и приема эстрогенов с целью лечения приливов в менопаузе (все это повышает уровень эстрогенов в организме).
Фибромиомы могут быть выявлены во время обследования малого таза, и поскольку они имеют тенденцию к росту, за ними необходимо наблюдать. Ультразвуковое исследование может дать более точные сведения относительно размеров и количества фибромиом, но это требуется далеко не всегда.
Часто фибромиомы протекают бессимптомно, но иногда вызывают боли, кровотечения между месячными и сильные месячные. Все-таки, если у вас фибромиома и патологические кровотечения, досконально выясните, что на самом деле является их причиной. В зависимости от размеров и локализации фибромиомы у вас могут наблюдаться боли внизу живота, в пояснице, запоры, затруднение мочеиспускания, живот может выглядеть увеличенным. Очень большие фибромиомы могут вызывать трудности зачатия и вынашивания беременности.
Самолечение
Если вы любым способом подавляете эстрогены, это может уменьшить большие фибромиомы без каких-либо дополнительных вмешательств. Некоторые женщины пытаются даже уменьшить опухоль путем исключения из пищи всех полуфабрикатов и продуктов, содержащих гормоны, например, мяса, яиц и молочных продуктов. При тяжелых кровотечениях используйте советы из раздела «Патологические маточные кровотечения». Йога и психотерапия могут улучшить самочувствие.
Лечение
Во многих случаях фибромиомы не требуют специального лечения, рекомендуется лишь наблюдение.
Между тем, если вас беспокоят сильные кровотечения, боли, затруднение мочеиспускания или проблемы с беременностью, тогда может быть предпринята операция по удалению фибромиомы (миомэктомия). Она может быть сделана путем хирургического вскрытия брюшной полости или путем лапароскопии или гистероскопии. Даже большие и множественные фибромиомы можно удалить, сохраняя матку. По крайней мере, в 10-25% случаев вырастают новые опухоли по прошествии достаточного времени и на фоне стимуляции гормонами.
Новым методом лечения фибромиом является эмболизация маточных артерий, питающих опухоль. При этом под контролем рентгеновского экрана в артерии вводится вещество, блокирующее сосуды, кровоснабжение фибромиомы прекращается, она сморщивается и рубцуется. Симптомы исчезают. Эта техника используется в настоящее время для женщин в предменопаузальном периоде, потому что влияние операции на беременность еще не изучено. Не понятно, как поведет себя матка с дефектом после эмболизации большого участка в период вынашивания и родов.
Многие врачи рекомендуют удаление всей матки – гистероэктомию – при фибромиомах женщинам, которые находятся в возрасте после деторождения или не собираются рожать. Эта операция, возможно, не нужна, если вы находитесь в предменопаузальном периоде, и через некоторое время наступит естественное падение уровня эстрогенов, что обычно приводит к уменьшению фибромиом. Кроме того, большая хирургия всегда сопряжена с определенным риском.
Новейшие методы – с введением в матку спирали с лекарствами длительного действия – позволяют прекратить кровотечения и, возможно, вызвать склерозирование фибромиомы. При этом можно обойтись без операции.
Кисты яичников
Кисты яичников встречаются очень часто, и обычно они являются следствием начавшегося процесса нормальной овуляции, который, однако, не заканчивается выходом фолликула из яичника, разрывом стенки последнего и освобождением яйцеклетки. Таким образом, фолликул остается в яичнике и образует полость, внутри которой скапливается жидкость. Часто эти маленькие кисты не вызывают никаких симптомов, но все-таки могут наблюдаться необычные боли в период месячных, во время полового акта и в середине цикла. Кисты обнаруживаются при обследовании малого таза, затем подтверждаются при ультразвуковом исследовании яичников. Они обычно исчезают сами по себе, но некоторые кисты требуют лечения.
Для того чтобы решить, насколько необходимо лечение, надо подождать один или два цикла и посмотреть динамику кисты. Если киста не исчезает, нужно принять решение о лечении с учетом характера кисты. Мнения врачей о необходимости удаления доброкачественных кист расходятся. Большие кисты опасны тем, что они могут разорваться, вызывая боли в брюшной полости и иногда внутренние кровотечения. Большая киста может также перекрутиться и перекрыть кровоснабжение яичника. Оба эти состояния требуют неотложного хирургического вмешательства. Патологические кисты, такие, как дермоидная киста, эндометриозная или рак, должны быть удалены.
Удаление яичника при наличии доброкачественной кисты без особых показаний едва ли можно признать оправданным, ведь яичник выполняет определенные важные функции даже после менопаузы.
Повторное образование кист в яичнике свидетельствует о нарушениях гормонального баланса или о том, что вы находитесь в состоянии стресса. Измените диету, научитесь справляться со стрессом, не теряйте слишком много массы тела, организуйте свою жизнь, и все вернется в норму, ваши яичники начнут нормально овулировать.
Поликистозный яичниковый синдром
Наследственное поликистозное изменение яичников – синдром Штейна-Левенталя – представляет собой комплекс симптомов в связи с гормональным дисбалансом. Отмечаются различные симптомы, проявляющиеся в неодинаковой степени. К ним относятся первичная или вторичная аменорея или олигоменорея, бесплодие, гипоплазия матки и наружных половых органов, атрофия эндометрия, умеренная маскулинизация (однако молочные железы развиты нормально), акне, гирсутизм, снижение либидо, депрессия, чувство неполноценности. Заболевание проявляется в период полового созревания, иногда становится более заметным во второе или третье десятилетие жизни. В разной степени синдром наблюдается у 4-6% женщин.
Истинные причины развития синдрома остаются неясными, и проявляется он в разных формах. Считается, что происходит дисбаланс в уровнях двух гормонов, которые управляют овуляцией – фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона. Повышается уровень в крови андрогенов, мужских гормонов типа тестостерона, которые обычно продуцируются в женском организме в малых количествах. Все это приводит к задержке созревания яйцеклетки и прекращению овуляции, вызывает необычный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм) и другие признаки маскулинизации.
Поликистозные изменения в яичниках дали название синдрому Штейна-Левенталя, хотя в настоящее время продолжаются научные дискуссии относительно того, являются ли эти кисты действительно остатками недозревших яйцеклеток или имеют другую природу, а также и относительно того, всегда ли кистозные изменения яичников сопровождают клинические проявления синдрома.
Заболевания, связанные с синдромом Штейна-Левенталя
К сожалению, поликистозные изменения в яичниках и гормональный дисбаланс сопровождаются не только нарушениями в репродуктивной системе, но также высоким риском диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия (тела матки).
Риск диабета
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом чаще развивается диабет 2-го типа.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом повышается в крови уровень триглицеридов и, возможно, общий уровень холестерина. При этом уровень «хорошего» холестерина может быть понижен что вызывает опасность развития инфарктов миокарда и инсультов в связи с усиленным отложением холестериновых бляшек в сосудах.
Риск рака
У женщин с поликистозным яичниковым синдромом при нерегулярных месячных или их отсутствии возникает опасность развития рака эндометрия. Это связывают с тем, что возникающие время от времени атипичные клетки в слизистой оболочке полости матки не удаляются регулярно при менструальных маточных кровотечениях и могут быть источником роста раковой опухоли.
Лечение синдрома поликистозного изменения яичников
Лечение зависит от наличия симптоматики заболевания. Сбалансированное питание и физические упражнения снизят риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При избыточной массе тела в молодом возрасте снижение веса поможет восстановить овуляцию и месячные. Лекарственное лечение для восстановления овуляции тоже может быть полезным, однако, насколько оно эффективно в течение длительных сроков наблюдения, пока неясно.
Противозачаточные пилюли могут сделать месячные более регулярными и предупредить развитие рака эндометрия. Снижая уровень андрогенов в крови, они уменьшат акне, рост волос на лице. Блокаторы андрогенов типа спиронолактона (альдактон) могут быть также использованы при синдроме Штейна-Левенталя.
Диабетические средства, снижающие резистентность инсулина, тоже применяются при этом заболевании и способствуют восстановлению баланса половых гормонов и устранению симптомов.
Препараты, применяемые при ановуляторном бесплодии, типа кломифена цитрата (кломид), если женщина хочет забеременеть, могут способствовать созреванию яйцеклетки. Применяются при бесплодии и более сильнодействующие препараты – фоллитропин, гонал-Ф. Можно использовать и экстракорпоральное оплодотворение.
Хирургическое лечение заключается в том, что на яичниках делаются очень маленькие надрезы, которые способствуют овуляции, хотя успех достигается не всегда. В результате таких вмешательств могут возникать спайки, приводящие к перекручиванию яичников и нарушению состояния тазовых органов.
Рак шейки матки
Ежегодно в Америке приблизительно у 17 500 женщин ставится диагноз рака шейки матки. Среди 5000 женщин, ежегодно умирающих от рака шейки матки, 50% никогда не делали мазок по методу Папаниколау. В некоторых исследованиях показано, что рак шейки матки чаще возникает у курящих женщин, поваров, женщин, работающих в сельском хозяйстве, уборщиц, горничных и у жен шахтеров.
Если атипичные клетки эпителия шейки матки прорастают в подлежащие слои, то развивается инвазивный рак, диагноз которого ставится на основании биопсии после мазка из шейки. На первых этапах развития лимфатические и кровеносные сосуды могут быть не вовлечены, на этих стадиях рак шейки матки почти всегда полностью поддается лечению.
Лечение
Большинство врачей рекомендуют хирургическое удаление матки с последующим наблюдением. Если имеется поражение кровеносной или лимфатической системы, производится удаление матки с придатками и/или лучевая терапия. Химиотерапия не так эффективна при раке шейки матки, как локальное облучение.
Лучевая терапия при раке шейки матки проводится в двух вариантах (часто используются оба). Наружное облучение назначается при больших опухолях. Оно проводится ежедневно в течение нескольких недель, женщина может приезжать на облучение в больницу 5 раз в неделю. Само облучение – безболезненная процедуры, занимающая в общей сложности несколько минут, но могут быть побочные осложнения в виде поносов, раздражения прямой кишки, кожи, общей слабости.
После того, как опухоль уменьшится в размерах, проводится облучение радионуклидами, вводимыми непосредственно в шейку, верхнюю часть влагалища или полость матки. Процедура производится в стационаре с обезболиванием. В зависимости от аппаратуры, имеющейся в радиологическом отделении, радионуклиды могут оставаться в области опухоли в течение нескольких часов или 2-3-х дней. Затем они извлекаются, и повторная процедура производится обычно через неделю – и так 4-6 раз. В зависимости от распространенности опухоли 60-90% женщин после лучевой терапии рака шейки матки живут более 5 лет.
Перед началом лечения вы должны тщательно обсудить с врачом все возможные варианты с учетом вашего возраста, общего состояния здоровья, размеров и распространенности опухоли, наличия условий лечения в регионе вашего проживания.
Рак шейки матки и папилломавирус человека
В настоящее время считается, что определенные типы папилломавируса человека вызывают дисплазию клеток слизистой оболочки шейки матки и затем рак. Какой-то вид папилломавируса человека встречается очень часто и у мужчин, и у женщин, однако более чем из ста его разновидностей только около 30 вызывают инфекционное поражение генитальной сферы. Ученые полагают, что папилломавирус человека-16 вызывает половину всех случаев рака шейки матки, а папилломавирус человека-18 ответственен еще за 20%. Другой тип этого вируса вызывает генитальные кондиломы и у мужчин, и у женщин.
В большинстве случаев иммунная система человека подавляет вирус или вообще элиминирует его из организма. Однако и в подавленном состоянии он может оставаться в теле человека много недель, месяцев и лет после заражения. Ученые пока не знают, почему одни женщины справляются с вирусом, а другие нет. Но предполагается, что существуют дополнительные факторы риска. Сексуальное поведение рассматривается сейчас как более существенный фактор риска, чем, например, возраст женщины.
Рак яичника
Рак яичника является причиной смерти 14000 женщин в Америке ежегодно, и это больше, чем от любого другого вида рака репродуктивной системы женщин, хотя риск возникновения рака яичника на протяжении жизни составляет только 1,7%. Рак яичников встречается чаще у женщин после менопаузы, но он может наблюдаться в любом возрасте. Более 26700 новых случаев диагностируется ежегодно только в США. Одна из причин высокой смертности при этом раке связана с поздним выявлением опухоли, когда эффективное лечение затруднено. Если лечение начинается на начальных стадиях, выживаемость достигает 90% в течение 5 лет наблюдения.
Точная причина возникновения рака яичников до сих пор не известна. Возможные факторы риска состоят в наличии рака яичников у ближайших родственников, отсутствие беременностей, использование лекарств, стимулирующих деторождение, рака молочной железы, матки или толстой кишки в анамнезе. Отрицательное влияние могут иметь вредные химические вещества и вредные условия, например, асбест, облучение, диета, богатая жирами, использование эстрогенов, за исключением противозачаточных пилюль. Долго под подозрением находился тальк, применяемый в генитальной области для припудривания, сейчас этот фактор риска почти полностью исключен. Противозачаточные пилюли и многократные беременности снижают риск развития рака яичников.
Диагноз
Рак яичника не имеет характерных симптомов, можн